梅彦宏

宫颈机能不全是由于宫颈先天性或获得性功能或解剖上的缺陷,导致妊娠后至足月妊娠前宫颈管缩短、变宽,不伴腹痛时发生的宫口进行性扩张,羊膜囊脱出于宫颈管或阴道内的一种临床状态,最终导致流产或早产,是妊娠中晚期习惯性流产及早产的常见原因［1］。目前,宫颈机能不全与患者此前接受宫颈手术(宫颈冷刀锥切术、Leep 术等)、人工流产、钳刮术、既往分娩时产钳助产术造成宫颈受到损伤相关,除此之外,感染、血栓、年龄等也可能是引起宫颈机能不全的相关因素。在多方面因素的影响下,这类患者的数量也有所增多［2,3］。经阴道紧急宫颈环扎术为宫颈机能不全患者孕中期宫颈口进行性开大,羊膜囊嵌入宫颈管或羊膜囊已脱出宫颈达阴道内时,为阻断产程的继续进展、延长妊娠时间至胎儿可存活而实施的一种宫颈环扎术。有研究显示［4-6］,对于孕中期发现宫颈机能不全所致羊膜囊外凸患者实施经阴道紧急宫颈环扎术的成功率可达72.72%,能够有效的延长妊娠时间,围生儿预后情况理想,是一种有效的难免流产补救措施。但由于目前对于经阴道紧急宫颈环扎术的手术指征、手术时机仍无统一标准,导致其实际有效性也受到质疑。本文意在通过研究本院行经阴道紧急宫颈环扎术的疗效,结合国内外相关文献资料,探讨经阴道紧急宫颈环扎术的效果,为今后经阴道紧急宫颈环扎术的开展提供依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2016 年1 月～2020 年12 月于本院住院的96 例妊娠中期宫颈机能不全患者,根据治疗方法不同分为手术组(51 例)与保守组(45 例)。患者均为宫颈机能不全,宫颈口扩张、羊膜囊外凸至宫颈口或阴道内且要求保胎。所有患者入院后交代手术和保守治疗利弊,根据个人意愿选择治疗方法。纳入标准：①单胎妊娠；②妊娠>14 周；③超声提示宫颈管全程扩张羊膜囊嵌入达宫颈外口,或阴道窥器见宫颈外口开大,羊膜囊突出位于颈管或阴道内。排除标准：①胎儿畸形；②胎膜早破；③明显的临床宫内感染征象(体温>38℃,子宫体部压痛、阴道分泌物增多且有异味等)；④阴道流血、宫缩抑制剂不可抑制的宫缩；⑤严重的内外科合并症。

1.2方法

1.2.1保守组 保守组采用常规保守治疗。根据患者子宫敏感度及宫缩情况予硫酸镁治疗,首次均以0.9%氯化钠250 ml+25%硫酸镁20 ml 稀释后,30 min 内静脉滴注,同日以0.9%氯化钠500 ml+25%硫酸镁40 ml维持静脉滴注(速度约1～2 g/h),第2 天开始以0.9%氯化钠500 ml+25%硫酸镁30 ml 维持静脉滴注(速度约1～2 g/h),2 次/次,两次静脉滴注时间间隔>3 h。24 h最大剂量≤30 g。如长期应用硫酸镁者用药前及用药期间均注意检查患者膝反射等一般情况,避免镁离子中毒,如硫酸镁效果不佳,可改为盐酸利托君加入0.9%氯化钠500 ml 中静脉滴注,8 滴/min,注意患者心率。

1.2.2手术组 手术组采用经阴道紧急宫颈环扎术治疗。根据患者意愿、医生经验、术前情况选择合适手术时机。所有患者术前根据化验及检查选择是否予抗生素预防感染,但手术当日均在术前30 min 或手术过程中予以静脉滴注抗生素,根据患者情况选用硫酸镁或盐酸利托君(用法同保守组)抑制宫缩,降低子宫敏感度,无宫缩时方可手术。手术操作：患者硬膜外麻醉起效后,使其保持头低臀高的膀胱截石位进行消毒,采用阴道拉钩或窥阴器将宫颈充分暴露,用卵圆钳轻轻地向下牵引宫颈,用5 号不可吸收缝合线在靠近阴道穹窿部位宫颈内口的水平处,11 点方向进针,9 点方向出针,在宫颈相同水平位置的8 点方向进针,从6 点方向出针,从宫颈的5 点方向进针,从3 点半方向出针。最后在宫颈的3 点方向进针,从1 点方向出针。如缝线抗张力性好、质地柔软且自带的缝针细小可无需橡皮管。缓慢收紧缝线,于阴道前穹窿处打结,松紧度为1 个成年人的小指尖,缝线尾端打结并留2.0 cm 尾线。

1.3观察指标 比较两组分娩孕周、延长孕期、新生儿存活情况。存活情况包括存活、死亡、体重、Apgar评分。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组分娩孕周及延长孕期比较 手术组分娩孕周(33.42±3.14)周、延长孕期(93.25±27.01)d 均长于保守组的(26.43±2.16)周、(5.11±4.37)d,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组分娩孕周及延长孕期比较()

表1 两组分娩孕周及延长孕期比较()

注：与保守组比较,aP<0.05

2.2两组新生儿存活情况比较 手术组新生儿存活率60.78%高于保守组的6.67%,体重(2320.4±300.15)g重于保守组的(680.55±190.77)g,Apgar 评分(8.76±0.22)分高于保守组的(0.75±1.15)分,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组新生儿存活情况比较［n(%),］

表2 两组新生儿存活情况比较［n(%),］

注：与保守组比较,aP<0.05

3 讨论

近年来,对宫口扩张、羊膜囊脱出的患者行经阴道紧急宫颈环扎术作为补救措施效果显著,已受到了越来越多的关注。早在1999 年,就有学者对此进行了研究,结果表明经阴道紧急宫颈环扎术在治疗孕中期发现的紧急宫颈机能不全是有显著意义的［7］。相关研究［8,9］发现,对于宫口已开、胎囊膨出于颈管或阴道的患者,经阴道紧急宫颈环扎术是安全有效的,其可以显著减少妊娠32 周之前的早产率,改善胎儿预后。

本次研究提示,对于宫颈口扩张且羊膜囊外凸的患者,积极行宫颈环扎术治疗效果要明显优于保守治疗者,其可以有效的延长妊娠时间,为进一步促进胎肺成熟治疗获得宝贵的时间。虽然经阴道紧急宫颈环扎术主要针对宫颈口已开的患者,但宫颈口开大的程度显然要影响着妊娠的结局,对于宫口已开的患者,其羊膜囊突出于颈管或阴道内,大大增加了阴道内细菌上行性感染的机会,从而导致手术失败、胎儿丢失,宫口开的程度越大,则羊膜囊突出的范围越大,表面张力越大,给术中还纳囊造成困难,使得术中胎膜破裂风险升高。除此之外,突出的羊膜囊压迫宫颈前后唇使其变薄、变短、位置靠后,手术过程中可牵拉的宫颈组织减少甚至不可见宫颈外口边缘,加大了手术难度。有研究［10］结果显示,当排除了感染、宫缩、阴道流血等因素后,对于宫口开>5 cm 的患者实施经阴道紧急宫颈环扎术,其预后明显改善,同时也指出了在妊娠14～24 周行经阴道紧急宫颈环扎术比较容易获得良好妊娠结局。对于宫口扩张较大、张力强的情况下,应充分向患者及家属交代术中胎膜破裂手术失败的风险,获得知情同意后再行手术。手术过程中应注意动作轻柔,小心操作,减少对羊膜囊不必要的接触,尽量减少因术中胎膜破裂而导致手术失败的发生［11,12］。

宫颈机能不全是妊娠中晚期无明显诱因发生流产或早产的原因之一。目前其诊断主要依据典型的临床病史及超声监测宫颈变化。对于需要手术的患者,可根据其情况选择择期、应激或紧急环扎。当宫口开大考虑难免流产时,相比于之前的保守治疗,经阴道紧急宫颈环扎术在延长孕周、降低胎儿死亡率等方面均有着明确的治疗效果。经阴道紧急宫颈环扎术因其对术者要求较高,手术难度较大,成功率较低,因此在施术之前需对患者的病情进行评估,选择合适时机进行手术,手术过程中注意动作轻柔,减少对宫颈及突出羊膜囊不必要的刺激,缩短手术时间,围手术期应用抗宫缩药物及消炎药,从而减少可能发生感染的几率,以此提高经阴道紧急宫颈环扎术的手术成功率。

综上所述,相对于保守治疗,对妊娠中期宫颈机能不全患者行经阴道紧急宫颈环扎术可明显延长妊娠时间,为促胎成熟治疗获得宝贵时间,提高新生儿体重值及Apgar 评分,降低胎儿死亡率,改善母婴结局。