郁喆 彭勇 戴春雷 单月宏 杨健 许经伟

经过数十年的探索与实践，胸腔镜技术已广泛应用于胸外科的各类手术中。对于前纵隔肿瘤患者，胸腔镜全胸腺切除手术已成为主流术式。从胸骨正中剖胸入路到侧剖胸经肋间入路，发展到如今广泛应用的经剑突下入路，为术者提供更清晰的视野和更加方便的操作，也给患者带来更小的创伤、更轻的疼痛、更隐蔽的伤口、更短的住院时间等诸多益处［1-2］。在该手术中，对于某些体型较肥胖、胸腺增生、胸骨塌陷、小胸腔等特殊情况的患者，术中胸腺上级及双侧膈神经的暴露较其他患者更困难［3］。本文探讨胸骨拉钩在剑突下胸腔镜全胸腺切除手术当中的应用。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年3月至2021年12月南京医科大学附属苏州医院全身麻醉下行剑突下胸腔镜全胸腺切除术患者25例，男11例，女14例，年龄20～68（51.08±4.44）岁。术中均使用单侧胸骨拉钩悬吊法抬举胸骨。纳入标准：①术前MASAOKA法分级＜3级；②术前充分告知具体手术方式、手术风险及预后，取得患者及家属书面同意；③充分评估心肺、肝肾、凝血功能等正常，能耐受该外科手术。排除标准：①患者或家属拒绝剑突下手术；②纵隔肿瘤侵犯周围器官、组织，或已有远处转移。术前均完善胸部CT平扫+增强、肺功能、血常规、心脏超声、肝肾功能、凝血功能、相关肿瘤指标、心电图、腹部CT等检查，充分术前准备，排除手术禁忌。

1.2 手术过程 患者平卧位，全身静脉麻醉，口插单腔气管插管接呼吸机，双下肢分开呈“人”字位。主刀医师立于患者双下肢之间，扶镜手立于患者右侧。消毒铺巾后，取剑突下纵向切口约3 cm，主刀手指在腹直肌外侧贴胸骨后向患者头侧钝性游离出一空腔，放入1.2 cm直径Torcar作为观察孔，置入30°高清胸腔镜。在胸腔镜监视下，于双侧锁骨中线与肋弓交界处切开皮肤约0.5 cm，皮下穿刺置入0.5 cm直径Torcar至游离空腔内，作为操作孔，勿穿刺损伤腹肌。其中术者左手持抓钳，右侧持超声刀。一侧操作孔Torcar排气开关对外开放，用于排除胸腔内电凝烧灼产生之烟雾。超声刀沿胸骨后游离、切开双侧肺底胸膜进入胸腔，观察孔Torcar接入CO2气腹机，并开启气腹肌输出CO2（压力设定为8 cmH2O），建立人工气胸，压力促使双侧肺脏自然塌陷，初步暴露手术视野，并适当分离胸腺与胸骨间的粘连。在胸腔镜直视下，于患者胸骨右缘第三肋间紧靠胸骨穿刺、置入“L”形胸骨拉钩，固定、向上抬举胸骨（抬举高度因人而异，能清晰暴露手术操作视野即可，术中随时可再调整），注意避免损伤右侧乳内动静脉。超声刀游离双侧胸腺下极，沿双侧膈神经内侧约1 cm分离胸腺侧面，向上游离胸腺上极至无名静脉水平，游离、切除全部胸腺组织（包含肿瘤），通过观察孔完整取出。彻底止血，撤除胸骨拉钩，鼓肺排气后缝合关闭各个切口。考虑到留置胸管有诸多缺点［4］，选择不留置胸管。

1.3 术后情况 所有患者术毕苏醒返回病房后即行床边胸片检查，观察有无大量气胸、血胸等并发症。术后常规补液、镇痛、雾化化痰、止血等治疗，鼓励早期下床活动。手术为I类切口，如无明显肺部感染证据，一般不使用抗生素。

2 结果

25例患者中均手术顺利，未出现中转正中剖胸情况。住院时间（7.68±1.53）d，肿瘤最大直径（4.962±0.91）cm。病理类型：胸腺瘤11例，胸腺囊肿7例，结节性甲状腺肿1例，支气管囊肿2例，胸腺血管瘤3例，胸腺增生1例。有2例患者出现胸骨下切口愈合延迟，致住院时间延长，考虑原因为电刀过度灼烧皮肤所致。所有患者术后随访1～46个月，生存率100%。

3 讨论

前纵隔肿瘤，是以肿瘤所在解剖位置位于前纵隔而命名的一类肿瘤，可分为原发肿瘤和转移性肿瘤，其中前者占绝大多数。常见原发肿瘤，可包括以下病理类型：胸腺瘤、畸胎瘤、支气管囊肿、心包囊肿等，以良性肿瘤居多。患者一般无明显不适主诉，常在体检查胸部CT时发现、诊断，一旦诊断明确后，大多数纵隔肿瘤需要外科手术治疗。

对于前纵隔肿瘤切除手术的早期探索中，经历了胸骨正中纵劈、胸骨横断、一侧剖胸等手术入路［5］。电视胸腔镜技术的出现，使得侧卧位单侧（左或右）经肋间胸腔镜前纵隔肿瘤切除手术迅速推广，但该术式对于胸腺上极、无名静脉、对侧膈神经的暴露效果不够理想，易产生根治范围不够、肿瘤组织残留、血管损伤后止血困难的风险［6-7］。而双侧胸腔镜手术的出现似乎可以解决上述问题，但同时带来患者术中需变换体位、术后疼痛加重、手术创伤较大等新问题。近年来，经过胸外科医师们的探索、实践，经剑突下入路的胸腔镜手术解决了这些问题，加用CO2气腹机建立人工气胸、胸骨拉钩抬举胸骨等方法，使术中对于双侧胸腺上极、双侧膈神经的暴露更佳，特别适用于肥胖、胸腺增生、胸骨塌陷及小胸腔患者，还提供了创伤更小、切口隐蔽、术后疼痛较轻等优势。另一方面，在手术操作时，一旦不慎损伤重要血管如无名静脉、上腔静脉、颈总动脉、锁骨下动脉等，或不慎切破心包损伤心脏，常会导致大量出血，此时应当停止CO2输入，避免大量CO2入血导致高碳酸血症甚至空气栓塞可能。而一旦停止CO2输入，同时大量出血则必须应用吸引器吸血，双肺会因呼吸机通气和吸引器抽吸作用而膨胀，从而影响手术暴露，给压迫、止血、修补带来困难。此时，胸骨拉钩可以较为有效解决这一问题，抬举胸骨，增加胸骨与心包间的空间，便于主刀医师及时压迫出血处，并试行修补血管。另外，即便胸腔镜下止血困难，也可以给助手中转正中剖胸止血创造条件，在纵锯胸骨前及时撤除胸骨拉钩即可。

使用单侧胸骨拉钩的剑突下胸腔镜全胸腺切除术的优势：（1）与不使用拉钩相比，可将胸骨抬举5cm左右，充分暴露前上纵隔的解剖结构，使手术视野更加良好，减少副损伤可能，有利于彻底清扫全胸腺及肿瘤组织。（2）胸骨拉钩改良了剑突下胸腔镜全胸腺手术，使该术式在微创、美观、减轻疼痛等优点上，进一步加强安全，有利于目前该手术作为主流术式的推广。（3）胸骨拉钩属于不锈钢器材，一套器械可反复消毒使用，不会增加患者医疗费用。（4）胸骨拉钩术中组装、拆卸方便，不增加手术时间，机械原理简单，易于胸外科年轻医师学习、实际操作。（5）胸骨拉钩力量强、稳定性好，且可依据手术中情况随时调节高度，避免助手人力拉钩所致的疲劳、不稳定。

综上所述，剑突下胸腔镜全胸腺切除术治疗常见前纵隔肿瘤有优势，配合胸骨拉钩的应用可以提高手术安全性、降低手术难度，方法有效、可行性高，值得在纵隔外科手术中推广。