徐胜余 陈宏

随着中国人口老龄化进程，骨质疏松症患者日趋增多。骨质疏松症是一种以骨量减少、骨微结构破坏和骨脆性增加的全身性骨病，临床表现主要为骨折、骨痛和佝偻等［1］。骨折是骨质疏松最严重的并发症，骨质疏松性骨折致残致死率高［2］。脊柱是骨质疏松性骨折最好发的部位，其中胸腰椎骨折占骨质疏松性脊柱骨折的90%。骨质疏松性胸腰椎骨折（OTF）分为椎体压缩骨折和椎体爆裂骨折。手术治疗OTF的目的是缓解疼痛、复位伤椎、恢复脊柱生理曲度、解除脊髓神经压迫、避免卧床并发症和促进快速康复，手术治疗仍是目前治疗OTF的主要治疗方式。骨质疏松性胸腰椎压缩骨折（OTCF）的手术方式以经皮穿刺椎体成形术（PVP）和经皮穿刺椎体后凸成形术（PKP）为主，PVP/PKP术具有微创、止痛迅速、稳定伤椎和术后恢复快等优势，是治疗OTCF的“金术式”［3］。然而，骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折（OTBF）因具有伤椎椎体高度丢失严重、椎体后壁破裂、骨折局部后凸畸形和椎管内骨块占位等特点，用PVP/PKP治疗术中骨水泥椎管内渗漏率高，且难以复位伤椎和纠正后凸畸形，术后易出现伤椎再骨折、邻椎骨折、慢性腰痛和椎管内骨块进一步移位压迫脊髓神经等并发症，导致疗效不佳［4］。短节段椎弓根螺钉固定能够较好复位伤椎和纠正后凸畸形，但椎弓根钉在疏松的骨质内把持力差，且复位后的伤椎椎体内遗留较大的骨缺损区（蛋壳椎），易造成螺钉切割，术后内固定失败率高［5］。本文对OTBF手术治疗研究进展作一综述。

1 无脊髓神经症状OTBF手术治疗

1.1 改良PKP术 为了降低骨水泥椎管内渗漏风险，孙育良等［6］采用2次骨水泥灌注PKP术治疗OTBF，即第一次灌注团块期中期的骨水泥封堵伤椎椎体骨折线，第二次灌注团块期早期的骨水泥。与单次骨水泥灌注PKP术相比，手术时间、出血量、术中透视次数、VAS评分、ODI指数、伤椎前缘高度和椎体后凸角差异无统计学意义。而2次骨水泥灌注组骨水泥渗漏率10%明显优于单次骨水泥灌注组骨水泥渗漏率38.46%。其认为PKP分次调制灌注骨水泥治疗OTBF可获得较好的临床疗效且能有效降低骨水泥渗漏。王凯利［7］采用第一次球囊扩张后，往伤椎椎体内填充小块明胶海绵，随后进行第二次球囊扩张挤压明胶海绵至椎体周壁封堵骨折线，并分两次注入骨水泥，第1次注入团块期中期的骨水泥进一步封堵骨折线，第2次注入拉丝期后期的骨水泥的方法治疗OTBF患者54例，术后随访（20.48±3.60）个月发现，术后3 d、末次随访时VAS评分、Cobb角较术前降低，伤椎前缘高度比显著增加，骨水泥渗漏率22.22%，未出现骨水泥渗漏并发症。其认为该方法治疗OTBF取得较为良好的近期疗效，且骨水泥渗漏得到较好控制。李涛等［8］采用体位复位结合PKP术治疗OTBF患者40例，体位复位方法为患者俯卧位，垫高双肩部、胸部及髂前上棘使腹部悬空，脊柱过伸位，C臂X线机透视下手掌适度下压伤椎棘突，观察伤椎高度及Cobb角恢复情况，复位完成后行PKP术。通过与经皮椎弓根螺钉复位内固定术治疗OTBF患者比较，发现体位复位结合PKP组手术时间、出血量、住院时间均低于经皮螺钉组，Cobb角大于经皮螺钉组。其认为两种术式均安全有效，各有优缺点，临床应用还需根据患者诉求结合具体情况选择。

1.2 网袋成形术（Vesselplasty，VP） 网袋是由一种高分子聚乙烯材料制成，具有良好的生物相容性和延展性，灌注骨水泥使网袋膨胀至设定体积后，骨水泥通过网眼向周围线样渗出，形成“洋葱效应”，渗出的骨水泥与骨小梁间隙充分接触铆合后微观绞索，形成“狼牙效应”。VP术通过“洋葱效应”和“狼牙效应”减少骨水泥渗漏，且网眼前密后疏的设计又能减少骨水泥椎管内渗漏［9］。冯方等［10］对比VP术和PKP术治疗OTBF的手术时间、骨水泥灌注量、骨水泥渗漏率、VAS评分、ODI指数、伤椎前缘高度和伤椎后凸Cobb角，发现VP组骨水泥渗漏率9.1%明显优于PKP组的38.9%。其认为VP术和PKP术治疗OTBF均可缓解患者临床症状，部分恢复伤椎高度和纠正伤椎后凸畸形，但VP术能有效降低骨水泥渗漏率。TANG等［11］对比VP术和PKP术治疗OTBF的VAS评分、ODI指数、伤椎高度、伤椎后凸Cobb角、骨水泥弥散和骨水泥渗漏率，发现两种术式治疗OTBF的VAS评分和ODI指数比较差异无统计学意义，但VP术恢复伤椎高度和纠正后凸Cobb角能力优于PKP术，VP组骨水泥弥散更好且骨水泥渗漏率3.3%明显优于PKP组的16.1%。其认为与PKP术相比，VP术治疗OTBF能有效减少骨水泥渗漏，更好地恢复伤椎高度和纠正后凸畸形。

1.3 跨伤椎椎弓根螺钉固定结合伤椎成形术 跨伤椎椎弓根螺钉固定即为在伤椎上下邻椎双侧置入椎弓根钉，通过钉棒能够较为满意地复位伤椎，同时伤椎成形用骨水泥填充伤椎复位后遗留的骨缺损区，能够提供伤椎前中柱支撑，且骨水泥的“热毒效应”可以毁损椎体内的神经末梢，缓解疼痛。伤椎前中柱支撑可以减少椎弓根钉应力，减少内固定失败，而椎弓根钉固定又可以避免伤椎应力集中，降低伤椎再骨折发生率，二者具有力学互补优势。陈孜等［12］对比跨伤椎椎弓根钉固定结合伤椎成形术和PKP术治疗OTBF的手术时间、术中出血量、VAS评分、日本骨科学会（japanese orthopaedic association，JOA）评分、伤椎高度和伤椎Cobb角，发现跨伤椎椎弓根钉固定结合伤椎成形组手术时间长于PKP组，术中出血量大于PKP组，而VAS评分、JOA评分、伤椎高度和伤椎Cobb角均优于PKP组，且随访中未出现内固定失败。其认为与PKP术相比，跨伤椎椎弓根钉固定结合伤椎成形术可以更好地矫正后凸畸形，恢复伤椎高度，缓解疼痛和改善脊柱功能。韩雷等［13］通过有限元分析比较跨伤椎椎弓根钉固定结合伤椎成形术与椎弓根钉结合伤椎置钉固定术治疗OTBF的生物力学稳定性，实验结果证明前者生物力学稳定性更强，可获得比后者更小的内固定应力，能有效防止内固定失效。

1.4 经伤椎椎弓根螺钉固定结合伤椎成形术 虽然跨伤椎椎弓根螺钉固定结合伤椎成形术能够较为满意地复位伤椎和矫正后凸畸形，并且有效降低了内固定失败率，取得良好疗效，但与术后近期相比，中远期伤椎椎体高度明显降低，伤椎后凸Cobb角明显增大，提示跨伤椎椎弓根螺钉固定结合伤椎成形维持伤椎复位效果的能力尚不足。为了维持中远期伤椎椎体高度和矢状面Cobb角，蒋伟宇等［5］考虑经伤椎椎弓根固定的6钉技术生物力学强度优于跨伤椎椎弓根固定的4钉技术，其对比伤椎固定结合成形与跨伤椎固定结合伤椎成形治疗OTBF的手术时间、术中出血量、内固定失败率、VAS评分、伤椎前缘高度比和Cobb角，发现两组手术时间、术中出血量和术后各随访时间点的VAS评分无明显差异，伤椎固定结合成形组内固定失败率小于跨伤椎固定结合伤椎成形组，末次随访的伤椎前缘高度比和Cobb角均优于跨伤椎固定结合伤椎成形组。其认为对于OTBF，伤椎固定结合伤椎椎体成形与单纯结合伤椎成形均能取得良好临床疗效，但伤椎固定结合成形更有利于维持术后伤椎高度和Cobb角，减少内固定失败。翟伟峰等［14］通过生物力学实验评估6钉内固定、4钉内固定结合伤椎骨水泥增强和6钉内固定结合伤椎骨水泥增强治疗OTBF的稳定性，研究发现6钉内固定结合伤椎骨水泥增强的稳定性最强，生物力学性能最佳。

1.5 膨胀式椎弓根螺钉固定术 膨胀式椎弓根螺钉可在螺钉前端膨胀撑开约2 mm，增加钉-骨界面把持力，增强螺钉轴向拔出力。CHEN等［15］通过生物力学实验发现，膨胀式椎弓根螺钉在骨质疏松椎体中可以提供相当于2 mL骨水泥注入联合螺钉固定所能提供的抗拔出力，拥有良好的生物力学稳定性，且避免骨水泥渗漏风险。曹春风等［16］对比膨胀式椎弓根螺钉与普通椎弓根螺钉治疗OTBF的手术时间、术中出血量、VAS评分、螺钉稳定性、脊柱融合情况、伤椎椎体前后缘高度改善情况和伤椎Cobb角，发现两组手术时间、术中出血量、术后VAS评分、螺钉稳定性和脊柱融合无明显差异，膨胀式螺钉组末次随访伤椎椎体前后缘高度大于普通螺钉组，伤椎Cobb角小于普通螺钉组。其认为膨胀式螺钉固定比普通螺钉固定在骨质疏松椎体中具有更好的稳定性，更能维持伤椎椎体高度和脊柱后凸Cobb角。

2 有脊髓神经症状OTBF手术治疗

有脊髓神经症状的OTBF首先是脊髓神经减压，然后固定骨折。崔冠宇等［17］采用椎体强化后椎弓根螺钉内固定术治疗OTBF，在伤椎上下邻椎进行骨水泥强化后置入椎弓根螺钉，不需椎管减压的直接置入伤椎椎弓根螺钉，需椎管减压的在完成椎管减压后置入伤椎椎弓根螺钉，在骨水泥彻底凝固后安装连杆，椎弓根螺钉间撑开复位，纠正后凸畸形，神经探钩探查椎管，若仍有椎管内骨块占位则用反向刮匙将其推向前方，确认无脊髓神经压迫后行关节突间和后外侧植骨融合。其纳入25例患者中9例合并脊髓神经损伤，Frankel分级平均改善1～3级，所有患者术后VAS评分、ODI指数、后凸Cobb角和伤椎前缘高度丢失比术前有明显的改善。其认为椎体强化后椎弓根螺钉内固定术治疗OTBF疼痛轻、功能恢复好、骨折复位、后凸矫形好，并能防止矫形丢失。邱良等［18］认为切开复位减压椎弓根螺钉内固定并钉道骨水泥强化治疗有脊髓神经症状OTBF的手术创伤大，手术风险增加。其采用单侧椎板开窗减压联合PKP治疗42例有脊髓神经症状OTBF，先选择骨折椎管占位较重的一侧行椎板开窗，用“L”形骨铳将突入椎管的骨块向前复位至椎体，然后双侧球囊扩张骨水泥灌注。3例骨水泥渗漏，但未出现脊髓神经损伤症状，所有患者术后VAS评分、椎管矢状径、后凸Cobb角和伤椎椎体前中后高度比值均较术前明显改善。其认为单侧椎板开窗减压联合PKP术治疗有脊髓神经症状OTBF是一种安全有效的微创技术，术后椎体形态恢复良好，疗效满意。YAN等［19］采用经伤椎椎弓根螺钉固定结合伤椎PKP术治疗24例有脊髓神经症状OTBF，先伤椎单侧及上下邻椎双侧置钉，伤椎置钉侧上棒撑开复位，伤椎未置钉侧行PKP术后置入椎弓根钉，上棒撑开复位，全椎板或半椎板切除行椎管减压，并用“L”形骨铳复位突入椎管的骨块。所有患者术后VAS评分、ODI指数、伤椎椎体高度和后凸Cobb角均较术前明显改善。其认为经伤椎椎弓根螺钉固定结合伤椎PKP术是一种治疗有脊髓神经症状OTBF的有效术式，具有三柱重建、出血少、手术时间短和恢复快等优势。

3 小结与展望

OTBF的手术治疗包括无脊髓神经症状OTBF的手术治疗和有脊髓神经症状OTBF的手术治疗。（1）无脊髓神经症状OTBF手术治疗：手术目的为缓解疼痛、复位稳定伤椎和恢复脊柱序列。PKP术骨水泥椎管内渗漏风险大，椎弓根螺钉固定失败率高，这两种术式现已较少采用。改良PKP术和跨伤椎椎弓根螺钉固定结合伤椎成形术因能取得较好的临床疗效和影像学结果，现在临床使用普遍。近年来网袋成形术的出现进一步降低骨水泥渗漏率，经伤椎椎弓根螺钉固定结合伤椎成形术的应用更有效维持术后伤椎高度和失状位排列，目前这两种术式在临床已逐步推广应用，或将逐渐取代改良PKP术和跨伤椎椎弓根螺钉固定结合伤椎成形术。因无法保证所用膨胀式椎弓根螺钉均可膨胀至2 mm直径，且对一次置钉成功率要求高，膨胀式椎弓根螺钉固定术的临床应用仍未普及。（2）有脊髓神经症状OTBF手术治疗：手术目的在缓解疼痛、复位稳定伤椎和恢复脊柱序列的基础上增加脊髓神经减压。根据脊髓神经减压后脊柱稳定性和脊柱序列，可选择单纯伤椎成形、伤椎成形联合椎弓根螺钉固定或骨水泥强化椎弓根螺钉固定。