王丽丽 沈雪 章宪慧 王蓉 张怡 王新斌

子宫腺肌症（adenomyosis，AM）又称“子宫腺肌病”，是一种是由子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成的病变[1]，发病率达20%，40 岁以上妇女多发，近年来AM 发病率逐渐升高、有年轻化趋势[2]。越来越多的研究证实了AM 的致病机制，子宫解剖学因素、子宫平滑肌功能受损、氧化应激增加、子宫螺旋小动脉生成及生殖道梗阻等因素，导致子宫缺乏黏膜下层，宫腔压力改变，继而子宫内膜基底层细胞侵入子宫肌层，伴周围肌层细胞代偿性肥大增生而形成弥漫性AM 或局限性AM[3]。临床表现为进行性加重的痛经、异常子宫出血、月经量增多、经期延长、不孕、复发性流产等，对女性生活、工作及身心健康都有一定的不良影响[4]。

1 AM的临床诊断

1.1 妇科检查 AM 患者的体征表现为子宫弥漫性增大或局部突出[5]，呈球形，但一般小于妊娠12 周的子宫大小，双合诊或三合诊触及子宫时可触及增大的子宫、硬质结节及触痛感等，其压痛在月经期更为明显。但此种检查方法一般只作为初步辅助判定。

1.2 影像学诊断

1.2.1 超声波检查 超声波检查分经阴道超声波（transvaginal ultrasonography，TVUS）和经腹超声波[6]。超声波检查下的AM 子宫体不同程度均匀性增大，类似妊娠，肌层不规则增厚且不均质回声，甚至小囊状无回声或条状回声，与周围组织界限不清[7]，可与子宫肌瘤鉴别，子宫肌瘤在超声下表现为子宫结节状增大，回声不规则或低回声[8]。TVUS作为临床首选诊断方式，不需要膀胱充盈，不受腹部血流信号的影响，其敏感度、检出率和准确率均比经腹超声波高，能得到更清晰、分辨率更高的图像[9]。Andres 等[10]研究表明，可以通过TVUS 观察子宫肌层的侵袭厚度而做出诊断，即肌层侵袭厚度大于4 mm 可以被诊断为AM，随着科技的发展，TVUS 检测子宫内膜异位的敏感度为65%～81%，特异度为65%～100%，二维阴道超声的敏感度和特异度为83.8%和63.9%，而三维阴道超声汇集所有组合成像特征，其敏感度和特异度为88.9%和56.0%。

1.2.2 磁共振成像检查（magnetic resonance imaging，MRI）MRI 具有操作简单、不依赖操作者技术、多参数多平面成像等优点，MRI 下AM 结合带紊乱增厚，其中弥漫型表现为子宫体积不同程度球形增大，子宫结合带超过12 mm，T1WI 显示等信号，T2WI 呈“雪花样”改变，病变部位显示低信号伴多发性点状高信号病灶，结合带与子宫肌层、内膜层界限欠清晰[11]。局限型子宫体积表现为局部肿大，结合带局限性增厚，T1WI 呈等信号，T2WI 呈稍低信号，信号可不均匀，中央部可有多发点状高信号，与肌层分界分布模糊[12]。MRI 不仅用于AM的诊断，还可以用来判断AM 的分型及药物治疗后是否复发的监测[13]。

1.3 组织学诊断 AM 诊断的金标准是子宫标本的组织学检查。当子宫内膜腺体和间质局限性地侵入正常肌层并结节性地聚集，形成局灶性的子宫腺肌病，即腺肌瘤；当子宫肌层内异位的子宫内膜组织被肥大的子宫肌膜所包围时，形成弥漫性子宫腺肌病[14]。在弥漫性AM 中，在整个子宫肌层内都可识别出子宫内膜腺体和间质，但对局灶性的AM，存在一定刮宫不彻底的可能性，从而导致漏诊误诊，而且子宫体活检是通过宫腔镜进行诊断性刮宫，具有一定的创伤性，并非首选检查方式。

1.4 血清CA125 检测 正常健康女性血清CA125值小于40 U/mL，AM 患者的血清CA125 值一般在200 U/mL 之内，甘小利等[15]通过对94 例AM 患者进行临床观察，发现经治疗的患者血清CA125 值均下降至40 U/mL 以下，但其缺乏特异性，并不能凭此单一指标确诊AM。若测得血清CA125 值超出60 U/mL 以上，应该加以重视，若血清CA125 值超出1 000 U/mL 以上，则应考虑子宫内膜癌、子宫颈癌等其他一些癌症疾病。血清CA125 只作为有助于诊断AM 患者子宫内膜病变的一种附加参数。

2 治疗

AM 的治疗以缓解疼痛、减少出血和促进排卵、促进生育为目的，可以选择药物保守治疗，也可以选择手术治疗[16]。选择的治疗方案取决于女性的年龄、生育要求及临床症状[17]。

2.1 口服药物治疗 一般而言，年轻女性为保留生育能力首选保守性药物治疗，但大多数需终生持续性治疗，治疗原则是选用有效且副反应较小的药物行个体化治疗。

非甾体抗炎药（non-steroid anti-inflammatory drugs，NSAIDs）：如芬必得，作为治疗痛经的首选药物，有循证医学证据表明NSAIDs 能有效缓解痛经症状，NSAIDs 能通过抑制环氧化酶的合成，降低前列腺素（prostaglandin，PG）水平[18]，可以缓解各种原因所致的痛经，但有消化道不适等不良反应，且有小部分患者无明显疗效。

前列腺素拮抗剂：AM 所导致的痛经是由于异位病灶产生了高浓度的PG 及炎症因子，使经血中的前列腺素F2a（PGF2α）的水平升高，使子宫痉挛性收缩，从而引起疼痛。因此，使用拮抗前列腺素及炎症因子的药物能缓解AM 引起的痛经[19]。

口服避孕药：米非司酮等口服避孕药能有效改善子宫体积及子宫血流动力学，与孕酮受体结合抑制孕酮作用，与糖皮质激素受体竞争结合，阻止子宫内膜增生，减少月经出血量、增加妊娠子宫对前列腺素的敏感性，可以用来治疗子宫腺肌症合并月经量多及不孕[20]。单用效果欠佳时亦可联合用药，马艳等[21]通过对亮丙瑞林联合左炔诺孕酮（LNG）治疗AM 患者的临床研究，发现其疗效比单用LNG 治疗高，联合使用组的血清CA125 表达水平明显降低。

促性腺激素释放激素（GnRH）及左炔诺孕酮宫内节育系统（LNG-IUS）：AM 是一种雌激素依赖性疾病，故临床常应用促性腺激素释放激素、雌激素、避孕药等制造机体低雌激素状态来治疗AM[22]。GnRH 作用机制是促进左旋18-甲基炔诺孕酮释放，引起蜕膜样改变和子宫内膜萎缩，卵巢激素水平下降，适用于AM 所致不孕患者，但有价格昂贵、停药后易复发的特点[23]。LNG-IUS 又称曼月乐环，放置宫腔后每天向子宫内释放20 μg 左炔诺孕酮，药物渗透到子宫内膜基底层，能够抑制雌激素受体的合成，降低子宫内膜对血循环雌二醇的敏感性，对子宫内膜产生拮抗作用，抑制子宫肌层异位内膜细胞的增生，明显改善AM 患者痛经及月经量多症状，尤宜于AM 合并子宫肌瘤的患者[24]。

促性腺激素抑制药：AM 是性激素依赖性疾病，异位的子宫内膜组织和细胞对雌激素敏感性较高，同时具有一定的孕激素抵抗[25]。所以，一般选用降低雌激素的药物，可以达到抑制异位病灶、缩小子宫、缓解疼痛等作用。孕激素有抗增殖和抗炎的作用，通过促使子宫内膜组织萎缩，从而显著减少出血量。

2.2 手术治疗 腹腔镜下子宫全切是根治AM 的最有效方法[26]，临床常用于无生育要求、AM 范围深广且反复发作的顽固性AM 妇女，可行性强、复发率低[27]。多数患者仍存有生育意愿，不太能接受根治性的子宫全切术，而是首选保守性手术，包括高强度聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）、子宫动脉栓塞术、宫腔镜或腹腔镜下病灶切除、经皮微波消融等[28]。保守性手术可保留妇女子宫及其功能，可行性高、手术创口小、术后恢复快、不改变子宫和卵巢的血液供应、不影响卵巢垂体激素的产生，是子宫腺肌病外科治疗的主要手段。HIFU 主要利用超声波的可聚焦性和组织穿透的物理特性，体外高强度超声波集中在病变部位[29]。然而，除单个的局限性AM 外，一般情况的保守性手术不可能完全彻底切除病灶，因为大多子宫腺肌症病灶与周围组织界限不清，即使手术切除，术后也易复发，根除较难。而且对于有生育要求的患者，保守手术也不能保证其术后生育能力。有研究表明，AM 术后子宫内膜的最佳厚度应保留在9～15 mm，若是小于7 mm，则会增加术后妊娠早期流产、中晚期胎盘前置及子宫破裂的风险[30]。经皮微波消融是一种新兴的治疗方式，操作在超声引导下精确定位穿刺消融，具有操作简便、创伤小、不适感轻微、恢复快等优势[31]。患者在术前应该配合医生合理选择治疗方案以提高手术疗效、减少术后复发及保存生育能力。

3 小结

鉴于此，AM 虽然是一种妇科良性疾病，但它具有侵袭邻近组织、种植生长，类似于恶性肿瘤行为的特点，因此也有人称之为“不死的癌症”，严重影响女性的生存质量。AM 往往与妇产科一些其他疾病共存，如子宫内膜异位症、子宫肌瘤、子宫内膜息肉等，除此之外AM 还影响怀孕，影响生育，增加早产、产后出血、胎儿先露异常和胎膜早破的风险，合并不孕症、产后出血及其他妊娠及产科综合征[32]，说明AM 与这些疾病之间可能有某些共同的病因病机，但尚未被证实，还需进一步的探索。

临床上依据病史、体征、影像学检查、血清CA125 和组织学检查等诊断AM，金标准为组织学检查，但因其有创，首选还是超声波检查，肌层侵袭厚度大于4 mm 可以被诊断为AM，操作简单、相对便宜、无创、患者舒适度高且敏感度高、具有良好的分辨力；其次为无创、检出率高而准确的MRI检查，诊断AM 的同时还可发现子宫肌瘤、子宫内膜异位症等，并与其鉴别诊断；而双合诊、三合诊和血清CA125 值一般只作为辅助检查的参数。

治疗AM 需个体化，治疗方式包括药物及手术治疗。药物治疗AM 可以控制痛经、腹胀、月经量多等临床症状，停药后容易复发，较难治愈，治疗AM 引起的不孕也有一定难度。手术方式仍是一个有争议的话题，子宫全切术虽能彻底治愈AM，但不适用于有生育要求的女性，保守性手术作可以保留妇女子宫及其功能、可行性高、手术创口小、术后恢复快，但多数AM 病灶与周围组织界限不清，不可能完全彻底切除病灶，术后易复发，根除较难。

古人曰“上医治未病”，探究出能让绝大多数女性可以成功避免或预防AM 最佳方法也许可以作为一个新的研究突破口。同时，研究AM 的发病机制将有助于探索新的治疗方法，为AM 患者提供更具针对性的治疗方案。