沈悦凡 钟欢 沈俊文 邵四海 王荣江

近年来，随着输尿管软镜技术发展，输尿管上段结石软镜手术逐渐增多，2019中国泌尿外科指南建议“＞1 cm的输尿管上段结石采取输尿管软镜治疗或顺行输尿管镜治疗”［1］。与经皮肾镜比较，软镜更加微创、出血风险更低、术后疼痛更少。随着软镜使用更频繁，术后并发症也逐渐增加，输尿管狭窄是软镜术后少见并发症，常需再次手术治疗，增加患者痛苦，也加重经济负担［2］。本文对软镜手术的输尿管结石患者进行回顾性研究，分析引起输尿管狭窄的危险因素，比较后续治疗方法和疗效，为合理选择手术方式和处理软镜术后狭窄提供经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年1月至2018年6月本院688例输尿管上段结石行输尿管软镜手术患者的临床资料。纳入标准：①髂血管水平上方输尿管上段结石，包括肾盂输尿管连接部结石；②术前1～2周预留置输尿管支架。排除标准：①既往同侧输尿管上段结石手术史，包括输尿管镜、经皮肾镜、腹腔镜或开放手术史；②术前存在输尿管狭窄；③重要检查数据缺失；④泌尿系统畸形；⑤神经源性膀胱；⑥原位新膀胱术史。术前CTU检查排除输尿管狭窄。

1.2 方法 术前置入双J管1～2周扩张输尿管。所有患者均全身麻醉。以输尿管镜（wolf 6/7.5或8/9.8）经尿道取出支架，然后找到输尿管口，输尿管镜探查输尿管中下段，通过工作通道置入导丝，退镜后通过导丝放置F12软镜鞘（cook公司），通过鞘置入软镜（Olympus8F）至输尿管中上段，碎石使用200 μm光纤，功率0.8～1.2 J、频率15～25 Hz，将结石击碎后放入双J管。围术期使用抗生素预防感染24～48 h，根据情况术后15～60 d拔除双J管。所有患者在门诊随访，术后1个月复查KUB，术后KUB提示残石≤4 mm定义为结石清除。拔管后3个月、半年、1年、2年、3年复查泌尿系B超，若无肾积水加重情况不再随访，若有肾积水加重通过CTU检查确认有无输尿管狭窄。以输尿管狭窄患者为病例组，非狭窄患者为对照组。结石测量、肾积水统一参考CT测量值，肾盂宽度＜2cm为轻度肾积水，＞2 cm为中重度肾积水。输尿管结石负荷按照结石表面积计算，即最大长径×最大宽径× π×0.25。术后并发症依据Clavien-Dindo分级系统分级［3］。

1.3 观察指标 输尿管狭窄定义为严重输尿管狭窄或闭塞，即患者术后复查B超肾积水逐渐加重，复查CTU排除结石梗阻因素。

1.4 统计学方法 采用IBM SPSS 25.0统计软件。计量资料以（±s）表示，两组比较用t检验；计数资料以%表示，用χ2检验或Fisher确切法检验。采用Logistic回归分析输尿管狭窄的危险因素，P＜0.05为差异有统计意义。

2 结果

2.1 一般资料 688例患者，未发生狭窄659例，发生狭窄29例，重要数据缺失93例，同侧泌尿系结石手术史111例，支架置入后结石被顶入肾盂20例，泌尿系畸形13例，术前输尿管狭窄2例，神经源性膀胱1例，新膀胱1例，术后12例（13侧）失访，其中狭窄8例（9侧），非狭窄4例，最终纳入447例（469侧）。

2.2 输尿管软镜术后输尿管狭窄的单因素分析 见表1。

表1 输尿管狭窄的单因素分析

2.3 输尿管狭窄的多因素分析 术前肾积水程度和输尿管穿孔是输尿管狭窄的独立危险因素（P＜0.05），见表2。

表2 Logistic回归分析结果

2.4 术后并发症及处理 术后低热2例，高热伴泌尿系感染15例，结石残留66例，输尿管狭窄需再次手术治疗29例，远期无功能肾积水切除2例，术后脓毒血症2例，需要重症监护1例。患者术后确诊狭窄时间（9.7±6.5）个月。21例再次手术治疗，其中2例因无功能肾积水行患肾切除术，11例狭窄切除吻合术后再通，1例球囊扩张术后再通。4例行内镜下输尿管狭窄钬激光切开术，失败后转其他医院进一步治疗。3例留置输尿管支架，其中1例拔管后再通，其余2例拔管后肾积水未好转，转其他医院进一步诊治。

3 讨论

文献报道，输尿管镜狭窄的发生率为0.30%～23.81%［2］。DARWISH等［4］在一项前瞻性研究中将结石负荷、嵌顿结石、手术时间、双J管留置时间等变量纳入Logistic回归分析，发现结石嵌顿与输尿管狭窄相关。FAM等［5］研究输尿管镜治疗嵌顿结石后5例输尿管狭窄患者，未发现狭窄形成的危险因素。本资料中，狭窄患者29例，术后随访时间较长，避免遗漏远期狭窄患者。

关于输尿管镜激光碎石后狭窄发生机制，目前认为，结石嵌顿、软镜鞘压迫损伤、碎石体积大、术中输尿管穿孔和术者的经验等［2］。MAY等［6］研究狭窄患者中20%有输尿管穿孔。ULVIK等［7］研究发现28例输尿管狭窄患者中有6例发生穿孔，穿孔后输尿管周围炎性改变促进管腔狭窄。本资料输尿管狭窄患者中有10%发生完全穿孔，大多数由于嵌顿结石被息肉包裹，结石与输尿管壁界限不清，碎石后易造成管壁广泛损伤和术后纤维化。

研究表明结石嵌顿是引起狭窄的重要原因，其机制可能是管壁热损伤。WOLLIN等［8］设计了体外模型研究不同灌流速度下激光碎石的水温，即使激光功率较高，充分的灌流仍可使其维持相对稳定的温度。随着灌流速度的降低，即便采用较低的激光功率，其最高温度也会显著提升，这可能造成输尿管组织损伤。CHEN等［9］Meta分析纳入8项研究1,555位患者，结果表明钬激光碎石后输尿管狭窄发生率高于气动碎石。临床上可评价结石嵌顿的指标不多。研究表明CT提示输尿管壁增厚可以预测结石嵌顿，并与术后狭窄相关［10］。作者实际工作中发现，中重度肾积水患者更易出现结石嵌顿，手术中结石不能推动，在原位碎石更易发生管壁热损伤和穿孔，术后发生狭窄可能性较大，这与WOLLIN等［8］研究相符。肾积水程度可能是预测结石嵌顿的另一项指标。

文献报道激光设置、灌注问题及碎石方法是预防狭窄的重点［11］。针对以上危险因素，为避免术后狭窄，结石嵌顿患者术中应尽量减小激光功率、适当增加灌注，避免黏膜热损伤及穿孔；对于术前中重度肾积水患者，可以改变碎石方式，选择经皮肾镜或切开取石的手术方法。作者在拔除双J管3个月时复查B超，发现输尿管狭窄引起的肾积水加重，因部分患者延迟随访，确诊时间为（9.7±6.5）个月。输尿管狭窄治疗方式主要有腔内治疗和重建手术。李军等［12］回顾性分析输尿管镜术后狭窄患者，发现内镜下球囊扩张成功率高，并发症和风险低。MAY等［6］一项多中心回顾性研究发现内镜治疗输尿管狭窄成功率低，其余患者接受重建手术或无功能肾切除术。LUCAS等［13］综述了输尿管狭窄腔内治疗，对＜2 cm、无缺血、良性输尿管狭窄球囊扩张或激光内切开可获得良好疗效，对于复杂输尿管狭窄内镜治疗后复发建议重建手术。本资料显示，腔内治疗成功率低，手术重建成功率高，但本院主要采用腹腔镜或开放重建手术，使用内镜下球囊扩张仅有1例，内镜下切开例数也较少，尚不能否认腔内治疗的作用。