危椠罡 许碧香 陈水凤 廖秀娥 兰花兰 黄沐晗 朱沥钰

1.福建中医药大学附属人民医院护理部，福建福州 350004；2.福建中医药大学附属人民医院呼吸科，福建福州 350004；3.福建中医药大学附属人民医院内分泌科，福建福州 350004；4.福建中医药大学护理学院，福建福州 350108

据国际糖尿病联合会统计，2021年全球成年糖尿病（diabetes mellitus，DM）患者有5.37亿，预计到2045年将达到7.84亿，造成的全球卫生支出估计为9660亿美元，占全球健康支出的9%[1]。我国2015—2017年DM总体患病率高达11.2%，其中90%以上为2型DM[2]。糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是DM的并发症之一，宋玲等[3]调查200例DM患者发现，其中诊断为DPN者有81例，占比达到40.5%。DPN发生率高，若未及时发现并治疗，严重者可出现糖尿病足，将影响患者的生活状态。穴位敷贴对DPN患者有明显的疗效，穴位贴敷持续时间的不同会引起不同的效果和不良反应。气虚血瘀型为DPN常见证型，本课题前期研究[4]证明当归补血方穴位敷贴能够有效改善气虚血瘀型DPN患者的肢体症状，但在穴位敷贴疗效持续时间尚不明确。为了更好地探索穴位敷贴对DPN患者的最佳疗效持续时间和安全性，本研究以持续时间2、4、6 h将当归补血方敷贴于三阴交、涌泉，以探讨其疗效，为临床有效的穴位敷贴疗法操作持续时间提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年11月至2022年4月福建中医药大学附属人民医院（我院）内分泌科就诊的126名DPN气虚血瘀型患者。采用随机数表法分为干预①组、干预②组和干预③组，每组各 42 例。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理审查号：2020-038-02）。

1.2 纳入标准

①2型DM患者，并符合DPN西医诊断标准[2]，同时经过中医诊断标准[5]辨证为气虚血瘀型患者（由两位主治医师辨证分型，若意见不一致则经第三人辨证）；②多伦多临床神经病变评分量表（Toronto clinical scoring system，TCSS）[6]评分为6～11分的DPN患者；③患者签署知情同意书。

1.3 排除标准

①近3个月内发生过糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症者；②合并非糖尿病性神经病变；③合并肿瘤及造血系统疾病；④有足部溃疡或坏疽或是三阴交、涌泉穴部位有皮肤破损者；⑤对中药或胶布过敏者。

1.4 剔除、脱落及终止标准

①误纳入者予以剔除；②未能按照干预方案实施者作为脱落处理；③干预期间发生不良事件、糖尿病急性并发症者作终止处理。

1.5 方法

干预①组在常规治疗和护理的基础上给予当归补血方于三阴交、涌泉穴位敷贴2 h；干预②组在常规治疗和护理的基础上给予当归补血方于三阴交、涌泉穴位敷贴4 h；干预③组在常规治疗和护理的基础上给予当归补血方于三阴交、涌泉穴位敷贴6 h。干预时间均为4周。操作者依照国家中医药管理局医政司于2015年颁布的《护理人员中医技术使用手册》[7]中穴位贴敷操作规程进行操作，准确选取患者双侧三阴交、涌泉穴，做好标记作为敷贴位置。用生理盐水棉球常规清洁皮肤，将制作好的中药贴敷于穴位。敷贴每天1次，于每天早晨8：00开始敷贴。研究药物由医院制剂科统一制作，将中药黄芪、当归以3∶1用高速粉碎机粉碎，而后经100目筛过滤，装在防潮容器密封备用。制穴位贴敷时取5 g药物粉末加蜂蜜少量和0.1 g冰片调成膏状，置于6.5 cm×6.5 cm透气胶贴（产品备案号：苏连械备20160029）中央，药物呈圆形，直径2.2 cm，厚度3 mm。

1.6 观察指标及评价标准

1.6.1 血液流变学指标 干预前后使用SA7000型全自动血液流变学测定仪（北京赛科希德科技股份有限公司），检测4种不同切变率（200s-1、100s-1、50s-1、1s-1）下的全血黏度、血浆黏度及血沉、红细胞聚集指数等。研究对象按要求最少8 h无进食除饮水外的任何食物，采血5 ml，用肝素抗凝，2 h内检测完毕。

1.6.2 TCSS评分[6]TCSS评分常用于DPN筛查及对其严重程度的评价。在干预前后各评定一次，由经过培训的研究者在患者意识清楚的时候进行评定。

1.6.3 安全性观测指标 干预治疗期间，持续询问患者是否有异常的感觉，确定其是否发生心慌、心悸、呼吸困难等情况；还需密切关注患者有无发生皮肤破损、过敏反应等情况。

1.7 统计学方法

使用SPSS 26.0统计学软件进行数据处理，计量资料符合正态分布和方差齐性时用均数±标准差（）表示，采用方差分析，不符合正态分布和方差齐性时，用[M（P25，P75）]表示，采用非参数检验；计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料比较

干预①组完成40例，2例脱落（1例因拒绝继续干预而脱落，1例因发生糖尿病酮症酸中毒而终止）；干预②组完成41例，1例因未能完成评价指标评估剔除；干预③组完成39例，3例脱落（2例因敷贴疗程不足脱落，1例因发生低血糖反应终止）。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 三组患者一般资料比较[M（P25，P75）]

2.2 三组患者干预前后血液流变学指标比较

干预①组全血黏度200s-1与干预前比较差异无统计学意义（P＞ 0.05），其余各项血液流变学指标与干预前比较差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。干预后组间全血黏度1s-1、50s-1、100s-1、血浆黏度及红细胞聚集指数比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05），干预②组和干预③组优于干预①组。见表2。

表2 三组患者干预前后血液流变学指标比较

2.3 三组患者干预前后TCSS评分比较

干预①组神经症状、TCSS总分与干预前比较差异有统计学意义（P＜ 0.05）；干预②组TCSS评分各项评分与干预前比较差异有统计学意义（P＜ 0.05）；干预③组神经症状、感觉功能及TCSS总分与干预前比较差异有统计学意义（P＜ 0.05）。干预后组间神经症状、感觉功能的比较差异有统计学意义（P＜ 0.05），干预②组优于干预①组和干预③组。见表3。

表3 三组患者干预前后TCSS评分比较[分，M（P25，P75）]

2.4 三组患者不良反应发生情况比较

干预①组发生胶布过敏1例，干预②组发生胶布过敏2例，干预③组发生药物过敏1例，胶布过敏7例，经Fisher确切概率法检验结果显示三组比较，差异有统计学意义（P=0.017）；干预①组与干预③组比较（P=0.014）、干预②组与干预③组比较（P=0.045）差异均有统计学意义，干预③组的不良反应发生率明显高于干预①组与干预②组，干预①组与干预②组比较差异无统计学意义（P=1.000）。

3 讨论

3.1 穴位贴敷疗法对气虚血瘀型DPN患者的作用机制分析

穴位贴敷是一种经皮给药方法，被记载于《针灸资生经》，既可治外症，也可内病外治。其是以整体观及经络学说为理论基础，在辨证论治的指导下选择特定的腧穴和药物进行贴敷，利用穴位刺激和药物吸收激发经络传导作用，从而改善局部血液循环，通过经络、腧穴和药物三者共同发挥作用改善机体状况[8]。且穴位区的生理功能较为独特，与非穴位区相比，其角质层更薄、神经末梢更丰富，且有外敏性，有助于维持药物浓度、促进药物吸收。张超等[9]研究发现大鼠后肢太阴脾经三阴交、阴陵泉和血海穴区有神经血管束或富含神经血管的结缔组织穿行，也说明了穴位区的特殊作用。丁美红等[10]研究证实新西兰兔神阙穴的药物吸收量明显高于非穴位区，并且提示药物经皮肤渗透与角质层厚度、毛囊数量等有关。穴位贴敷疗法可使药物的有效成分在贴敷期间持续释放，从而产生连续刺激的药理效应[11]。本课题前期研究[4]也证明了当归补血方穴位敷贴能够有效改善气虚血瘀型DPN患者的肢体症状。刘媛等[12]研究表明温阳通痹方局部熏蒸配合神阙穴贴敷2 h治疗，能够显著提升患者的神经传导速度，进而延缓周围神经病变进展；李桃等[13]研究表明穴位贴敷4 h可有效改善DPN患者的临床症状；陈志雄等[14]采用中药穴位贴敷4～8 h干预DPN患者，发现其利于提高临床疗效。穴位贴敷在DPN患者中应用广泛，但诸多研究的贴敷持续时间不同，尚不明确不同贴敷持续时间是否会产生不同的效果，本研究探索穴位敷贴对DPN干预时最优的疗效持续时间和安全性。

3.2 穴位敷贴持续时间不同对气虚血瘀型DPN临床症状的影响

典型的DPN临床症状为袖套-袜子样感觉丧失、痛觉、温度觉等感觉异常、疼痛、肢体麻木发凉畏寒及倦怠乏力[2]。中医学认为气虚血瘀型DPN以阴虚、阳虚及气虚为本，以瘀血、痰浊为标，影响机体濡养，病位主要在脾、肾。因此，益气活血、补益脾肾为本病治法。本研究选取三阴交、涌泉两穴为敷贴之穴，三阴交为足太阴脾经、足少阴肾经和足厥阴肝经之交会。脾统血，为气血生化之源；肝藏血，肾藏精，精血互生，刺激三阴交可调节脾、肝、肾三经之气，有健脾助运、活血化瘀、益后天并利先天之效，对人体血液的生成、储存及运行具有调节作用。涌泉为足少阴肾经井穴，肾为先天之本，肾之阳气具有温煦作用，激发涌泉可助肾气温煦四肢百骸、五脏六腑，濡养全身上下，还可促使下肢气血运行，有通络强筋之功效。三阴交可益脾肾，利于行气活血，涌泉补益肾阳，助于治痿通络，两穴配伍应用，促进气血濡养周身，从而有效地缓解了患者的疼痛和肢体感觉减退。现代医学也认为作用于三阴交可通过刺激人体的大脑皮层和小脑等与疼痛有关的神经中枢缓解疼痛[15]；刺激涌泉穴可使人体部分部位神经末梢的敏感性增强，使局部血液循环通畅，改善肢体感觉功能。本研究贴敷用药源自李东垣所著《内外伤辨惑论》一书中的当归补血汤加减，方中含当归、黄芪、冰片，黄芪偏于补气，当归益于补血行血，冰片促进透皮吸收，三药配伍，共同发挥补肾益气、活血通络的作用，从而改善DPN患者倦怠乏力、肢体发凉畏寒等症状。本研究结果也显示，干预后三组患者TCSS评分组间比较中神经症状、感觉功能的比较差异有统计学意义（P＜ 0.05），而两组间比较显示干预①组与干预②组、干预②组与干预③组的神经症状、感觉功能的比较有明显差异。干预前后的比较显示三组患者干预后神经症状和TCSS总分较干预前有明显差异，干预②组的感觉功能、神经反射较干预前也有明显差异。研究结果提示穴位敷贴干预4 h对气虚血瘀型DPN肢体症状的疗效相对较优。郜旭亮[16]的研究也显示，中药穴位贴敷4 h能有效改善消渴痹症患者的中医症状和神经传导速度。

3.3 穴位敷贴持续时间不同对气虚血瘀型DPN血液流变学指标的影响

DM患者常处于血液循环中糖代谢的紊乱状态，长时间的高血糖可通过红细胞膜影响血液的稳定性和流动性，从而使得血液在流动时阻力增加[17]。本研究干预敷贴药物为黄芪、当归、冰片，有研究显示黄芪、当归能调节血液系统，改善血液流变学状况[18]。研究结果显示三组患者干预后血液流变学指标与干预前比较有明显改善，干预后组间比较显示全血黏度1s-1、50s-1、100s-1、血浆黏度、血沉及红细胞聚集指数有明显差异，干预后显示干预①组与干预②组的比较中全血黏度1s-1、50s-1、100s-1、200s-1、红细胞聚集指数有明显差异，干预②组与干预③组的比较血浆黏度有明显差异，干预①组与干预③组的比较全血黏度1s-1、血浆黏度、红细胞聚集指数有明显差异。本研究结果提示穴位敷贴干预4、6 h对气虚血瘀型DPN血液流变学指标的效果接近，优于干预2 h，可能是由于贴敷时间较短会影响药物的吸收率，且药物发挥药效需要一定时间，适当的时间延长有利于促进药物吸收，进而发挥药效，更好达到治疗效果。而干预4、6 h效果接近，可能由于机体对药物的吸收有饱和度，或是因为使用药物的配置时间、存放时间影响了药物渗透力。

另外，在不良反应的发生情况方面，干预③组的不良反应发生率最高，且三组不良反应发生情况比较存在明显差异，提示贴敷6 h的安全性较差。可能由于贴敷时间越长，穴位贴敷隔绝皮肤越久，越容易引起部分患者不良反应。进一步分析发生不良反应病例发现发生胶布过敏的病例都是在夏季，因此也有可能是温度较高情况下皮肤更容易发生不良反应。

综上所述，不同持续时间的当归补血方穴位贴敷在改善气虚血瘀型患者的血液流变学指标和肢体症状方面效果不同，以贴敷4 h效果最优，在改善血液流变学方面贴敷4、6 h效果接近，在不良反应发生情况方面贴敷2、4 h有较高安全性。因此，推荐当归补血方穴位贴敷干预时间为4 h，使药物持续吸收，疗效明显，并且安全性较高，可以在临床推广应用。