金 欣 李桂林

江苏省徐州市妇幼保健院妇科十五病区，江苏徐州 221009

子宫内膜息肉（endometrial polyps，EP）是常见的妇科良性疾病，是突出于子宫内膜表面的有蒂或无蒂赘生物，由子宫内膜腺体和含有厚壁血管的纤维化内膜间质构成[1]。EP常见于围绝经期及绝经后妇女，部分患者与使用他莫昔芬有关。临床上可出现经期出血、月经过多、不孕以及绝经后出血，在体检或其他原因进行超声检查时发现的病例可能尚无临床症状[2]。

EP恶变指息肉表面的息肉内或内膜腺体发生癌变，但息肉根蒂部及其周围内膜正常[3]。目前，由于各种研究纳入的人群不同，且未严格限定EP恶变的定义，故报道的EP恶变率差异性较大，恶变率在0～12.9%[4-7]。目前认为，绝经前妇女息肉恶变风险低，恶变的风险随年龄的增长而增加[8]。EP的发病呈激素依赖性，即EP组织腺体中雌激素受体高表达，孕激素受体相对低表达，致使子宫内膜对雌激素过度反应增生形成息肉[9]。绝经后患者应用芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitor，AI），通过抑制芳香化酶活性，阻断体内雄激素转化为雌酮和雌二醇，从而降低子宫内膜局部雌激素水平，故本研究探讨AI在预防绝经后EP复发的临床价值及意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2021年1月徐州市妇幼保健院临床确诊为EP的绝经后患者共58例，年龄50～65岁，绝经1～15年，均行宫腔镜下子宫内膜息肉切除术（transcervical resection of polyp，TCRP），术后病理结果均为良性EP。根据随机数表法将患者分为研究组与对照组。研究组30例患者术后应用AI；对照组28例患者术后仅观察随访。本研究经过徐州市妇幼保健院医学伦理委员会批准（批件号[2021]伦审第（01）号），患者均签署知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：符合第9版《妇产科学》[10]中EP临床诊断，患者白带增多、不规则阴道出血等；术前均告知患者手术操作流程，患者同意参与本研究。排除标准：合并严重心、肺等功能衰竭不能行手术治疗者；合并精神神经障碍者；合并凝血功能异常者。

1.3 方法

研究组术后口服AI来曲唑（恒瑞药业，国药准字H19991001，规格：2.5 mg）1 mg，1次/d，连续3个月。对照组术后仅观察随访，不服药。

1.4 观察指标

研究组及对照组患者切除EP标本均行组织病理学检查及免疫组化SP法检测绝经后EP中雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）表达水平，同时采用ELISA法检测患者外周血中雌激素水平。比较两组患者术后1、3、6、12个月超声检查子宫内膜厚度、血清生化指标肝肾功能[谷丙转氨酶（AST）、谷草转氨酶（ALT）、肌酐（Cr）]、体重指数（BMI）、外周血中雌孕激素水平，随访术后1年息肉复发情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，行t检验 ，不符合正态分布的计量资料用[M（P25，P75）]表示，采用秩和检验，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者ER、PR表达水平

免疫组化结果显示两组患者的ER、PR表达水平比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2、图1。

表2 两组雌孕激素受体表达情况[n（%）]

图1 免疫组化ER表达情况

2.2 术后随访两组患者各指标的变化

术后分别随访1、3、6、12个月两组ALT、AST、Cr、BMI，差异均无统计学意义（P＞ 0.05）。子宫内膜厚度、外周血雌激素水平差异有统计学意义（P＜ 0.05）。研究组无术后复发，对照组2例复发，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。见表3。

表3 两组治疗前后各指标变化情况

3 讨论

EP具有特征性的病理表现，其绝大部分为良性病变[11]，患者局部雌孕激素受体水平不平衡，雌激素受体高表达可能是绝经后女性EP发病的病理生理基础[12]。芳香化酶是雄激素转化成雌激素过程中关键的限速酶，其能作用于不同组织中特异性的雄激素底物，产生不同活性的雌激素。来曲唑是一种口服的具有高度特异性的第3代非甾体类AI，为人工合成的三苯三唑类衍生物[13-14]。其可抑制绝经后患者肾上腺中生成的雄烯二酮转化为雌酮，从而明显地降低血浆雌激素水平，芳香化酶抑制剂治疗EP的机制是阻断子宫内膜局部以及卵巢产生过多的雌激素[15-16]同时，其可以下调子宫内膜中的雌激素受体表达，促进子宫内膜萎缩。

绝经后出现不规则的阴道出血，是此类患者的主要临床表现，且有研究发现，伴有绝经后出血症状的患者相比较无症状的更容易发生恶变[17-19]。对于这种高风险患者，妇科医生在行TCRP手术中，对于EP周围的内膜组织也应该行诊刮，一并送病理检查。同时提示病理科医生在病理诊断中，对这种绝经后女性发生的EP，更加应该充分取材、仔细检查，谨防遗漏癌变的病灶，必要时需要借助免疫组化染色进行诊断及分型，以便更好地指导妇科临床诊疗及后续长期随访管理，早期干预避免EP复发，及时发现恶变倾向，谨防疾病进展。

另外，部分患者行EP切除术后有着高复发率，据统计，单发息肉年复发率约为13.4%，多发息肉的年复发率为45.5%。其中EP复发的高危因素包括：多发性息肉、既往有EP切除史、患者同时合并有子宫内膜异位症或者子宫内膜增生等。因此，临床对于某些有复发风险的EP，术后需要药物长期管理，并要求临床医生根据患者的近远期生育需求以及是否绝经做出个体化分层次的药物治疗选择。

综上所述，EP临床发病率高，行TCRP手术治疗后复发率较高[20]。术后药物治疗在高危人群中预防息肉术后复发及防止恶变、包括控制症状的作用尤为重要，其长期管理应当引起妇科临床医生高度重视。同时，作为临床医生应针对不同患者的诊疗需求和临床诉求为导向，分层次个体化规范化随访管理。帮助患者选择恰当的药物治疗方案，预防复发，谨防绝经后患者EP恶变，使患者最大化获益。但其具体有效措施或药物仍需要广大临床医生进一步探索。本研究中AI在预防绝经后患者EP复发具有一定的临床疗效和意义，期待进一步探索后临床应用和推广。