胡晓婷，李慧靖，黄海城，吴慧敏，赵莹莹，钟国新△

(1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510000；2.广州杏会中医诊所，广东 广州 510000；3.广州市白云区第二人民医院，广东 广州 510000)

膝骨关节炎(Kneeosteoarthritis,KOA)可引起膝关节疼痛、僵硬、活动受限、肿大畸形与周围肌肉萎缩，是导致老年人慢性残疾的主要原因[1-3]。西医治疗本病口服药不良反应多、手术费用高。中医针刺治疗本病费用少、疗效佳和不良反应少，是临床治疗本病的常用方法[4]。人迎气口脉法指导针刺首载于《黄帝内经》，《灵枢经·四时气》曰：“气口候阴，人迎候阳”,《灵枢经·终始》言：“持其脉口人迎，以知阴阳有余不足”,《素问·至真要大论》提出:“谨察阴阳所在而调之，以平为期……人迎与寸口相应，若引绳小大齐等，命曰平”，此脉法可通过人迎、气口脉辨别患者病变经脉及阴阳虚实，通过针刺调节阴阳以达气至、不病状态[5]。KOA属中医痹证范畴，病机与营卫不和、经脉虚实偏倾、阴阳失调和筋骨、肌肉、关节气血不通与不荣相关[6-7]。人迎气口脉法指导针刺可调节KOA患者阴阳虚实，以和营卫、通经络、荣气血、温分肉、肥腠理、濡筋骨与利关节而治疗KOA。现有临床研究[8-12]表明人迎气口脉法指导针刺可治疗痹证与痛症，皆有较好疗效。目前应用人迎气口脉法治疗KOA的临床研究尚不足，本研究旨在观察人迎气口脉法指导针刺与常规针刺治疗KOA的疗效差异，并使用激光多普勒实时血流微循环成像仪检测患者治疗前后双手桡动脉血流灌注量以反映针刺前后脉象变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2018年6月—2019年12月面向社会招募的KOA患者36例，采用简单随机化方法，利用Excel表生成随机分为观察组和对照组，每组18例。本研究在华南针灸研究中心进行，对患者设盲，两组患者每次治疗前后均接受同样的脉诊诊查。本研究符合《赫尔辛基宣言》，试验前已签署患者知情同意书。研究过程中因受试者个人原因，观察组脱落2例，最终完成治疗者，观察组16例，对照组18例。两组患者性别、年龄、体质量指数和病程差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组KOA患者一般资料比较 [例(%)]

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照2018年中华医学会骨科学分会修订的《骨关节炎诊疗指南》[1]中KOA的诊断标准：①近1月反复膝关节疼痛；②站立位或负重位X线片示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节边缘骨赘形成；③年龄≥50岁；④晨僵≤30 min；⑤活动时有骨擦音或骨擦感。满足①+(②、③、④、⑤条中任意2条)可诊断KOA。

1.2.2 中医诊断标准 参照国家中医药管理局制定且仍现行的《中医内科病证诊断疗效标准》中“骨痹”的诊断标准[13]。

1.3 纳入标准

①符合KOA疾病诊断标准；②年龄20～70岁；③近1月内未服用与本病相关药物及未进行相关治疗；④自愿参加本临床研究且已签署知情同意书。

1.4 排除标准

①合并严重心脑血管疾病或肺、肝、肾、血液系统疾病或精神病者；②合并肿瘤、骨髓炎、急性创伤、类风湿关节炎及代谢性骨病患者；③曾行手术或关节镜治疗者；④有明显膝内外翻畸形或患肢有血管、神经损伤史者；⑤妊娠期、哺乳期妇女。

1.5 干预措施

1.5.1 观察组 按人迎气口脉法辨证选穴治疗。(1)穴位选择：人迎气口脉法辨别阴阳后，选取表里经原穴。具体方法：首先从脉势与脉形维度综合比较人迎脉、气口脉的相对关系判断阴阳，人迎脉盛为阳病，气口脉盛为阴病。再通过人迎脉、气口脉倍数关系判断三阴三阳，选择表里经。若为阳病，人迎脉不足气口脉的两倍，则为一盛，病在少阳，选用足少阳经、足厥阴经；人迎脉是气口脉的两倍左右，则为二盛，病在太阳，选用足太阳经、足少阴经；人迎脉大于气口脉的两倍，则为三盛，病在阳明，选用足阳明经、足太阴经。若为阴病，气口脉不足人迎脉的两倍，则为一盛，病在厥阴，选用足厥阴经、足少阳经；气口脉是人迎脉的两倍左右，则为二盛，病在少阴，选用足少阴经、足太阳经；气口脉大于人迎脉的两倍，则为三盛，病在太阴，选用足太阴经、足阳明经。具体选穴：①少阳病和厥阴病：丘墟、太冲；②太阳病和少阴病：太溪、京骨；③阳明病和太阴病：冲阳、太白。(2)体位选择：坐位。(3)操作方法：常规消毒后，使用0.25 mm×25 mm针灸针，冲阳穴平刺7.5～12.5 mm，余穴皆直刺7.5～12.5 mm。针刺得气后行平补平泻手法，留针15 min，待脉平后出针。1周治疗1次，4周为一疗程，共治疗一疗程。

1.5.2 对照组 按常规针刺治疗。①模仿人迎气口脉法诊查脉象后，穴位选择参考“十二五”《针灸治疗学》[14]治疗KOA针灸处方：犊鼻、内膝眼、梁丘、血海、阳陵泉与大杼穴;②体位选择：坐位;③针刺方法：常规消毒后，梁丘、血海和阳陵泉用0.25 mm×40 mm针灸针直刺21～32 mm，犊鼻、内膝眼用0.25 mm×25 mm针灸针直刺12.5～20 mm，大杼用0.25 mm×25 mm针灸针向下斜刺12.5～20 mm，针刺得气后做平补平泻手法，留针15 min后，模仿人迎气口脉法诊查脉象后出针。1周治疗1次，4周为1个疗程，共治疗1个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 疼痛视觉模拟量表(VAS量表) VAS量表是用于反映KOA患者疼痛程度的量表，患者根据疼痛情况在量表相应位置做标记。评价时点为患者第1次治疗前及最后1次治疗后。

1.6.2 西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数量表(WOMAC量表) WOMAC量表是用于反映KOA患者关节功能(疼痛程度、关节僵硬程度和日常活动困难程度)的评价量表，分值越高表明症状越重。评价时点为患者第1次治疗前及最后1次治疗后。

1.6.3 双手桡动脉血流灌注量 用激光多普勒实时血流微循环成像仪(PeriCam PSI System，瑞典帕瑞医学科技公司生产)进行双手桡动脉血流灌注量监测。见图1。此仪器采用激光散斑对比成像(LASCA)技术，生成实时血流灌注图像。测量时点为患者第1次治疗前及最后1次治疗后。采用PIMsoft 软件对采集的激光散斑数据进行提取，在图像中选取以提前标记的人迎气口脉位置为圆心，面积为(50±1.0)mm2的双手桡动脉处的圆形区域，系统自动计算并报告所选区域2 min监测过程中的平均血流灌注量。

从研究地域看 大部分研究集中在东南沿海地区，并以江苏省为代表；西南、西北等省区略显薄弱,特别是云南等边疆少数民族地区，研究文献更少。由此可以看出，深度学习需在深度和广度上加强。同时，研究还需要形成具有凝聚力的研究机构团队，高校教育领域应起到导向作用。

图1 PeriCamPSISystem激光多普勒实时血流微循环成像仪

1.7 疗效评价标准

根据《中药新药临床研究指南原则》[15]及《22个专业95个病种中医临床诊疗方案》[16]，以WOMAC评分为依据，按尼莫地平法计算减分率。减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。疼痛、肿胀症状消失，关节活动正常，减分率≥95%，为痊愈；疼痛、肿胀症状消失，关节活动不受限，95%>减分率≥70%，为显效；疼痛、肿胀症状基本消失，关节活动轻度受限，70%>减分率≥30%，为有效；疼痛、肿胀和关节活动无明显改善，减分率<30%，为无效。临床总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.8 统计学处理

2 结果

2.1 两组KOA患者VAS评分比较

治疗前两组VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；两组VAS评分治疗后均较治疗前降低(P<0.05)；两组治疗后VAS评分及两组治疗前后VAS评分差值，差异均无统计学意义(P>0.05)。因此，人迎气口脉法指导针刺治疗后，KOA患者疼痛可缓解，且疗效与常规针刺相当。见表2。

2.2 两组KOA患者WOMAC评分比较

治疗前两组WOMAC评分差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；对照组WOMAC评分治疗后较治疗前降低(P<0.05)，观察组WOMAC评分治疗后与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后WOMAC评分及两组治疗前后WOMAC评分差值，差异均无统计学意义(P>0.05)。此结果说明人迎气口脉法指导针刺治疗后，KOA患者关节功能改善不明显，但疗效与常规针刺相当。见表3。

2.3 两组KOA患者桡动脉血流灌注量比较

治疗前，两组双手桡动脉血流灌注量差值的绝对值差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性；对照组双手桡动脉血流灌注量差值的绝对值治疗后与治疗前相比差异无统计学意义(P>0.05)，观察组双手桡动脉血流灌注量差值的绝对值治疗后较治疗前减小(P<0.05)；两组治疗后双手桡动脉血流灌注量差值的绝对值差异无统计学意义(P>0.05)。表明人迎气口脉法指导针刺治疗后，KOA患者双手桡动脉血流灌注量差异减小，而常规针刺组变化不明显。见表4、图2。

表4 两组KOA患者双手桡动脉血流灌注量比较

图2 观察组KOA患者治疗前后双手桡动脉血流灌注量变化

2.4 两组KOA患者临床疗效比较

对照组临床治疗总有效率为38.9%，观察组临床治疗总有效率为37.5%，组间比较差异无统计学意义(P=1.00>0.05)，表明人迎气口脉法指导针刺治疗KOA的临床疗效与常规针刺相当。见表5。

表5 两组KOA患者临床疗效比较 [例(%)]

3 讨论

3.1 膝骨关节炎

KOA属中医“膝痹”范畴，其病机为风寒湿热邪气、瘀血久积痹阻，禀赋不足、劳逸失度、脏腑虚损和气血亏虚，致营卫不和、经脉虚实偏倾和阴阳失调，使筋骨、肌肉、关节气血不通与不荣，发为关节疼痛、肿胀和屈伸不利，甚则僵硬变形[17-19]。本病标在筋骨肌肉，本在阴阳失调[20-21]。

3.2 干预措施

常规针刺治疗KOA的处方载于“十二五”《针灸治疗学》中，临床研究[27-28]发现此疗法可改善KOA患者关节腔积液、减小滑膜厚度，改善疼痛和关节活动度，且疗效确切，故作为本研究对照组。

3.3 研究结果分析

3.3.1 VAS评分 VAS评分结果提示经人迎气口脉法指导针刺治疗后，KOA患者疼痛程度较治疗前可改善，且治疗效果与常规针刺相当。《灵枢经·寿夭刚柔》及《素问·疟论》提出疼痛与阴阳失调密切相关。张莲等[29]认为膝关节疼痛多与经络气血不通、不荣直接相关。《素问·举痛论》提出邪气客于经络可导致气血涩滞不通，阴阳失调而疼痛，说明了痹证疼痛病位主要在经络，与阴阳失调、经络不通不荣关系较密切。人迎气口脉法可以精准辨别并调节病变经络阴阳虚实，使经络气血可通可荣，故可缓解KOA膝痛。现代研究亦表明[30-31]，针刺可通过调节神经、免疫系统促进内啡肽释放和抑制内源性致痛物质产生等机制达到缓解疼痛的作用。

3.3.2 WOMAC评分 本研究结果提示人迎气口脉法指导针刺治疗后，KOA患者膝关节功能方面的疗效与常规针刺相当，但与治疗前相比改善不明显。治疗后，两组患者的临床总有效率相当。《灵枢·痈疽》指出寒邪客于经络之中，可使营卫气血涩滞居留化热，日久致血枯空虚，筋骨肌肉不荣，说明营卫不和、经络不通和气血不荣可使筋骨肌肉失养而为病。《素问·六元正纪大论》曰:“水郁之发，阳气乃辟，阴气暴举……大关节不利，屈伸不便”，说明关节屈伸不利与阴阳失调相关。本病膝关节屈伸不利、活动障碍之标在于筋骨肌肉病变，本在于阴阳失调致营卫不和、经脉虚实偏倾，气血不通不荣。因此，人迎气口脉法可以精准调节患者阴阳平衡，使经脉通畅、气血和调，筋骨肌肉得养，以恢复膝关节功能。现代研究亦发现[32]，针刺可通过降低肿瘤坏死因子(TNF-α)减轻炎症反应、修复膝关节软骨以改善KOA患者膝关节功能。

观察研究数据可发现，观察组WOMAC减分率在有效范围内者多为痊愈、显效患者，且病程较短,为1～58月；减分率在无效范围内者病程较长,为21～329月。病程较短的患者病机较单一，人迎气口脉法可以较快恢复患者阴阳平衡以改善患者症状达到较好效果，故有效的患者多达到痊愈、显效。病程较久的患者病机较复杂，使其恢复并维持阴阳平衡状态以促进筋骨肌肉修复需连续且大量的治疗量积累。本研究由于时间、场地与经费有限，治疗次数较少,治疗间隔较长，因此病程长的患者疗效不理想，影响了对人迎气口脉法指导针刺改善膝关节功能疗效的整体评价，因而患者关节功能较治疗前改善不明显，但由于病程短者疗效高，膝关节功能疗效及临床总有效率仍与常规针刺相当。进一步研究可增加治疗次数、缩短治疗间隔以得到人迎气口脉法指导针刺治疗KOA的准确疗效；亦可扩大样本量，分别限定不同的病程范围进行多个研究，按不同治疗量分组以观察人迎气口脉法指导针刺治疗KOA的最佳治疗量。

3.3.3 桡动脉血流灌注量 激光多普勒实时血流微循环成像仪可连续检测实时血流灌注量，研究发现[33-34]，使用该仪器可精确测量大鼠颈内动脉血流量、大脑血流量的实时变化。人迎脉、气口脉在桡动脉上的关前一分处，位置表浅，可用激光多普勒实时血流微循环成像仪检测实时血流量。有学者认为[9,26,35-36]，比较人迎、气口脉判断阴阳重在比较脉搏力度。赵京生等[37]用桡动脉收缩期最大血流速度反映人迎气口脉的脉搏力度，发现辨证为阴病则寸口脉流速大于人迎脉，辨证为阳病则人迎脉流速大于寸口脉。笔者临床实践中发现，比较人迎气口脉判断阴阳应综合考虑脉搏力度与脉形大小。桡动脉血流灌注量与血液流速、血管管径有关，可以反映人迎气口脉的力度与脉形大小的综合情况，故激光多普勒实时血流微循环成像仪可用于反映人迎脉、气口脉相对关系以反映阴阳情况。

本研究结果提示人迎气口脉法指导针刺治疗后患者双手桡动脉血流灌注量差值减小，患者趋向于阴阳平衡。现代研究[38]发现桡动脉属于三级动脉，可以反映包括各脏器的主动脉、膝关节处腘动脉等同侧同级动脉的血流状况。人迎气口脉法指导针刺治疗后，双手桡动脉血流灌注量差值减小，提示各脏器、双膝关节血流趋向于均衡通畅，与此脉法指导针刺调节阴阳平衡、通经络、行气血、温分肉、肥腠理、濡筋骨和利关节的作用相一致。结合VAS评分所示患者疼痛较治疗前缓解的结果，推测人迎气口脉法指导针刺可能是通过调整患者双手桡动脉血流灌注量差值，从而调整患者阴阳平衡状态来缓解临床症状。此猜测与《灵枢经》提出的患者人迎气口脉阴阳偏差减小则疾病好转的观点一致。

3.4 人迎气口脉法指导针刺价值分析

人迎气口脉法指导针刺治疗痛症、痹证具有较好疗效[9-12,39]。本研究表明人迎气口脉法指导针刺治疗膝骨关节炎可缓解患者疼痛，结合WOMAC评分结果、临床有效率及患者病程，推测此针刺疗法在改善膝关节功能方面病程短者可能有一定疗效，病程长者需缩短治疗间隔、增长治疗周期以取效。

《素问·调经论》曰：“邪之生也，或生于阴，或生于阳”，提出了阴阳失调是疾病发生的根本。《素问·阴阳应象大论》曰：“治病必求于本……善诊者，察色按脉，先别阴阳”，《傅青主女科》曰：“必阴阳协和，不偏不枯，始能变化生人”，《至真要大论》曰：“谨察阴阳所在而调之，以平为期……人迎与寸口相应，若引绳小大齐等”，说明了调和阴阳是治疗包括妇科、内科疾病在内的大多数疾病的根本，人迎气口脉法指导针刺可以实现调和阴阳以治本。已有文献报道[22,40-41]人迎气口脉法指导针刺治疗妇科痛经、盆腔炎、内科腹泻和中风后呃逆的案例，本团队在临床中使用此针刺疗法治疗部分内科、妇科病症时也能收获较好疗效，故临床中不仅可在痛症、痹证运用此针法，还可扩大此针法使用范围，在治疗阴阳失衡引起的内科、妇科等病症时配合此针法调和阴阳、改善疾病。后续研究也可进行相关临床试验以验证此针法在其他疾病中的疗效。

4 结语

本研究结果提示人迎气口脉法指导针刺可改善KOA患者疼痛程度，临床总有效率与常规针刺相当，可能是通过减小患者双手桡动脉血流灌注量差值从而调整患者阴阳平衡来缓解临床症状。本研究为人迎气口脉法的临床应用提供了依据，为此脉法调整阴阳的效果提供了现代科学依据。后续研究可通过增加治疗量、增加样本量、增加根据不同病程和不同治疗量的分组以进一步研究人迎气口脉法的临床应用价值，亦可进行人迎气口脉法指导针刺治疗阴阳失衡引起的内科、妇科等疾病的临床研究。