王辉辉 廖生根 李坤 邓宇婧

腹部正中切口手术后疼痛剧烈,因此,减少患者术后疼痛,改善患者的就医体验,实现舒适化医疗,是麻醉科的五大愿景之一。传统的急诊开腹探查手术都是在单纯全麻下完成,患者术中应激反应较难管理,苏醒期躁动发生率高,术后疼痛明显,随着加速康复外科理念的普及,更加倡导联合麻醉,其中以全麻联合区域神经阻滞为主的联合麻醉在腹部手术中备受青睐［1,2］。目前研究发现,超声引导下腹横肌平面阻滞单点注射镇痛覆盖范围有限［3］,超声引导下多点(多个部位)腹横肌平面阻滞在国内研究甚少,而本次研究旨在探讨全麻联合超声引导下“四点法”(4 个部位)腹横肌平面阻滞是否可以对急诊腹部正中切口手术患者起到腹壁镇痛作用,减少术中阿片类药物的使用,降低患者苏醒期躁动发生率,改善患者术后当晚的睡眠质量,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 经过新余市人民医院伦理委员会批准后,回顾性选择医院2020 年5 月～2021 年12 月住院期间行急诊腹部正中切口手术患者50 例,剔除2 例因出血量太多、手术时间长、术后带气管导管转入急诊重症监护室、家属放弃治疗的患者,最终纳入48 例患者作为研究对象。排除标准：术前意识不清,休克患者；非腹部正中切口手术患者；术前麻醉美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅳ～Ⅴ级患者。根据麻醉方式不同将患者分为GA+TAPB 组和GA 组,每组24 例。两组患者年龄、性别、体重、ASA 分级等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(,n)

表1 两组患者一般资料比较(,n)

注：两组比较,P>0.05

1.2方法 两组患者入手术室后开放外周静脉,采用生命体征监护仪(科曼)监测无创血压、HR、呼吸、血氧饱和度(SpO2)。GA 组采用单纯全麻,静脉注射咪唑安定(0.1 mg/kg)、异丙酚(1.5 mg/kg)、舒芬太尼(0.6 μg/kg)、顺式阿曲库铵(0.15 mg/kg)行麻醉诱导,3 min 后气管插管并行机械控制性通气,维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2) 在30～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。GA+TAPB 组采用全麻联合“四点法”腹横肌平面阻滞,全麻诱导完成进行腹壁消毒后,在B 超(GE)引导下在双侧肋缘下(腹直肌与腹横肌之间注入局麻药)和双侧腹外侧面(腹内斜肌与腹横肌之间注入局麻药)共4 个部位进针行平面阻滞,每个部位注射0.25%罗哌卡因15 ml。四个部位的腹横肌平面阻滞完成后约20 min(期间完成右颈内静脉穿刺)后开始切皮。术中持续吸入七氟烷(1.5%～2.0%)、间断静脉推注顺式阿曲库铵维持麻醉。根据术中血压、HR 波动情况追加舒芬太尼或泵入瑞芬太尼。血压偏低时泵注适量的血管活性药。手术结束前30 min 追加帕瑞昔布钠40 mg。术后呼唤患者能睁眼则可拔除气管导管,观察30 min 左右,安返病房。

1.3观察指标及判定标准 ①比较两组患者术中不同时间(T1、T2、T3、T4、T5)的MAP 和HR。②比较两组患者手术时间及术中阿片类药物(舒芬太尼、瑞芬太尼)用量。③比较两组患者苏醒期躁动发生情况。采用躁动评分量表(restlessness score,RS)进行评定：0 分：基本无躁动；1 分：轻度躁动,但能够听从医护人员；2 分：中度躁动,不听从医护指令,需要医护人员来控制；3 分：重度躁动,极其不合作,有危险动作,需多名医护人员控制。RS 评分≥2 分视为躁动发生［4］。④比较两组患者术后(术后0.5、2、6、12 h)Prince-Henry 评分。采用Prince-Henry 评分评价患者术后疼痛情况,评分标准：0 分：咳嗽时无痛；1 分：咳嗽时疼痛；2 分：安静时无痛,深呼吸时痛；3 分:安静时痛,可忍受；4 分：静息时有剧痛,难忍受［5］。⑤比较两组患者手术当晚睡眠质量评分。睡眠质量评分标准：0 分：良好；1 分：一般；2 分：较差；3 分：无眠［5］。

1.4统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组术中不同时间MAP、HR 比较 GA+TAPB组T2、T3、T4、T5 时的MAP 水平均高于T1 时,T3、T4、T5 时的MAP 水平均高于T2 时,T4 时的MAP 水平高于T3 时,T3 时的HR 水平高于T2 时,差异具有统计学意义(P<0.05)；GA 组T2、T3、T4、T5 时 的MAP 水平均高于T1 时,T3、T4、T5 时的MAP 水平均高于T2 时,T5 时的MAP 水平高于T3、T4 时,T2、T3、T5 时的HR 水平高于T1 时,差异具有统计学意义(P<0.05)；GA+TAPB 组T2、T3、T5 时的MAP 水平均低于GA 组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术中不同时间MAP、HR 比较()

表2 两组术中不同时间MAP、HR 比较()

注：与T1 比较,aP<0.05；与T2 比较,bP<0.05；与T3 比较,cP<0.05；与T4 比较,dP<0.05；与GA 组比较,eP<0.05

2.2两组手术时间及术中阿片类药物用量比较 两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；GA+TAPB组术中舒芬太尼、瑞芬太尼用量均少于GA 组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术时间及术中阿片类药物用量比较()

表3 两组手术时间及术中阿片类药物用量比较()

注：与GA 组比较,aP<0.05

2.3两组苏醒期躁动发生情况比较 GA+TAPB 组苏醒期躁动发生率明显低于GA 组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组苏醒期躁动发生情况比较［n(%)］

2.4两组术后Prince-Henry 评分以及手术当晚睡眠质量评分比较 GA+TAPB 组患者术后0.5、2、6、12 h 的Prince-Henry 评分均明显低于GA 组,差异具有统计学意义(P<0.05)；GA+TAPB 组患者手术当晚睡眠质量评分明显低于GA 组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组术后Prince-Henry 评分以及手术当晚睡眠质量评分比较(,分)

表5 两组术后Prince-Henry 评分以及手术当晚睡眠质量评分比较(,分)

注：与GA 组比较,aP<0.05

3 讨论

开腹正中切口手术患者切口较大,患者术后疼痛剧烈,如何缓解开腹手术患者术后疼痛一直是麻醉医师的职责与挑战,尤其是急诊经正中切口开腹手术患者,由于患者腹部疼痛不适,难以变动体位,无法配合麻醉医师完成硬膜外腔穿刺,因此解决急诊腹部正中切口手术患者术后疼痛非常关键。

超声引导肋缘下腹横肌平面阻滞作为一种上腹部区域神经阻滞技术［6］,尤其是针对急诊开腹手术患者,不仅可以解决术前患者无法配合完成硬膜外麻醉的问题,而且避免了因连续硬膜外麻醉带来的低血压风险而增加术中管理难度。另外,急诊患者各项凝血功能、血小板计数等各项生化检查不能及时出结果,相比硬膜外麻醉,肋缘下腹横肌平面阻滞更是提高了其安全性。由于其在操作过程中无需变换患者体位,通过超声定位肋缘下腹直肌与腹横肌之间注入局麻药,其镇痛效果确切,在上腹部手术中得到了广泛的应用［7］。超声引导下腹外侧面腋中线处腹横肌平面阻滞,则对脐部以下切口疼痛阻滞更完善［8］。而本次研究中超声引导下双侧肋缘下腹横肌平面阻滞(腹直肌与腹横肌之间注入局麻药)联合双侧腹外侧面的腹横肌平面阻滞(腹内斜肌与腹横肌之间注入局麻药),即4 个部位处的腹横肌平面神经均阻滞,来达到全腹壁疼痛的阻滞,减轻开腹正中切口手术患者术后腹壁疼痛感。本研究采用Prince-Henry 评分来评价患者术后腹壁镇痛效果。Prince-Henry 评分法主要适用于胸腹部大手术后。本研究根据Børglum 等［9］在2011 年提出的“四点法”注射法,通过在急诊开腹手术患者全麻诱导完成后,再行超声引导下“四点法”腹横肌平面阻滞,结果发现术中各个观察点的MAP、HR 波动更小,更能优化术中管理；术后各时间点的Prince-Henry 评分均较小,且其术后有效镇痛时间可维持达12 h 左右,明显减轻患者术后早期的切口疼痛,与Peltrini 等［10］研究结果相似。术中阿片类类药物使用也减少,分析其原因,应是4 个部位的腹横肌平面阻滞了前腹部神经而导致术中伤害性刺激减少,术中应激反应减少,血流动力学则波动较小,相应的阿片类药物使用也减少,术后疼痛感也减轻。

术后疼痛是全麻后苏醒期患者躁动的主要原因之一［11-14］。超声引导下“四点法”腹横肌平面阻滞由于达到全腹壁的疼痛阻滞,苏醒期腹壁正中切口镇痛完善,患者苏醒期的躁动发生率明显降低［15-18］。同时术后疼痛也是患者手术当晚睡眠质量差主要原因,同样全方位的腹壁镇痛让患者的术后疼痛感明显减轻,患者的睡眠质量明显好转,改善了患者就医体验,对患者术后康复产生积极的作用。

综上所述,超声引导下“四点法”腹横肌平面阻滞用于急诊腹部正中切口手术患者,能够使术中血流动力学更加平稳,减少阿片类药物的使用,降低患者苏醒期躁动发生率,减少患者术后疼痛感,改善患者睡眠质量,为临床上此类患者良好的腹壁镇痛提供一种可选择的方案。