陈雅惠 田玉梅

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种比较常见的、可预防和可治疗的异质性疾病，通常我国是由于长期接触一些有毒物质颗粒或气体而引起的气道和/或肺泡异常所致，并且发展受到不同宿主环境因素（如肺发育异常）的影响，以气流受限和持续的呼吸道症状为主要病理特征。据1990-2017 年全球疾病负担（GBD）报告显示，全球COPD 的患病率呈持续增长趋势，而我国COPD 的患病率一直高于全球，并且呈波动状态，但总体上仍处于增长趋势[1-2]。COPD 的病程根据患者症状和体征变化可分为急性加重期和稳定期，COPD 稳定期的治疗是以减轻症状、缓解肺功能减退、改善活动能力和生活质量为主[3]。肺康复训练是慢性阻塞性肺疾病患者管理的重要组成部分，可有效改善肺功能，提高活动耐力。本文就肺康复训练在慢性阻塞性肺疾病的作用做一综述，以期为控制慢性阻塞性肺疾病的进展提供依据。

1 肺康复训练的定义

肺康复是指基于对患者的全面评估，随后制定的个体化疗法，主要包括运动训练、自我控制管理和行为干预，旨在改善慢性呼吸道疾病患者的生理和心理状况，并促进其长期坚持健康行为[4]。肺康复训练是慢性呼吸系统疾病患者综合护理的关键环节，患者通过呼吸功能训练、体能训练等方式可以有效锻炼肌肉耐力，提高运动能力，增强肺功能。

2 COPD稳定期肺康复训练

稳定期COPD 患者症状轻微，病情稳定。有研究结果显示，在常规进行治疗的基础上配合肺康复能有效管理改善肺功能，促进患者病情的恢复[5]。

2.1 运动训练 慢性阻塞性肺疾病影响患者的运动能力，使运动能力不断下降，而且患者常常因为呼吸困难的限制，较少的体力活动则会直接导致骨骼肌功能丧失。运动训练被认为是肺康复治疗的基础，也是改善慢性阻塞性肺病患者肌肉功能的最佳途径。传统的运动训练包括呼吸训练、耐力训练和阻力训练等。新的运动训练类型包括间歇训练、经皮神经肌肉电刺激（NMES）及文献[6]介绍的非线性周期运动训练等。

2.1.1 呼吸训练 呼吸训练是肺康复中较为常用的方法，通过进行呼吸训练，患者可以不断增加胸廓的活动，同时也使得患者的呼吸肌得到一个有效的锻炼，从而能够改善呼吸困难症状和提高生活质量，其主要内容包括缩唇呼吸、腹式呼吸、呼吸操。缩唇呼吸的原理是通过缩唇形成的微弱阻力增加气道阻力，延迟呼气时间，从而有助于排出残余气体，延缓气道塌陷。Sakhaei 等[7]的研究证明与正常呼吸相比，缩唇呼吸对COPD 患者氧合水平有改善作用，可使COPD 患者的心肺功能指数发生显著的正向变化。呼吸操是中国传统的运动疗法，其原理是将意念、呼吸和身体动作融为一体，这种特殊的运动可以有效地锻炼呼吸肌，调整呼吸模式，如太极拳、八段锦、六字诀、五禽戏等[8]。研究结果显示，呼吸操能提高COPD 稳定期患者的运动耐力，并能通过改善其呼吸困难症状延缓肺功能不断下降，同时也会使患者自己感到心情愉悦，从而达到减轻其焦虑和抑郁情绪并且提高其生活质量[9-11]。近年来，将呼吸练习与中医治疗相结合，制定综合康复疗法已成为一种趋势，可简化操作步骤，进一步提高康复效果[12]。冯娜[13]研究结果显示，中医护理治疗和呼吸操的联合方法与传统单一治疗相比，能更好地改善COPD 患者的肺功能。对于活动度尚可的稳定期慢性阻塞性肺疾病患者，可以进一步加强呼吸肌的锻炼，抗阻呼吸训练是呼气时施加阻力的训练方法，比传统的呼吸训练方法消耗更多的氧气。在训练过程中，可以通过增加吸氧量来保证呼吸肌的供氧，从而更有效地提高患者的运动耐力[14]。潘胜桂等[15]研究结果证明，抗阻呼吸训练能有效锻炼和提高患者的呼吸肌，从而可以改善其肺功能。

2.1.2 耐力训练 骑自行车或步行，是肺部康复最常用的运动形式之一。其目的是在运动中调节肌肉，改善心肺功能，以增加体力活动，从而减少呼吸困难和疲劳的症状[16]。张振赟等[17]研究分析显示，相比于常规治疗，增加耐力训练在提高COPD 稳定期患者的运动能力和改善其呼吸困难症状上有着积极的影响。高强度的耐力训练患者通常可以用于肺康复工作计划，然而这对于一些患者来说，即使在密切的监督下，也很难达到教学目标强度或训练活动时间。对于那些因呼吸困难严重或血氧饱和度下降而无法忍受高强度耐力训练的人，间歇训练可能是增加运动强度和训练适应性的合理策略[18]。间歇性训练是耐力训练的改进，其特点是在高强度锻炼间隔期间定期穿插休息或低强度锻炼。张琼[19]研究证明，老年COPD 患者通过间歇训练能够提高心肺氧合能力、肺功能及运动能力，但间歇训练在减少运动训练中的呼吸困难方面的效果尚不清楚。

2.1.3 经皮神经肌肉电刺激 神经肌肉电刺激（NMES）是一种主要用于患者被动锻炼的康复治疗技术，通过在肌肉表面皮肤上放置电极施加电流，从而使其运动神经元去极化，进而诱发骨骼肌收缩，对应不同区域的肌肉因此可以得到提高训练。NMES 是安全的，通常耐受性良好，在训练过程中可根据自身耐受情况调节电刺激的幅度，并且电刺激引起的肌肉收缩不会引起COPD 患者的呼吸困难[20]。NMES 适用于有严重呼吸或心脏限制的健康状况不佳的人，包括因急性疾病恶化或呼吸衰竭住院的人。贾功伟等[21]研究证明，对于伴有呼吸困难、心力衰竭的重度及极重度COPD 患者，NMES可以增加肌力及改善运动耐力，提高生活能力。电刺激频率可以决定激活的肌纤维类型，是影响患者肌力改善效果的重要因素。Sillen 等[22]研究指出，高频NMES 能更有效地提高COPD 患者的肌肉力量，而低频NMES 的效果并不明显。

2.2 呼吸训练器 呼吸训练的方法简单易学，花费少，但患者因为不能及时准确把握训练力度从而影响学习训练的效果。呼吸训练器的出现可以帮助患者根据自身情况调整训练模式，辅助训练和恢复呼吸肌，从而提高训练效果。它主要利用呼吸肌的神经和肌肉调节的可塑性，通过不断有规律地增加肌肉的使用量，有效地重塑呼吸肌的呼吸功能，从而提高患者的呼吸效率，改善呼吸肌的疲劳状态。研究表明，COPD 患者使用呼吸训练器能有效提高呼吸肌康复训练效果，能显著改善肺功能和生活质量，具有较好的适应性和应用价值[23-25]。

2.3 多功能呼气阀辅助治疗 在肺康复训练发展过程中，通过增加一些辅助治疗方法可以提高教学训练效果。该多功能呼气阀主要配置呼相和吸气相阀、弹簧、管道，弹簧与呼相阀相连，通过旋转结束按钮可调节张力，从而调节呼气末压力。其运作原理是呼气时管道内的压力增加，利用弹簧张力与管道内压之间的压力差来开放或关闭呼气单向阀，呼气阀的快速开放和关闭会出现呼气相的震荡波并传导至气道，从而促使气道分泌物松动，利于排出体外[26]。多功能气阀还可以提高雾化吸入的效率，能更好地稀释痰液，结合震荡可以有效地解决痰液的问题。同时，在呼气末时呼气阀所产生的外源性压力能有效进行锻炼呼吸肌，提高患者肌肉力量耐力。曾海涓等[27]研究表示，老年COPD 患者经过多功能呼气阀训练后肺功能得到有效改善，也减轻了呼吸困难的症状，并提高了运动耐力和生活质量。

2.4 虚拟肺康复 虚拟肺康复是将沉浸式虚拟现实（virtual reality，VR）应用到肺康复项目的一种辅助治疗方式，患者可根据自身情况调节虚拟场景和操作难度。焦虑是COPD 患者常见的重要问题，估计患病率高达40%[28]。有焦虑和抑郁症状的患者对康复训练缺乏信心，遵守不力，这可能导致肺部康复疗效下降和症状无法改善，导致抑郁症状进一步加深。因此，改善患者的心理状态是提高治疗效果的重要措施。Rutkowski 等[29]研究显示，沉浸式虚拟现实疗法能有效改善COPD 患者的情绪、焦虑，并降低压力水平，且使用虚拟现实康复训练的住院患者的体能也有所改善[30]，这也证实了肺康复计划辅以虚拟肺康复训练是增强COPD 患者体质的有益干预。

3 COPD急性加重期早期肺康复训练

慢性阻塞性肺疾病患者在短期内咳嗽、咳痰等呼吸系统症状可以明显加重的阶段称为慢性阻塞性肺疾病患者急性加重期。这一阶段的治疗是控制急性发作的症状，减少不良反应，避免急性发作的发生。肺康复训练常应用于COPD 稳定期患者肺功能的恢复，而COPD 急性加重期患者以卧床休息为主，近有研究显示，早期肺康复可用于COPD 急性加重期的管理[31-32]，王佳等[33]研究指出，在COPD 急性加重期患者实施早期肺康复训练后，其肺功能水平和运动耐力得到了有效改善，也减少了患者的焦虑和抑郁程度。慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者病情变化迅速，早期肺康复的干预时间是影响治疗效果的重要因素。Kjrgaard 等[34]比较了在COPD 加重后2 周内开始早期康复与在COPD 加重后2 个月开始晚期肺康复的疗效，结果显示早期肺康复能缩短患者住院时间，并能降低再次住院的风险，而早期康复组的依从性也明显高于晚期康复组。

综上所述，慢性阻塞性肺疾病是一种常见的呼吸系统疾病，而肺康复是慢性阻塞性肺疾病治疗的重要环节和非药物治疗方案，其内容主要包括运动训练、呼吸训练器、多功能呼气阀辅助治疗、虚拟肺康复训练等，许多研究都显示，肺康复在COPD稳定期的治疗过程中有显著效果，COPD 急性加重患者也可以通过肺康复促进肺功能的改善。目前研究多数是关于肺康复训练短期效果的横断面研究，但有关肺康复训练长期效果的研究较为罕见。肺康复训练辅以新技术的治疗方法可以通过提高训练效果，但其适用性还需进一步发展探究。慢性阻塞性肺疾病患者肺康复训练的综合管理尚不完善，需要进一步研究，以制订出更安全有效的肺康复计划。