安媛媛

南京市中医院麻醉科，江苏南京 210001

带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）为带状疱疹最常见的后遗症，其疼痛源于感觉神经的损伤，可表现为间歇痛、慢性痛或自发痛[1]。长期慢性不可忍受的疼痛，不仅影响患者的生活质量，还会对患者的情感造成不良影响，很多患者没有及时得到最佳的治疗，对治疗的不满程度很高。PHN的发病机制可能涉及下行调控系统功能障碍、外周敏化、中枢敏化、脊髓和大脑结构与功能的改变、离子通道改变、神经纤维传导功能异常等机制[2]。目前PHN的治疗主要包括药物治疗、介入治疗、物理治疗、心理治疗等[3]，理想的方法是针对发病机制治疗，既能降低疼痛，又能减少治疗相关不良反应，使患者获益。而在发病机制不明确的情况下，单一治疗往往不能取得效果，因此国内外的研究者们探索了多种联合治疗方式，且取得了进展，本文就此进行综述。

1 多种西药联合治疗

目前推荐的一线治疗药物主要有钙离子通道调节剂、三环抗抑郁药及5%利多卡因凝胶贴片[4]，其他药物包括阿片类药物、糖皮质激素、神经妥乐平、曲马多、A型肉毒毒素等。钙离子通道阻滞剂普瑞巴林的不良反应主要包括头晕、嗜睡、共济失调、外周水肿等，若出现严重不良反应，应立即停用，并紧急处理。为减少单个药物使用最大剂量引起的不良反应，常需多种药物联合治疗，目前临床探索出的联合用药方式，如5%利多卡因凝胶贴片联合普瑞巴林、小剂量泼尼松联合普瑞巴林、A型肉毒毒素联合普瑞巴林，均可取得更好的临床效果，且不增加甚至减少不良反应[5-7]。

2 西药联合介入治疗

介入治疗，是指在影像设备的引导下，在病变组织或神经周围使用药物或器械，通过化学、物理、机械等手段，以最小的创伤阻滞神经纤维的传导，从而达到镇痛目的的治疗技术。PHN的介入治疗主要包括神经阻滞和神经调控。

2.1 西药联合神经阻滞

神经阻滞（nerve block，NB）是指在神经根、干、丛、节的周围注入局部麻醉药或以局部麻醉药为主的混合药液，借助其抗炎、阻断疼痛通路的作用，达到镇痛的目的。神经阻滞能短暂阻断神经传导功能，在不对神经产生损伤的同时达到治疗作用。单一药物治疗使用至最大剂量仍不能达到满意效果时，常采用药物联合神经阻滞的方式。对于头面部PHN，根据疼痛部位可选择三叉神经节阻滞、星状神经节阻滞等方式。有研究证实加巴喷丁联合星状神经节阻滞可发挥不同镇痛机制的作用，提高镇痛效果，加巴喷丁的作用机制可能与阻断钙通道、降低兴奋性氨基酸的释放、调节GABA受体活性、拮抗NMDA受体有关，星状神经节阻滞可调节交感迷走失衡，改善头面部血液循环，增强全身免疫功能，二者联合效果确切且安全[8]。

对于胸背部难治性PHN，由于硬膜外阻滞操作简单，技术成熟，且不需借助机器，药物联合连续硬膜外阻滞的方式成为常见镇痛方式，二者联合可显著减轻患者的疼痛程度及焦虑情绪，并且不加重不良反应[9]。亚甲蓝注射液有阻滞神经纤维电信号传导的作用，可参与糖类代谢，对神经冲动的传导及兴奋产生极大影响，具有显著的镇痛作用，在连续硬膜外阻滞的基础上应用亚甲蓝胸椎旁神经阻滞能明显提高镇痛效果，安全性更高[10]。此外，利多卡因肋间神经阻滞联合加巴喷丁口服治疗，不仅可阻断皮肤最细感觉神经的纤维痛觉传导，还有阻断交感神经传导的作用，使疼痛区域的血管扩张，从而可改善血液循环，减轻疼痛，改善睡眠质量[11]。对于凝血功能障碍及担心其他穿刺造成血肿的患者，可采用竖脊肌平面阻滞联合药物治疗的方式，超声下容易识别横突部位，其周围无重要血管、神经分布，穿刺过程发生血肿、气胸及神经损伤的风险较小，联合口服药物加巴喷丁可有效提高镇痛效果，为凝血异常患者提供了治疗新思路[12]。

2.2 西药联合神经调控

神经调控包括射频、周围神经电刺激、脊髓电刺激等治疗方式。射频治疗模式包括脉冲射 频（pulsed radio frequency，PRF）和 连 续 射 频（continuous radio frequency，CRF），临床上PRF较为常用，因其不会对痛觉和触觉神经纤维造成热凝损伤，患者耐受性好，疼痛缓解效果也好，并发症和不良反应相对较少，但缺点是镇痛时间短，患者常需反复治疗[13]。有研究采用PRF联合普瑞巴林治疗带状疱疹后三叉神经痛，二者联合可改善患者体内的神经肽水平，缓解疼痛[14]。而CRF虽疼痛缓解时间长，但其直接毁损神经组织，治疗区域术后麻木感重，部分患者不能耐受，为了解决CRF术后麻木感较重的问题，有研究者尝试使用低温等离子射频消融术，其不依赖热效应，而是通过100～500 kHz射频电场+特殊的双极刀头，生成有较大动能的低温等离子体层，该离子体层能打断分子键，切割或消融神经组织，使其分解汽化并通过穿刺通道排出体外，从而阻断疼痛信号传导，同时还有低温皱缩凝固功能，在凝固过程中阻断传导温觉、痛觉的细纤维，对传导触觉的粗纤维影响小，因此麻木感轻[15]。

当常规治疗不能有效缓解疼痛时，脊髓电刺激（spinal cord stimulation，SCS）已成为疼痛科医师的新选择。SCS通过电极刺激激活抑制性中间神经元，间接阻断痛觉传入，减少中枢神经系统接收疼痛信号，从而减轻患者疼痛，改善患者睡眠质量。近年来，关于SCS的刺激模式、频率、刺激部位等方面的临床研究取得了较大进展，可采取的方式有神经根和背根神经节电刺激、周围神经电刺激、皮下电刺激、高频及爆发刺激等。对于PHN，国外多使用植入永久性电极进行治疗，越早植入效果越确切，相对于神经毁损术后患者出现无法忍受的麻木感或致毁损后神经痛，SCS可避免对神经造成不可逆性损害[16]。与脉冲射频相比，SCS不仅疗效显著，且见效迅速[17]。但是，由于SCS尤其是永久性电极植入费用较高，目前国内的研究多与带状疱疹神经痛有关，且多为单中心小样本研究，并无明确规范，国外由于疫苗接种率高，所以研究PHN的样本量也小，不过由于SCS有绿色、微创、效果确切且并发症少等巨大优势，发展前景不可限量[16]。

3 西药联合物理治疗

物理治疗，是指针对人体功能障碍或病变，采用非侵入性、非药物性的方式改善身体功能的方法。目前应用于PHN的物理疗法主要包括臭氧、红外线、微波、低温冲击治疗等。

3.1 西药联合臭氧治疗

臭氧治疗PHN的方式有臭氧自血疗法和臭氧注射治疗。臭氧自血疗法是将100～200 ml的自体血与适量抗凝剂和等量治疗浓度的臭氧混合后再回输体内的治疗方式，联合药物治疗PHN，较单独使用药物疗效确切[18]。臭氧注射治疗可注射的部位包括皮下、椎旁神经、穴位、硬膜外等。臭氧皮下注射直达病灶，可迅速缓解疼痛，有效减少组织充血[19]。椎旁神经注射臭氧是在椎旁神经阻滞的基础上进行臭氧注射治疗，对于老年患者，效果优于单纯的椎旁神经阻滞治疗[20]。穴位注射是将药物直接注入穴位的治疗方法，可强化药物作用，治疗PHN时根据疱疹发病位置不同，选择注射患侧皮损相对应的夹脊穴和阿是穴，联合脉冲射频，效果显著优于单独的射频治疗[21]。在硬膜外持续输注消炎镇痛液的同时，结合小剂量臭氧注射，能迅速缓解疼痛[22]。

3.2 西药联合红外线治疗

红外线是利用高功率输出高频段光线投射到深部组织中，促使机体活性物质的生成，抑制交感神经兴奋，阻断疼痛的恶性循环，促使创伤愈合，其热效应还可促进渗出液的吸收，加速疱疹结痂，在PHN治疗中效果明确，虽不能根治，但有无创、无痛、无感染、操作简单、可重复治疗的优势，西药联合红外线治疗PHN，效果确切[23]。

3.3 西药联合微波治疗

微波是近年广泛应用于临床治疗皮肤疾病的物理方法，作用机制与红外线相似，可直接穿透人体进入神经组织内部，在皮肤表面产生热效应传输至神经组织，可促使局部的血液循环，从而缓解局部水肿情况，还可以提升神经组织免疫能力，增强神经生长因子的表达，改善周围神经的修复能力，缓解神经疼痛，联合西药不仅可以迅速缓解疼痛，还可提高PHN的治愈率[24]。

3.4 西药联合低温冲击疗法

低温冲击疗法近年在疼痛疾病的治疗中应用逐渐广泛，是利用低温冲击仪喷射出高压超低温的CO2气体，在治疗皮肤处形成干冰，利用干冰迅速升华带走大量热量，从而在短时间内使局部皮肤温度瞬间降至2～4℃以下，低温刺激受损的神经和组织，减慢痛觉的神经纤维传导速度，甚至失去传导性，从而阻断疼痛。普瑞巴林联合低温冲击疗法可减轻PHN患者的疼痛，改善患者睡眠质量，提高生活质量，还可减少口服药物用量，且效果优于普瑞巴林联合椎旁神经阻滞治疗[25]。

4 中西医结合治疗

中医的治疗手段能减少PHN的发生率，同时安全性较高[26]，目前用于治疗PHN的中医方法主要包括中药、针灸、埋线、穴位注射等。中药能疏通经脉、补血活血，既有利于抑制病毒合成，又有利于提高机体免疫力，针灸可通过调理气血、扶正祛邪、疏通经络治疗疾病。针灸是针法和灸法的联合，包括针刺、电针、火针、麦粒灸、刺络拔罐、雷火灸等。火针针刺触发点联合硬膜外神经阻滞治疗顽固性PHN，可显著减轻疼痛，改善睡眠、焦虑、抑郁等负面情绪，疗效优于单纯神经阻滞[27]。针灸联合臭氧治疗PHN，较单独使用臭氧治疗可明显提高疗效，缓解疼痛、改善睡眠和情绪，缓解焦虑与抑郁[28]。中医疗法治疗PHN效果显著，并且不良反应少，但需辨证治疗。

5 总结与展望

综上所述，PHN的发病机制尚不明确，因此一种治疗方式很难取得有满意疗效，联合两种或两种以上方法可取得更好的效果，并且可避免使用大量药物带来的副作用。临床医生们也一直在探索新的治疗方式，并且在不断探索更多可能的联合治疗方式，以寻求最优疗效。治疗PHN的方法很多，但目前并无特异治疗方法，因此预防此病的发生尤其重要，对于60岁以上的人预防接种疫苗，提高免疫力，急性带状疱疹早期进行抗病毒治疗等措施都可有效减少PHN的发生。临床医师还需提高早期诊断的意识，且遵循个体化、早期、综合治疗的原则。目前很多联合治疗方式研究样本偏少，期待多中心、大样本量的研究以及对发病机制的探索，早日找到根治方法。