冯诗雨，任 路，李莫愁，孙 宇

(辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110033)

痴呆，又称呆病，“健忘”“多忘”皆为本病论述[1]。老年痴呆即阿尔茨海默病，是一种原发性退行性不可逆转性脑病，为影响老年人健康的第四大疾病[2]。第七次人口普查显示中国“老龄化”趋势愈加明显，我国60岁以上人口占比18.7%，老年痴呆发病的人数也随之呈上升趋势。中医学认为，痴呆病位在脑，与肾关系密切，《医学心悟》提及 ：“肾主智，肾虚则智不足。”[3]肾主骨生髓通于脑[4]。人至老年因肾阳不固，失其温煦推动作用，身体各项机能减退，周身脏腑及气血运化功能失司，导致脑神虚空、髓失所养与肾脑失济[5]。诸多临床研究证实[6-8]，针刺治疗对肾虚型老年痴呆确有实效，本研究总结肾虚型老年痴呆腧穴配穴规律，为临床治疗本病提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献来源与采集

设计关键词包括:针灸、针刺、针、穴位和穴；老年痴呆、阿尔茨海默病、老年认知障碍、老年认知功能障碍和老年认知功能受损；肾、肾虚。分别在中国知网(CNKI)、维普数据库(VIP)、万方数据库(WANFANG DATA)进行文献检索和PubMed检索(acupuncture or acupoint & senile dementia & deficiency of the kidney)，检索年限设置为自建库以来至2021年5月。依据标准筛选所采集的文献，仅对符合本研究的文献进行收纳。

1.2 文献筛选与纳入标准

1.2.1 文献筛选 ①检索后对文献的篇名及摘要进行初步筛选；②通篇阅读初筛文献，严格按照纳入标准及排除标准选择最终对本研究有意义的文献，并进行数据研究。

1.2.2 纳入标准 ①参照美国精神病协会《精神障碍的诊断和统计手册》第4版(DSM-Ⅳ)[9]有关西医老年性痴呆诊断标准；隐匿起病，呈慢性进行性发展；以近期记忆障碍为主，症状波动性小且持久；脑影像学检查可见弥漫性大脑皮质萎缩；②参照《中药新药临床研究指导原则》[10]肾虚髓减型老年痴呆症候标准：主症见智能减退，腰膝酸软，倦怠思卧，次症见表情呆板，思维迟钝，脑转耳鸣，或有幻听，心悸怔忡，面颊潮红，二便自遗；③主要的治疗方法为针刺、灸法与电针；④试验研究的观察对象为人；⑤研究方案清晰且科学，纳入、诊断和排除标准明确，病例数充足；⑥文献中明确包含肾虚相关的老年痴呆或肾虚型阿尔茨海默病等字样；⑦治疗选取中国中医药出版社出版“十三五”第10版《针灸学》[11]教材中穴名、位置明确的穴位。

1.3 排除标准

①针器注射药物成分取效，西医治疗手段如针刀等文献；②相同时期、相同作者或相似文献，保留研究方法较详细的1篇；③研究方法模糊不清、无科学性，纳入、诊断和排除标准不明确，病例数较少或不足；④文中未明确提及肾虚相关的文献；⑤动物实验、综述类、数据挖掘、荟萃分析、理论探讨以及个别病案；⑥治疗穴位为阿是穴、耳穴、头针和未纳入《针灸学》[11]教材的经验用穴或处方等；⑦科普类文章。

1.4 数据处理与分析

1.4.1 录入数据 参照《中华人民共和国国家标准·腧穴名称与定位》[12]进行标准化处理，统一穴位名称。使用Microsoft Excel 2010办公软件对75篇文献中的数据进行录入，建立“肾虚型老年痴呆腧穴数据库”。

1.4.2 数据分析 对采集的穴位进行频数计算，计算后排序前十的穴位作为高频腧穴，通过IBM SPSS Modeler 18.0软件apriori算法，对整理后的数据库进行描述性分析、关联规律分析，并绘制网络关系图；采用SPSS Statistics 23.0进行聚类分析和因子分析。

2 结果

2.1 文献质量评估结果

按照上述设计的检索式，检索出文献共969篇，去重后保留文献872篇，后根据纳入及排除标准初步筛选出335篇文献，全文阅读后最终共纳入75篇文献。文献筛选流程如图1所示。

图1 文献筛选流程图

2.2 描述性分析

2.2.1 穴位使用频次分析 整体了解穴位使用情况与肾虚型老年痴呆的关系，结果显示：75篇文献中共提及83条处方，含64个腧穴，使用频次576次，根据腧穴的使用频次排序，百会穴使用频次最多，为60次，使用频率为72.29%，其次为四神聪(46.99%)、肾俞穴(45.78%)、太溪(40.96%)、三阴交(38.55%)、内关(36.14%)、足三里(34.94%)、丰隆(30.12%)、风池(30.12%)和神门(26.51%)，为频数由多到少排序前十位，总频数为334次，总使用率为57.99%。见表1(只列出出现频次≥4的腧穴)。

表1 腧穴频次表

2.2.2 穴位所在部位及经络频次结果分析 将人体分为头面、颈项、下肢、上肢、背部以及胸腹部，其中分布于下肢的穴位使用率最高，其次为头面，背部与上肢的使用也较为频繁。经络涉及除肺经外的其他十二经脉以及任督二脉、4个经外奇穴。按照穴位归经频次排序：督脉出现频次最多，其次分别为足太阳膀胱经、足少阳胆经与足阳明胃经等。见表2～3。

表2 穴位部位频次分析表

表3 穴位归经频次分析表

2.2.3 特定穴频次分析 针刺治疗老年痴呆(肾虚型)穴位数据库内特定穴与非特定穴总频次为716次，其中特定穴(不排除一穴对应多个属性)共出现612次，非特定穴104次，以交会穴出现186次居于首位，五腧穴出现127次，原穴、背俞穴、络穴与八会穴出现频率>5%，八脉交会穴、下合穴与募穴使用频次略低。见表4。

表4 特定穴频次分析表

2.3 因子分析

通过运用SPSS Statistics 23.0软件中的分析降维因子项，进行KMO和巴特利特检验，得出KMO取样适切性量数为0.509，结果>0.5；巴特利球形度检验显著性为0.000，结果<0.05,见表5，可证明数据库中高频穴位存在关联性，有研究意义。

表5 因子分析结果(KMO和巴特利特检验)

2.4 关联规律分析

对处方中出现频次位列前十的穴位进行编辑处理，每个处方中出现的高频穴位标记T，未出现的标记为F，记录在Microsoft Excel 2010中，运用Apriori算法，导入至IBM SPSS Modeler 18.0软件中进行处理，以探索穴位之间的关联规律，并制作网络图2～3。网络图显示百会与风池关系最为密切。

图2 网络关联图(1)

图3 网络关联图(2)

将支持度依据从大到小进行排序(支持度相同则根据置信度排列)，本研究选取二阶至四阶排列前10位的组合，结果显示百会-风池支持度最高。见表6。

表6 高频穴位关联结果

2.5 聚类分析

对处方中出现频次位于前十的穴位进行处理，出现为1，未出现为0，输入至Microsoft Excel 2010，导入至SPSS Statistics 23.0软件中，进行聚类分析，并绘制树状谱系图与垂直冰柱图,见图4～5。可得出4个聚类群：太溪-肾俞-四神聪、百会-风池、内关-神门-三阴交和丰隆-足三里。

图4 高频穴位聚类分析树形图

图5 高频穴位聚类分析冰柱图

3 讨论

本病多由禀赋不足或素体年老亏虚、肾阳不固、脑髓虚空和“肾脑失济”[13]所致。脑为元神之府，支配感官、思维与记忆等活动[14]，而肾与脑关系密切，肾阳作为五脏阳气之根，在阳气的偏衰中扮演极为重要的角色，在温煦全身脏腑的同时，可推动肾精上达脑窍，使脑髓充盈、肾脑相济。故痴呆以肾虚亏损为本，阴阳偏虚为变，肾阳旺盛则精神饱满、耳聪目明；肾阳不足，失其温煦推动作用，导致髓不充脑，则出现智能减退、呆板迟钝等症。

在针灸治疗肾虚型老年痴呆的临床研究中发现，百会、四神聪与肾俞的使用最为频繁，《黄帝内经·素问》云：“头为精明之府、百脉之宗”，《会元针灸学》云:“百会者，五脏六腑奇经三阳百脉之所会”[15]，针刺百会可使阳气调达、脑神清明；四神聪比邻百会，可增强百会功效，行开窍醒神之用；肾俞为肾之背俞穴，起到阴病治阳的功用，通过肾阳的推动作用，使精血上达于脑，进而生髓，使其充盈。太溪、三阴交与内关的使用较为频繁，“脐下肾间动气者，人之生命也，十二经之根本也，名曰原”[16]，肾阳为生命活动的最初动力来源[17]，干预肾经之原穴太溪可直补肾阳、助精生髓；三阴交乃足三阴经之交会穴，可滋阴养脑、从阴引阳；内关为心包经的络穴，心藏神、肾藏精，心火可调控肾阳的推动作用[18]，助阳升脑。研究统计得出，足三里、丰隆、风池与神门在针刺治疗肾虚型老年痴呆中也被选作高频穴位，足三里作为“回阳九针穴”之一，其五行属土，善调脾益气，脾肾为先后天之本，脾所运化的水谷精微对肾阳有充养作用，该穴在调理脾气的同时，兼可温补肾阳；肾主水，肾阳亏虚，不能制水，水湿上泛，继而生痰，针刺丰隆可行化痰通络导滞之功，开窍醒神；“头晕目眩，要觅于风池”[19],肾虚型老年痴呆患者由于肾阳失于温煦、气血乏源，伴见头晕头痛诸证，针刺风池穴可助肾阳上扬，稳固周身气血通畅；神门属心经输、原穴，人体的平衡源自肾阳鼓动肾中元气上扬与心气下降相呼应，反之肾阳亏虚则致虚火上泛，痴呆患者多由于心肾不交出现心悸怔忡等症，而针刺神门恰使君火相火相安，各安其位。

督脉、足三阳经的使用较为频繁。督脉为阳脉之海，上行头项，脑为人体阳气交会之所，阳气充盛方使气化功能正常，脑神得以濡养化生；十二经脉中独足三阳经贯穿人体上下，可助阳气运行顺畅[20]。膀胱经与肾经相表里，可增强补肾之功，助精生髓以充养脑神。胃主受纳，脾主运化，肾主藏精，脾肾隶属后天与先天之本[13]，针刺胃经可助脾脏运化水谷以养肾阳，继而推动阳气的激发功能，使机能旺盛。“胆者，少阳春升之气，春气升则万化安”[21]，人体阳气升发从胆伊始，针刺胆经可助气机的正常运行，推动阳气升发。上述4条经脉循行均入络于脑，参与脑髓的生成与活动[22]。经外奇穴多选用头部腧穴，近治功效显著，可起醒脑开窍之功，此外多选取交会穴与五腧穴，交会穴通行气血，五腧穴通畅经气，共同起到沟通机体、助髓充脑的作用。部位选穴多采用下肢穴位配合头部腧穴，促进精气上达于脑，沟通肾脑。

本研究得到4个聚类群，第一聚类群为太溪-肾俞-四神聪，太溪为肾经流注之处，肾俞为藏纳肾精之所，两穴相合使肾精藏泄有度，亦平衡肾中阴阳，即“阴平阳秘，精神乃治”[21]，与四神聪配伍，共奏补益肾脑、平衡阴阳之功；第二聚类群为百会-风池，百会为阳气汇聚之处，气血经风池可化生阳气，两穴配伍促进阳气的升发，助髓升脑；第三聚类群为内关-神门-三阴交，内关调节气血阴阳，配合神门行血以醒神，三阴交可助精血化生脑髓，三穴相合共奏填精化髓、调控脑神之功；第四聚类为丰隆-足三里，“痰多宜向丰隆寻”，针刺丰隆可化痰通络行滞，气机阻滞亦或阴阳不足及有余均可通过足三里进行调节，两穴配伍可通络行滞、开窍醒神。此10种穴位的配伍主要通过“肾脑相济”、沟通上下的原理，以达到补益肾脑、温阳行气、填精化髓与醒神通窍的目的。

4 结论

针灸治疗肾虚型老年痴呆在临床中多以太溪-肾俞-四神聪，共奏补益肾脑、平衡阴阳之功；百会-风池，促进阳气推动之功，助髓升脑；内关-神门-三阴交，可助精化髓、调控脑神；丰隆-足三里，通络行滞、开窍醒神。十穴相合，以达到补益肾脑、温阳行气、填精化髓及醒神通窍的目的。高频部位选穴中头面部与下肢的穴位可与高频经络选穴中督脉、足三阳经相应，共奏肾脑相济、滋养脑神之功。