徐记忠，王飞云，朱杰

手指末节断指属临床常见病症，发病率高达20%，工业生产中机械事故是造成手指末节离断的主要因素之一，如机械切割、重力挤压等，断指后，常伴血管、皮肤、甲床等多组织损伤，若未获得及时治疗，可造成手功能障碍[1-3]。断指再植手术是临床针对手指末节断指患者常用治疗术式，可有效修复断指，但损伤大，手术成功率低[4]。研究[5-6]指出，显微再植术治疗断指患者，可有效提升手术效果。有研究[7]显示，外科手术可造成机体二次创伤，引发机体应激反应，并影响机体血运。关于显微镜下末节断指再植手术治疗手指末节断指患者对机体应激及凝血功能的影响，临床鲜有报道，基于此，本研究选取我院76例手指末节断指患者，研究显微镜下末节断指再植手术的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院手指末节断指患者76例(2020年2月—2022年2月)，按手术方案不同分组，接受常规断指再植手术治疗的38例患者为B组，接受显微镜下末节断指再植手术治疗的38例患者列为A组。其中A组男21例，女17例；年龄26～43(34.28±3.14)岁；断指至手术时长30～285(158.02±17.26)min；断指因素：19例切割，14例挤压，3例车祸，2例其他；损指：10例拇指，9例食指，7例无名指，7例中指，5例小指。B组男22例，女16例；年龄26～42(33.47±3.20)岁；断指至手术时长30～272(155.63±16.92)min；断指因素：20例切割，12例挤压，5例车祸，1例其他；损指：12例拇指，11例食指，5例无名指，6例中指，4例小指。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经我院医学伦理会批准。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：单指断指；临床资料完整；断面出血，疼痛，可见损伤部位骨；神经、血管、肌腱断裂；依从性良好，均配合完成相关检查、治疗。(2)排除标准：血液系统病症；严重恶性肿瘤；重要器官功能障碍；凝血功能异常；过敏体质；免疫、内分泌系统病症；既往有手术治疗史。

1.3 方法

1.3.1 B组 接受常规断指再植手术治疗。局麻，仰卧位，清除断指断端坏死组织，缝合断指肌腱，吻合指动、静脉及神经，缝合皮肤，包扎固定。

1.3.2 A组 接受显微镜下末节断指再植手术治疗，平卧位，上肢外展90度，臂丛神经阻滞，环扎止血带(患指根部)，显微镜下清除断指创面坏死组织及异物，复位断指指骨，克氏针固定，清理吻合口坏死组织、脂肪组织(显微镜辅助下实施)，吻合肌腱、动静脉、神经及皮肤(掌侧)，冲洗吻合口，缝合血管，松开止血带，待血液循环恢复，“Z”字缝合创口。2组患者术后均予以抗血管痉挛、抗感染、止痛等治疗。

1.4 观察指标 (1)2组患者断指修复指标。包括两点辨别觉(正常范围5～6 mm)、远端指关节活动度(DIPJ，正常范围61～87°)、主动活动总程度评分、断指指甲长度，主动活动总程度评分共15分，分值越低，主动活动度越差。(2)2组患者手术效果。术后3个月，评估组织成活，骨性连接良好，断指血流、脉搏、皮肤色泽、运动及感觉功能复常，对日常生活无影响为治愈；部分组织成活，运动及感觉功能基本恢复为部分成活，断指血流、脉搏、皮肤色泽均明显改善为好转；未及上述标准为无效；治愈、好转计入总有效率。(3)2组患者术前和术后全血低切黏度(WBLSV)、全血高切黏度(WBHSV)、红细胞压积(HCT)及血浆黏度(PV)。上述指标采用全自动血流变分析仪(海孚力，HL-5000)测定。(4)2组患者术前和术后1、3 d应激指标[丙二醛(MDA)、醛固酮(ALD)、血管紧张素Ⅱ(Ang-Ⅱ)]水平。取静脉血3 mL，3 000 r/min转速离心10 min(r=10 cm)，分离血清，采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定。(5)2组患者术前和术后1、3 d凝血因子(凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ)水平。采用血凝分析仪(欧莱博，HF6000-4)测定。

2 结果

2.1 2组患者断指修复指标比较 术后3月，A组患者两点辨别觉短于B组，DIPJ大于B组，主动活动总程度评分高于B组高，断指指甲长度长于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者断指修复指标比较

2.2 2组患者手术效果比较 A组患者总有效率为97.37%，高于B组的78.95%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者手术效果比较

2.3 2组患者WBLSV、WBHSV、HCT及PV水平比较 术前，2组患者WBLSV、WBHSV、HCT及PV比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月，2组患者WBLSV、WBHSV、HCT及PV均低于术前，且A组患者低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 2组患者应激指标水平比较 术前，2组患者血清MDA、ALD及Ang-Ⅱ水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、3 d，2组患者血清MDA水平高于术前，血清ALD、Ang-Ⅱ水平低于术前，但A组患者血清MDA低于B组，ALD和Ang-Ⅱ水平高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 2组患者WBLSV、WBHSV、HCT及PV水平比较

2.5 2组患者凝血因子指标水平比较 术前，2组患者凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1、3 d，2组患者凝血因子Ⅷ、凝血因子Ⅸ水平均低于术前，但A组患者高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 2组患者应激指标水平比较

表5 2组患者凝血因子指标水平比较

3 讨论

近年来，手指末节断指发生率逐年升高，且多发于年轻群体，患者再植愿望强烈，对再植手指外观和功能要求高[8-10]。

外科手术是治疗手指末节断指的主要手段，常用术式如断指再植手术等，可改善患者手指外观及手部功能，但手术创伤大，易致使血管发生循环障碍，影响创面血运，术后断指功能恢复不理想[11]。近年来，显微技术凭借其创伤小、出血少、恢复快及手术精细度高等优势，逐步应用于临床断指再植手术中，效果满意，深受广大医师及患者认可[12]。通过显微镜技术放大术野，可提升手术精细度，帮助术者清晰观察断指血管和神经分布等情况，提高手术吻合效果，对促进患者术后断指修复具有积极意义。本研究结果显示，A组患者两点辨别觉短于B组，DIPJ大于B组，主动活动总程度评分高于B组，断指指甲长度长于B组，总有效率高于B组。说明显微镜下末节断指再植手术治疗手指末节断指患者，可进一步提升手术效果，优化断指修复指标。A组患者术后WBLSV、WBHSV、HCT及PV低于B组，说明显微镜下末节断指再植手术治疗手指末节断指患者更有助于调节血液流变学水平。显微镜引导下清除断指创面坏死组织及异物，吻合肌腱、动静脉及神经等，术野广，手术精细度高，可减少正常组织、神经及血管不必要损伤，保护断端周围血供，有助于患者术后恢复。

有研究[13-15]指出，断指再植手术可引起手指末节断指患者应激反应、血管内皮受损、凝血因子异常激活及血小板功能亢进，使机体长时间处于分解消耗状态。AngⅡ可作用于外周血管，收缩静脉，增加回心血量；当机体处于循环血量丢失状态时，内皮素-1大量释放，刺激肾素激活，造成ALD、Ang-Ⅱ过度表达，加剧机体应激反应；MDA与体内自由基水平相关，可反映机体应激程度[16]。凝血因子Ⅷ及凝血因子Ⅸ参与机体血液凝固过程，其表达与机体凝血功能呈正相关[17-18]。本研究结果显示，A组术后血清MDA水平低于B组，血清ALD、Ang-Ⅱ、凝血因子Ⅷ及凝血因子Ⅸ水平高于B组。说明显微镜下末节断指再植手术治疗手指末节断指患者对机体应激及凝血功能影响更小。可能与显微镜引导下实施肌腱、神经修复、血管吻合等操作，避免对机体造成不必要损伤，保护周围血供有关。

综上所述，与常规断指再植手术治疗相比，显微镜下末节断指再植手术可提升手术效果、优化断指修复指标、调节血液流变学水平，且对机体应激及凝血功能影响更小。