李婷炜 戴惠如 刘敏灵 廖杰豪 李学莹 黄桂好 方 烁

中山大学附属第七医院 （深圳）肿瘤科，广东深圳 518000

随着医疗技术的快速发展和医疗环境的日益复杂，社会对临床医生的临床实践能力要求越来越高，传统的教育模式已不能满足当前医疗环境对医学生的要求，医学院校在医学人才的培养上面临新的巨大挑战。在“新医科”建设背景下，进行医学教育模式的改革及考评方法的改革，是培养符合社会需求的高素质临床医生的重要基石。迷你临床演练评估（Mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）是临床能力及岗位胜任力的有效评估方法，目前已被广泛应用于国内外医学院校及住院医师规范化培训的临床实践能力考核。这种以临床能力为导向的教学考核模式有助于培养出优秀的临床医生。现将Mini-CEX在临床实践教学中的应用综述如下。

1 Mini-CEX的背景和内容

针对长期存在的临床能力评估问题，1972年美国内科学委员会（American Board of Internal Medicine，ABIM）提出使用临床演练评估（clinical evaluation exercise，CEX）来评估住院医师完成病史询问和体格检查等临床活动的能力[1]。传统的CEX从问诊到反馈，整个过程大约需耗时2 h。约82%的住院医师在培训的第一年仅有一次这样的评估，约32%的住院医师有一次以上这样的评估[2]。由于传统的CEX只由一名带教老师对接诊一名患者的住院医生的表现进行观察考核，且强调完整性，因此，带教老师的主观性、住院医师在不同患者之间表现的差异及任务的人为性导致传统的CEX无法成为住院医师临床能力的可靠衡量标准[1，3]。针对这些问题，ABIM提出了Mini-CEX。

Mini-CEX是住院医生在门诊、急诊或住院的任何一种情况下对患者进行病史询问和体格检查，并做出初步诊断和治疗计划，随后带教老师对住院医师在这个过程中的表现进行评分并针对不足之处提出反馈意见，这个过程为15～20 min[1，3]。将Mini-CEX作为住院医师培训的常规组成部分，不同的带教老师可以对每个住院医师进行多次评估。反复考核，不断反馈，持续改进，形成一个良性循环。Mini-CEX在多样且不确定的临床情况下对住院医师进行评估，能更真实地反映住院医师的临床实践能力，所得评分比传统CEX更可靠，也为住院医师提供了更多考核和反馈的机会[3]。Mini-CEX量表由七个评分项目组成，即病史询问技巧、体格检查技巧、人文素质/专业精神、临床判断、医患沟通技巧、组织效率、整体临床能力[3-4]。

2 Mini-CEX的特点

Mini-CEX是常用的基于工作场所的考核评估方式[5]，由直接观察和实时反馈组成，是直接观察和评估医学学员临床技能的工具[4]。它不仅是有效的考评工具，更是良好的教学方法，能提高医学生的临床实践能力和临床思维能力，具有以下优点：①考核内容贴合临床。Mini-CEX量表中包含的项目均是临床实际工作中必定会遇到的问题，简单的量表体现了学员在接诊真实患者时的重点内容，能很好地反映临床思维和能力；②可靠有效。Kogan等[6]的研究纳入55种临床技能直接观察工具，结果表明Mini-CEX是有效性最强的观察工具，在评估医学见习生临床技能方面是可行、可重复和有效的。Ansari等[4]认为Mini-CEX的结构效度和校标效度良好，可作为评估医学生和住院医师临床技能表现的重要工具；③不受环境限制。在门诊、急诊和住院的任意临床环境中均可灵活进行，可针对初诊患者或复诊患者，无需模型或标准化患者，无需特定的环境；④操作简便。Mini-CEX无需人为的特定环境，而是作为日常工作的一部分进行，所以这种评估方式不会额外增加临床工作量。且耗时少，在15～20 min即可完成；⑤反馈及时。带教老师在学员完成考核后当场进行点评，及时指出学员的优点和不足，让学员认识到自己的不足，在后续的评估中可避免出现类似的问题；⑥增加实践机会。每个学员可由不同的带教老师在不同的临床环境中进行考核，不仅提高了评分的可靠性，还增加了学员的临床实践机会。在应对不同环境、不同患者时，不断提高临床实践能力和岗位胜任力，为临床工作打下坚实的基础。

3 Mini-CEX的应用范围

Mini-CEX最初用于内科住院医师的临床技能评估，获得学者们的认可[1，3]。由于这一考核方式的可靠性、可行性、有效性及操作简单等特点，应用范围不断拓宽，逐渐应用于外科、妇产科、儿科、急诊科、全科、口腔科、麻醉科、放射科、中医科、护理等各个学科，均获得良好的教学效果，得到师生们的肯定。Mini-CEX作为有效的考核工具和良好的教学方法，深受国内外医学院校的学生和指导老师的认可[5，7]，已经广泛用于医学生、住院医生和其他专业的人员培养和考核中。

4 Mini-CEX的应用形式及效果

Mini-CEX可单独或与其他考核和教学方法结合，运用于临床技能的考核和教学中。Mini-CEX单独应用于临床实践能力的考核时，在各个专科都获得了满意的效果。随着研究的进一步深入，Mini-CEX与诊疗技能直接观察评估（directobservation of procedural skills，DOPS）相结合，应用于临床技能培训中，提升了教学效果和满意度[8]；与案例导入式教学（case-based learning，CBL）联合，显著提高了普外科实习生的临床思维与实践能力[9]；结合目标教学法，有效提高了消化内科住院医师的规范化培训成绩，提高临床教学质量，并获得规培生的认可[10]。除此之外，Mini-CEX与情景模拟教学、抛锚式教学法和阶梯式教学模式等教学方法相结合，不仅能提高临床教学的效率和质量，还能有效提高学生临床实践技能、临床思维能力和岗位胜任力[11-13]。

5 Mini-CEX的影响因素

对医学生和住院医师临床能力的评价最好通过直接观察来实现，而Mini-CEX是教师评估学员在真实临床环境中的表现，并提供及时反馈的有效方法。然而，多种因素包括评估者本身、学员、患者和周围环境等均可能影响评估者的判断[14]。了解这些因素及其相互关系可能有助于医学教育工作者进一步改进Mini-CEX的使用，并增强其教学效果。

5.1 评估者因素

Lee等[14]强调评估者的经验或专业知识、临床技能和信心是影响评估者判断的主要内在因素。评估者的经验越多或专业知识越强，评估学员时越严格。具有较高临床技能的教师在评分时更严格，尤其是对问诊、查体和医生的组织能力的评价。研究者还发现评估者的信心因培训而提高，这可能是可以激励教师的重要内在因素。Lörwald等[15]认为评估者对Mini-CEX的认识和态度会影响Mini-CEX教学效果。Castanelli等[16]强调了评估者对Mini-CEX深入理解的重要性。在Mini-CEX中评估者要知道如何进行学员成绩评估、评级以及提供反馈。当评估者的认知与潜在的“学习评估”理念一致时，案例的选择和评分才能更好地以教育价值为指导，提供反馈，更好地促进学员学习。Weston等[17]认为Mini-CEX应视为形成性评估工具，而非总结性评估工具，它能提供即时反馈以支持学员的学习和改进。部分受训者认为评估者不会费心去阅读关于Mini-CEX使用的详细说明，他们只是给出一个直觉评分[18]。还有一些评估者不热爱教学，没有兴趣利用Mini-CEX进行教育和反馈[19]。对Mini-CEX的理解不佳及对Mini-CEX的不良态度都会极大地限制Mini-CEX的教育价值[20]。Lee等[21]的研究表明评估者的角色张力也可能影响其对Mini-CEX的判断。作为一名教师，和一名评估者间存在着紧张关系，这种角色转换的难易程度会影响评分。

5.2 受训者因素

Lörwald等[15]认为受训者对Mini-CEX的认识和看法及学员对反馈的评价会影响Mini-CEX教学效果。对于许多学员来说，在准备和完成Mini-CEX前，都存在一定程度的压力和焦虑，这会影响他们的表现。在医学院接受过Mini-CEX培训的学员比未接受过此类培训的学员更能有效地利用该工具[17]。学员对反馈的评价各不相同，从欣赏反馈到怀疑反馈，再到不认真对待反馈。受训者对反馈的评价最终决定了Mini-CEX的教育影响[15]。Yeates等[22]观察不同受训者先前表现的影响，并发现了对比偏差的证据，该偏差影响了随后的良好和临界表现的评分和反馈。如果在单个极端受训者（好或差）之后出现对比效果，则以后的受训者可能会收到有偏差的分数。Lee等[21]指出受训者的先前表现可能会影响他们的整体评分，特别是如果评估者观察到受训者的表现高于或低于他们通常的水平。

5.3 患者因素

Essers等[23]指出患者的语言和文化背景，患者病情的复杂程度、患者咨询问题的难易程度、患者就诊时陪同人员的情况及患者是初诊还是复诊，是否熟悉诊疗过程等因素均会影响评估者对Mini-CEX的评分。

5.4 评估项目因素

Lee等[21]的研究认为评分项目的清晰度可能影响Mini-CEX评估者的判断。评估因素中病史采集和体格检查是最容易评分的项目，评估者认为这些领域更“可观察”或“明确”。而组织和效率方面最难评价，因为它更难区分、难以量化和标准化。同样，其他研究也表明，评估者在对病史和体格检查进行评级时会更加严格，而在评估其他表现维度时更加宽松[3]。

5.5 背景因素

Kogan等[24]的研究认为评估者的机构文化、教育系统及与受训者的关系都会影响Mini-CEX评分。在工作场所评估学员的时间可能是提高评估者判断质量和提供有效基于工作场所评估反馈的重要因素。有研究指出带教老师很难找到时间进行Mini-CEX，从而影响Mini-CEX的教学效果[15]。评估者对受训者的整体印象可能对Mini-CEX分数的范围和分布有重要影响，但它受诸多因素的影响，无法确定评估者如何使用它来做出判断并最终确定他们的评级[21]。评估者与受训者先前的关系对评估者的评分影响很大，在进行Mini-CEX时不应忘记基于工作场所的评估所特有的潜在人际和人文因素及它们提供的反馈力量。案例的复杂性和普遍性对评估者也有重要影响，一些人认为更复杂性的案例可能会导致宽松的评级。反馈的时机（立即或延迟）及对反馈的真实性和质量的潜在正面或负面影响也给一些评估者造成了情境紧张。此外，由于评估的面对面性质，评估者对学员的评分更为宽松[25]。Lee等[21]怀疑环境因素（如临床工作量、时间压力和频繁被中断）在基于工作场所的评估方面发挥着重要作用，但迄今为止，对此研究不足。

6 Mini-CEX的改进和展望

虽然Mini-CEX是可靠且有效的形成性评价工具，但在实际临床应用中仍有不足和局限，需要更加完善的整体评价系统，可以尝试进行以下改进以达到更好的评估效果：①筛选一批热爱教学的临床医生作为带教老师，加强Mini-CEX相关知识的培训，充分认识和理解这一评估工具；②加强带教老师临床技能和专业知识的培训，增加老师对自身能力的信心，提升反馈能力；③增加学员的评估次数，尽可能让学员经历不同环境、多个患者的评估以减少偏差；④细化评分项目，让每个项目尽可能具体化、结构化、标准化；⑤评估时带教老师尽可能交叉到不熟悉的学员组，减少复杂的人际关系的影响；⑥选择难易程度适当的案例进行考核，并与同龄人表现进行比较；⑦对评估者和考核案例进行同质化培训和设计。未来可在以下方面开展基于评估者判断的研究：①是什么让医患沟通能力和专业精神等方面不好衡量；②整体印象在评估中的作用是什么；③不同的背景因素如何影响评估者的判断和评级？如受训者之前的表现、真实的复杂性学习案例的使用、环境因素（如时间压力、中断和临床工作量）及工作场所的反馈时间；④评估者如何将他们的观察结果转化为判断和评分。

综上所述，Mini-CEX是以临床胜任力为导向的考核和教学方式，多项研究表明其教学效果和满意度优于传统的教学方法，受到学员和带教老师的认可，普遍应用于临床见习生、实习生、研究生和住院医师等人员的考核和教学中。作为最常用的基于工作场所的评估形式之一，Mini-CEX具有可靠、有效、可行、简单易行和反馈及时等特点，能真实地反映和有效提高学员的临床综合能力。随着对Mini-CEX研究的不断深入，其应用范围也逐步扩大，Mini-CEX与多种考核和教学方法相结合，取长补短，取得了良好的应用效果，值得在临床实践教学中进一步推广和应用。因为Mini-CEX非标准化、非结构化、复杂且依赖于情境的特点[23]，在实际应用中应更多地关注影响评估者评分的因素，全面理解参与者（评估者和受训者）、互动（评估和反馈）和现实环境间的相互联系，且需要对基于评估者的判断进行更多的真实世界研究，以弥合理论与实践间的差距。为临床教学和评估方式的改革创新提供更多的理论支撑和实践经验，激活内生动力，健全以临床岗位胜任力为引导的医学人才培养体系，培养更多适应新时代需求的优秀医疗卫生人才。