蒋著椿，甘俊任，陈俊桦△，刘清云，岑金燕，钟少琴

(1.贺州市人民医院，广西 贺州 542899；2.贺州市中医医院，广西 贺州 542899)

恶性肿瘤是危及人类健康及生命的重大疾病之一，尽管治疗方法不断发展进步，化疗仍然为治疗恶性肿瘤患者的基石，而化疗相关性恶心及呕吐(CINV)是最为常见的不良反应，影响化疗效果、患者依从性及生活质量，进而影响患者预后，所以,防治CINV仍是研究重点[1]。目前,临床对CINV采取止吐药物治疗取得了一定疗效，但仍需进一步优化治疗方案。中医药防治CINV取得了较好的临床疗效,大量研究表明使用中医外治法防治CINV具有安全有效、费用低、副作用少与依从性高等优点，其中针灸治疗占据了不可替代的位置[2]。笔者纳入90例含铂方案治疗的肿瘤患者进行分组研究，探究开阖枢取穴联合改良瑶药火攻疗法临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将贺州市人民医院及贺州市中医医院2020年7月—2021年12月期间符合纳入标准的90例含铂方案恶性肿瘤化疗患者随机分为3组，分别为空白组、对照组以及观察组，每组患者均为30例。空白组男性19例，女性11例，年龄37～67岁，平均年龄(52.21±6.23)岁，其中肺癌18例，大肠癌3例，乳腺癌5例，其他4例；对照组男性18例，女性12例，年龄35～69岁，平均年龄(53.56±8.24)岁，其中肺癌17例，大肠癌4例，乳腺癌4例，其他5例；观察组男性19例，女性11例，年龄40～70岁，平均年龄(54.37±5.26)岁，其中肺癌17例，大肠癌3例，乳腺癌6例，其他4例。3组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准同意，所有患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。

1.2 诊断标准

参照国家卫生健康委办公厅《原发性肺癌等18个肿瘤诊疗规范(2018年版)》[3]中肺癌、大肠癌与乳腺癌等相关肿瘤诊断标准。参照《化疗所致恶心呕吐的药物防治指南》[4]中化疗所致恶心呕吐诊断标准：患者均采取化疗治疗，化疗后出现恶心呕吐等临床症状。中医辨证参照《三因司天方》[5],太阳：干呕或呕吐，伴头疼发热、头项强痛、恶寒、发热及脉浮等太阳表证,或临床主证发生、加重在太阳欲解时，伴见如身热头痛、呕吐气郁及注下赤白等太阳寒水象态;阳明：发热汗出、呕不能食，或胁下硬满及不大便而呕等阳明实热证，或饮水则哕、食谷欲呕等阳明中寒胃中虚冷、脉洪大等阳明证,或临床主症发生、加重在阳明欲解时，伴见中热、面浮鼻鼽、小便赤黄甚则淋，或善暴仆、振栗、谵妄与便血等象态;少阳：呕吐伴寒热往来、胸胁苦满、不欲饮食、心烦、口苦、咽干与脉弦等少阳证,或临床主症发生、加重在少阳欲解时，伴见胁满呕吐、气郁热、血溢目赤、咳逆头痛及胸胁不利耳聋等象态;太阴呕吐：腹满而吐、食不下、大便烂不成形，舌淡胖、有齿痕，舌苔白腻与脉沉细等,或临床主症发生、加重在太阴欲解时，呕吐伴胸腹满闷,甚则浮肿、关节不利、筋脉拘急和身重萎弱寒虐血溢等象态;少阴呕吐：欲吐不吐或自欲呕或干呕、心烦、但欲寐、自利而渴、手足逆冷与脉微细沉等虚、寒证,或临床主症发生、加重在少阴欲解时，呕吐伴关节禁锢、目赤心痛、咳喘、气郁热、寒热更作及黄疸等象态;厥阴呕吐：干呕吐涎沫、口腔溃疡并大便溏烂不成形等上热下寒证,或临床主症发生、加重在厥阴欲解时，伴见中热反右胁下寒、耳鸣、头晕目眩、燥湿相搏和黄疸等象态。

1.3 纳入排除、中止及剔除标准

1.3.1 纳入标准 ①恶性肿瘤术后，根据疾病诊疗规范及指南行含铂方案辅助化疗的患者；②恶性肿瘤术前行含铂方案转化治疗或新辅助化疗者；③恶性肿瘤行含铂方案根治性化疗或姑息性化疗者；④其他有指征使用含铂方案化疗的患者。

1.3.2 排除标准 ①合并消化道梗阻或其他原因所致恶心、呕吐者；②合并严重器官和功能障碍者；③皮肤破损或相关皮肤病及其他不能耐受中医外治者；④精神异常或其他不能配合有关检查和治疗者；⑤有化疗禁忌者；⑥合并其他影响机体免疫功能疾病者；⑦合并心理疾病，例如焦虑症、抑郁症与狂躁症等无法配合临床研究患者；⑧依从性差、心理承受能力差患者；⑨预估生存日期低于1年患者；⑩聋哑患者及表达障碍患者。

1.3.3 中止及剔除标准 ①不能坚持治疗者；②未按治疗方案执行者；③出现严重不良事件或不良反应的受试者；④治疗过程中出现严重的其他并发疾病或病情恶化者。根据中止、剔除标准对部分收纳的病例予以中止和剔除，并认真记录中止和剔除的原因及与临床研究的关系。

1.4 治疗方法

1.4.1 空白组 患者根据疾病诊疗规范或指南使用含铂方案化疗及相关辅助治疗。

1.4.2 对照组 患者化疗前1天开始加用雷火灸治疗1周。取穴：神阙、中脘、足三里、内关及气海等穴，腧穴定位方法参照《针灸学》[6]。将雷火灸灸条点燃，对准选取穴位分别予雀啄灸法及旋转灸法交替依次在以上选定穴位上方施灸，询问患者局部感觉以局部温热无灼痛感为适宜施灸距离，灸至局部皮肤潮红。将灸条置于灸盒,将灸盒固定于以上穴位上(中医辨证属虚寒证者予补法，摆横向；属瘀、痰、毒和气滞证者予泻法，摆纵向)，调整距离至患者对温热能耐受，大毛巾围绕。覆盖灸盒以减少药气散发，根据患者温热感受适时调整距离。每天施灸1次，20 min/次，化疗前1 d开始，1周为1个疗程。

1.4.3 观察组 化疗前1天开始开阖枢取穴联合改良瑶药火攻疗法治疗1周。

开阖枢取穴:本研究取穴定位法以龙砂开阖六气针法为指导，以灸法代针，在人体右侧取手太阴经尺泽穴、足阳明经足三里穴，左侧取手厥阴经内关穴、足太阳经委中穴，再于中部取中脘。局部定经定位:取中脘穴，再以中脘为中心做半径5 cm的顾氏三阴三阳开阖枢图，将辨证选取的开、阖或枢对应在该开阖枢图的弧形区域作为局部施灸定位。辨证要点(参照《三因司天方》[5]中太阳、阳阴、少阳、太阴呕吐、少阴呕吐和厥阴呕吐等。发生恶心呕吐等症状时根据症状发生或加重的时间与六经欲解时相对照辨证所属归经，并对该经在体表开阖枢图对应的弧形区域顺时针巡行施灸。

瑶药火攻药条制备(本院自制):将吴茱萸6份、干姜6份、小茴香3份、肿瘤藤4份、猫爪草3份、马胎4份、黄花倒水莲5份、半夏4份、砂仁3份、五指毛桃6份、木香3份与陈皮3份，药物晒干后置于45 °白酒放阴凉处浸泡7 d，取出晒干，打粉、过100目筛；将伏龙肝粉5份加2～3倍水煎开10 min，均匀喷洒至无杂质的纯艾绒50份并反复揉搓混合均匀，加入以上药物粉末混合均匀作为原料，用艾条机将原料药物卷成药条，烘干备用。

瑶药火攻疗法:①点燃制备的瑶药条，按对照组雷火灸操作流程用雀啄灸法对以上选取的右尺泽、右足三里、左内关、左委中与中脘等穴施灸至皮肤潮红，后将瑶药灸条放置入灸盒并固定于以上穴位施灸20 min(灸盒均纵向摆、不需结合补泻，其余操作与对照组雷火灸操作流程相同)；②以中脘为中心做半径5 cm的顾氏三阴三阳开阖枢图,见图1，根据以上局部定经定位，在该开阖枢图相对应的体表弧形区域按顺时针巡行施灸，以局部温热无灼痛感为适宜施灸距离，灸至局部皮肤潮红为度；③患者发生恶心呕吐等症状时，按①中方法对中脘施灸，再以中脘为中心做半径5 cm的顾氏三阴三阳开阖枢图，根据症状发生或加重的时间与六经欲解时相对照辨证所属归经，再按②中方法对该经在体表开阖枢图对应的弧形区域顺时针巡行施灸直至皮肤潮红为度。每天施灸1次，化疗前1 d开始，1周为1个疗程。

3组患者使用相同止呕药物。

图1 顾氏三阴三阳开阖枢图

1.5 观察指标

①3组患者化疗开始1周内恶心、呕吐发生情况及分级，分级标准参照NCI-CTCAEV3.0[7]。②免疫功能指标变化：第1次化疗前及第3次化疗前抽取患者外周血样，测定患者CD3+、CD4+及CD4+/CD8+。③记录化疗前及2次化疗1周后生活质量(QOL)评分[8]。④记录患者不良反应情况。

1.6 疗效评价标准

参照《临床肿瘤内科手册》[9]。完全控制：化疗以后出现0级反应；有效：化疗以后出现I级反应；无效：化疗以后出现Ⅱ级以上反应。总有效率=完全控制率+有效率。

1.7 统计学处理

采用SPSS23.0软件进行数据分析，计量资料(CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等免疫指标和QOL评分等)以均数±标准差表示，均数间比较用t检验；计数资料(总有效率、恶心发生率及呕吐发生率和不良反应等)用例数及百分率[n(%)]表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者防治恶心呕吐疗效分析

空白组总有效率63.33%，而对照组总有效率80.00%，观察组总有效率83.33%，观察组及对照组患者治疗总有效率均显著高于空白组，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组总有效率高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗方案防治CINV有效率高，疗效确切。见表1。

表1 3组患者疗效比较 [例(%)]

2.2 3组患者恶心呕吐发生率比较

观察组及对照组患者恶心发生率及呕吐发生率均低于空白组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组呕吐发生率低于对照组，差异无统计学意义(P>0.05)。可见观察组治疗方案可较好地预防化疗相关性恶心及呕吐，临床疗效与使用雷火灸相当。见表2。

表2 3组患者恶心、呕吐发生率比较 [例(%)]

2.3 3组患者恶心呕吐病情程度分析

观察组及对照组Ⅲ级及以上恶心、呕吐发生率低于空白组，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组与对照组之间差异,无统计学意义(P>0.05)。可见观察组治疗方案能显著降低严重化疗相关性恶心及呕吐的发生率，疗效与雷火灸相当。见表3～4。

表3 3组患者恶心程度分级比较 (例)

表4 3组患者呕吐程度分级比较 (例)

2.4 3组患者治疗前后免疫功能指标比较

3组患者治疗前CD3+、CD4+及CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，空白组CD3+、CD4+及CD4+/CD8+下降明显，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组及观察组CD3+、CD4+及CD4+/CD8+上升，但与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后观察组及对照组CD3+、CD4+及CD4+/CD8+指标均高于空白组，差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。说明观察组及对照组治疗方案在改善患者免疫功能方面疗效优于空白组。见表5。

2.5 3组患者生活质量(QOL)评分比较

治疗前，3组患者QOL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，3组患者QOL评分均降低，观察组QOL评分高于空白组及对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。可见观察组治疗方案较对照组及空白组能显著减轻化疗对患者生活质量的不良影响。见表6。

表6 3组患者治疗前后QOL评分分析

2.6 3组患者其他不良反应比较

观察组及对照组中纳差、失眠和乏力等与化疗相关的不良反应较空白组发生率低，差异具有统计学意义(P<0.05)；3组患者治疗方法不良反应发生率均较低，两两比较，差异无统计学意义(P>0.05)。可见观察组治疗方案能显著减轻化疗对患者的不良反应，且不良反应较少，安全可靠。见表7。

表7 3组患者不良反应情况比较 (例)

3 讨论

含铂方案化疗仍是多个癌种常用治疗手段，CINV是化疗过程中最常见的不良反应之一，此外化疗方案还可能对患者免疫、生活质量产生不良影响，并可能导致纳差、失眠、头晕与乏力等一系列相关不良反应。探索对CINV防治安全有效，同时能减轻化疗相关不良反应的疗法，以提高化疗患者的生活质量，有重要意义。研究表明雷火灸能够有效地防止恶心呕吐的发生，缓解癌因疲乏等[10]。为了探究开阖枢取穴联合改良瑶药火攻疗法防治含铂方案化疗相关性恶心呕吐的临床效果，本研究分析3组患者治疗效果及恶心呕吐发生率以及分级程度，发现观察组及对照组防治CINV均有总有效率高、Ⅲ级及以上恶心、呕吐发生率低的特点。化疗过程中患者免疫情况是临床重点监测的内容之一，故本研究患者免疫相关指标变化，CD3+、CD4+及CD4+/CD8+为常见的免疫功能评估指标，本研究发现患者经治疗后CD3+、CD4+及CD4+/CD8+指标水平明显改善，观察组方案可较好地改善含铂方案化疗患者免疫功能。探究患者化疗后生活质量可间接反应开阖枢取穴联合改良瑶药火攻疗法运用于含铂方案化疗的整体疗效，本研究显示，患者生活质量提升。此外，观察组方案还可较好地改善含铂方案化疗相关不良反应，治疗相关不良反应均较低。观察组总有效率、严重恶心呕吐发生率与对免疫功能的改善等方面疗效均优于雷火灸组，差异无统计学意义。本研究观察组在防治含铂方案CINV方面临床疗效及不良反应均与雷火灸组相当，但在减轻化疗对生活质量不良影响方面显著优于雷火灸组。

中医将化疗所致恶心呕吐归属于“呕吐”范畴[11]，古籍中相关记载较多。《素问·举痛论》记载：“寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也。”《圣济总论·呕吐》记载：“呕吐者,胃气上逆而不下也。”化疗药物归属于寒凉之品，化疗药物与肿瘤双重作用下CINV患者存在不同程度的脾胃虚损[12]。脾虚则免疫功能降低，T细胞淋巴亚群、自然杀伤细胞的结合性及杀伤性降低[13]。中医具有较好的防治化疗呕吐作用[14-15]。有研究指出[16-19]，温热作用、中药作用与腧穴的特殊作用相结合的综合效应可较好地防治CINV。而笔者前期研究发现，通过瑶药火攻可进一步提高温热效应。盈亏平衡是瑶医基本理论之一，认为人体内脏之间、内脏与外界环境之间，既对立又统一，从而维持相对盈亏平衡和正常的生理功能活动，当这种动态盈亏平衡因外界因素或人体内部某些原因遭到破坏而又不能完全自行调节得以恢复时，就会发生疾病；同时将实证归属于盈证、各种虚损性疾病归属于亏证，用药原则是盈则消之、亏则补之，用药盈证以打药为主，亏证以风药为主，临床常风打配伍使用[20-21]。CINV以虚为主，同时又因肿瘤的存在具有盈证表现,即中医的邪实，因此本研究所用瑶药火攻疗法在原有药物基础上进行处方改良，针对肿瘤患者CINV及免疫环境失衡的症候特点，在辨证基础上选择现代药理学研究兼有抗肿瘤、免疫调控及止呕等作用的瑶药采用传统炮制方法制成药条进行火攻治疗，风药为主、风打结合，所用药物临床功效参考中国瑶药学，均为临床常用药，临床运用安全有效[22]。

贺州市是瑶医药基地，火攻疗法属瑶医特色疗法，温热效应强[23]。传统火攻疗法，将药物燃烧后包于牛皮纸对治疗部位施灸的方法不利于药物保存、运输、市场化生产和普及推广。该研究所运用的改良瑶药火攻疗法是受雷火灸启示将传统疗法改良，保留了传统疗法的特色和疗效，有利于该疗法的临床推广运用。

顾植山教授依据《素问·阴阳离合论》,创造性地绘出了“顾氏三阴三阳开阖枢图”，清晰地展现出人体三阴三阳六气盛衰的运行节律,王凯军在顾植山教授发掘的三阴三阳开阖枢理论指导下创立了龙砂开阖六气针法，运用五运六气思维模式,执简驭繁,操作简便,易学易用,疗效可靠,且起效迅捷,临床应用范围广,可用于内、外、妇和儿等各科疾病,经临床反复验证,可重复性极强[24]。该研究使用开阖枢取穴法是对龙砂六气开阖针法以灸代针的灵活运用，局部辨经定位辨证要点是在顾植山教授“辨象-辨时-握机”临床思维指导下对患者的病机总结，实现了辨证指导中医外治，能更好地发挥腧穴的作用。

总之，雷火灸防治含铂化疗所致CINV疗效确切、运用广泛[25]，但未能充分体现辨病辨证特点，成本较高。该研究表明开阖枢取穴联合改良瑶药火攻疗法防治含铂方案CINV疗效显著，可一定程度上改善患者免疫功能，提高患者生活质量，成本更低廉，安全性高，具有临床推广运用价值，瑶药组方的协同抗肿瘤疗效也待进一步观察，同时，本研究作用机制及运用中医药基本理论指导本地区民族医药特色疗法的模式可进一步探索研究。