胡广杰，马晓青，付晓红，贾海全，孙静

安阳市肿瘤医院1体检中心，2乳腺外科，河南 安阳 455000

随着乳腺癌患者生存率的提高和生存期的延长，乳腺癌术后并发症给患者的后续治疗、身心健康、工作生活带来的负性影响也日益突出。肩关节功能障碍是乳腺癌手术后的常见并发症之一，表现为患侧上肢肩关节疼痛、僵硬、肌肉萎缩、肩关节运动幅度受限等，严重影响患者的生活质量和心理健康，且存在一定程度的致残风险。一项Meta分析结果显示，乳腺癌术后3个月～6年的疼痛发生率为12%～51%，其中1.5%～50.0%的患者存在肩关节运动受限，9%～57%的患者存在日常生活活动受限[1]。及早进行合理的功能锻炼是预防术后肩关节功能障碍的主要措施。研究显示，乳腺癌患者的术后功能锻炼有助于尽快恢复肩关节活动度，改善上肢功能障碍，防止肌肉萎缩，提高日常生活活动能力，降低上肢水肿发生率，改善恢复效果和生活质量，降低心理障碍发生率[2-4]。研究显示，康复锻炼的方法、形式、时间、频率对预防患肢水肿、改善术后肩关节功能发挥了重要作用[5-6]，但目前对于术后开始锻炼的时间尚无统一标准。本研究探讨功能锻炼开始时间对乳腺癌根治术后患者肩关节功能障碍的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1—12月安阳市肿瘤医院收治的乳腺癌患者。纳入标准：①术后病理学检查证实为原发性乳腺癌，接受单侧乳腺癌根治术治疗；②手术效果相对较好，生存时间＞1年；③术前检查患侧上肢肌力及关节活动正常；④意识清楚，无语言交流障碍，可配合完成问卷调查。排除标准：①合并心、肝、肾、肺功能严重异常；②合并胸壁、其他脏器肿瘤转移；③患侧上肢既往手术史或受伤史；④既往精神疾病史；⑤不配合治疗及配合度欠佳。依据纳入和排除标准，本研究共纳入87例乳腺癌患者，依据开始功能锻炼的时间分为常规组（n=41）和早期组（n=46），常规组患者术后14天开始功能锻炼，早期组患者术后1天开始功能锻炼。常规组患者年龄27～67岁，平均（52.26±7.39）岁；肿瘤部位：左乳22例，右乳19例；临床分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期22例，Ⅲ期12例；前哨腋窝淋巴结活检术28例，腋窝淋巴结清扫术13例。早期组患者年龄28～68岁，平均（51.85±8.34）岁；肿瘤部位：左乳26例，右乳20例；临床分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期27例，Ⅲ期13例；前哨腋窝淋巴结活检术33例，腋窝淋巴结清扫术13例。两组患者年龄、肿瘤部位和临床分期等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 干预方法

两组患者术后给予常规护理干预，包括制订合理的锻炼计划，进行功能锻炼宣教，并给予心理干预提高锻炼的依从性。观察组患者给予早期功能锻炼，具体措施如下：术后1～2天，以手指、腕关节运动锻炼为主，包括交替屈指、伸指，腕关节屈伸，每天2～3次，每次10～15 min；术后3～7天进行前臂伸屈运动，每天3～5次，每次20 min，两次运动之间的间隔不少于2 h，活动时保持适宜的运动幅度；术后1～2周，进行肩关节活动，包括绕肩、梳头、摸耳、爬墙、压臂运动，每次30 min，每天2次；术后3周～3个月，进行肩关节活动、有氧锻炼，利用弹力带进行抗阻练习，每次30 min，每天2次。常规组患者于术后14天开始功能锻炼，主要包括肩部运动和上肢锻炼，具体内容同早期组。两组患者均干预3个月。

1.3 观察指标和评价标准

①术前、术后1个月、术后3个月，比较两组患者的肩关节活动度，使用360°关节活动测量仪测量患侧肩关节后伸、前屈、外展、内旋及外旋角度。②术前、术后1个月、术后3个月，采用Constant-Murley肩关节功能评分[7]评估两组患者的肩关节功能，包括疼痛（15分）、日常生活活动（20分）、主动活动范围（40分）、肌力（25分）4个维度，评分越高表示肩关节功能越好。③比较两组患者术后并发症发生情况，包括上肢和腋窝不适感、黏液性关节囊炎等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对所有数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两组间比较采用t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肩关节活动度的比较

术前，两组患者后伸、前屈、外展、内旋、外旋角度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1、3个月，两组患者后伸、前屈、外展、内旋、外旋角度均呈先降低后升高趋势，且早期组患者后伸、前屈、外展、内旋、外旋角度均大于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 手术前后两组患者肩关节活动度的比较

2.2 肩关节功能的比较

术前，两组患者疼痛、日常生活活动、主动活动范围、肌力评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术后1、3个月，两组患者疼痛、日常生活活动、主动活动范围、肌力评分均先降低后升高，且早期组患者疼痛、日常生活活动、主动活动范围、肌力评分均高于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。（表2）

表2 手术前后两组患者Constant-Murley肩关节功能评分的比较

2.3 术后并发症发生情况

早期组中12例患者有上肢和腋窝不适感，经过心理干预，患者坚持锻炼，未出现严重的不良事件。常规组发生4例黏液性关节囊炎，经过物理治疗后痊愈。

3 讨论

乳腺癌是中国女性常见的恶性肿瘤，中国乳腺癌新发病例数占全球的12.2%，病死例数占9.6%[8]。手术是目前乳腺癌的主要治疗手段，乳腺癌手术后部分肌肉及神经损伤或缺如，会破坏原来正常的主动肌和拮抗肌的协调、稳定模式，常导致患侧肩部疼痛、肩关节活动受限及功能障碍、上肢水肿、肌力下降等[9]。多数患者治疗过程中过多依赖临床治疗，因活动后疼痛或怕切口裂开影响愈合，再加上胸部包扎时间较长影响患侧活动，患者不敢过早地进行康复锻炼，进而错失上肢功能恢复的最佳时机。早期功能锻炼是针对患侧肢体功能恢复进行的渐进式功能运动。与常规功能锻炼相比，早期功能锻炼可明显改善乳腺癌术后患者的肩关节活动度和肩关节功能。

肩关节活动度是衡量乳腺癌术后上肢功能恢复的主要客观指标。本研究结果显示，术后1、3个月，早期组患者后伸、前屈、外展、内旋、外旋角度均大于常规组，腋下切口处瘢痕组织尚未形成时就进行锻炼，可以防止腋窝周围瘢痕挛缩、肌肉萎缩和关节强直。早期功能锻炼可明显改善患者患侧肢体肩关节活动度，这主要是由于早期功能锻炼可以促进切口创面的血液循环及皮下积液、淋巴回流不畅等的吸收和排除，防止皮下积液和粘连，减少对术后疼痛的影响，加快患肢消肿，加强肩关节活动度及肌肉的力量，促进患者运动功能的恢复，显著改善患者的生活质量[10]。陈慧等[11]分别对乳腺癌术后患者予以常规功能锻炼和早期功能锻炼，1、3个月后早期组患者肩关节前屈、后伸、内收和外展活动度均大于常规组。

本研究采用Constant-Murley肩关节功能评分分别从主客观上评估患者的上肢功能和功能锻炼结果，结果显示，术后1、3个月，早期组患者疼痛、日常生活活动、主动活动范围、肌力评分均高于常规组，表明早期功能锻炼在术后恢复患者生活自理能力、减轻疼痛、提高生活质量方面具有一定优势。主要原因可能包括以下3个方面：①早期功能锻炼可保持肩关节周围肌肉的柔韧性和弹性，改善患者的肩关节活动度，促进患者肩关节功能的早期恢复，缩短术后日常生活活动能力的恢复时间，提高生活质量[12-13]。②乳腺癌手术治疗可引起肌肉力量和肌肉耐力的下降，有氧运动及上肢力量训练可促进乳腺癌患者肌纤维的合成和修复，有效改善肌肉力量和耐力。③乳腺癌术后损伤部位的皮下组织及肌肉会发生粘连、瘢痕，导致大小胸肌缩短、皮瓣牵拉感及疼痛，早期功能锻炼能够防止关节内粘连或瘢痕组织形成，有效减轻疼痛程度[14]。

患者和部分医护人员担心早期功能锻炼会引起伤口裂开、皮瓣移动、皮下积液积血而对伤口愈合造成不良影响，因而推迟锻炼时间。本研究显示早期功能锻炼并未增加术后并发症发生风险，主要在于锻炼过程中的运动强度适量，循序渐进地进行功能锻炼。孙晓红等[15]研究显示，早期功能锻炼未引起患者术区损伤或相关并发症，有利于患侧恢复，安全性较好。

综上所述，乳腺癌术后早期功能锻炼是对传统康复锻炼治疗模式的一个跨越和扩展，医护人员应认识到乳腺癌术后早期功能锻炼的重要性，尽早开展功能锻炼，但在制订锻炼方案时应考虑患者的具体情况，遵循循序渐进的原则。