郭艺佳，周妮，吕长海

昆明医科大学附属口腔医院儿童口腔科，昆明 650106

龋病是口腔常见病、多发病，直接充填治疗术是龋病治疗的主要技术，其核心是去净龋坏组织，制备一定的窝洞形态，采用可塑性材料进行充填，从而恢复牙齿原有的形态与功能［1］。微创治疗旨在尽可能多地保留健康的牙体组织，手段温和，能有效降低患者对治疗的恐惧感［2］。充填材料和去龋技术的进步直接推动了微创治疗的发展。树脂和粘接材料的出现使龋齿治疗中能保留更多的健康牙体组织，但长期临床疗效与牙体和树脂间的粘接性能密切相关。粘接性能下降会导致牙体与充填材料之间出现裂缝，产生边缘微渗漏，从而引发牙齿敏感、充填材料边缘着色、继发龋，甚至出现充填材料松动、脱落等一系列问题。牙体与树脂间的粘接性能受多种因素影响，如所用粘接剂的特性、处理粘接面的方式及时间、粘接面牙本质水分含量的多少［3］等。不同的去龋方式会导致牙本质表面发生不同的物理变化，主要是玷污层厚度的改变［4］，而玷污层的存在会直接对充填材料与牙体间的粘接性能产生影响，从而影响长期修复效果。微创去龋主要包括微创车针机械去龋、化学机械去龋、喷砂去龋、铒激光去龋和超声去龋等几种方式，本文对不同微创去龋方式的特点及其对充填材料与牙体粘接性能的影响作一综述，以期为临床选择合适的微创去龋方式提供参考依据。

1 微创车针机械去龋的特点及其对充填材料与牙体粘接性能的影响

超高速空气涡轮手机结合金刚砂车针去龋技术由1957 年投入临床使用，目前仍是临床上应用最广泛的技术。该技术可以快速磨除龋坏的牙体组织，提高效率，但噪音强、震动大，若龋坏部位距牙髓较近，在去龋过程中可伴有明显疼痛，容易使患者产生恐惧心理，尤其是儿童。同时，机械去龋产生的压力、热量以及非选择性去除牙体组织会对牙髓—牙本质复合体造成不良生物反应。同时该技术通常依据医生的经验来判断龋损范围，容易去除过多正常的牙体组织。

微创车针机械去龋技术主要是在车针材质和洞型设计方面进行了改进。车针主要是以德国Komet公司生产的Cera Burs 为代表的陶瓷车针，和以美国SS White Burs 公司生产的Smart Burs 系列为代表的聚合物车针［5］。其原理是利用新型车针硬度介于正常牙体组织和龋坏牙体组织之间的特性，可选择性去除龋坏组织，保留正常牙体组织。洞型设计改良主要有隧道式窝洞预备和狭槽式窝洞预备［6］，去净腐质的同时，尽量保留完整的边缘嵴，保持邻牙的邻接关系，而不过多去除健康牙体组织。

大多数研究认为，车针机械去龋后牙本质表面存在大量玷污层，会堵塞牙本质小管，使粘接剂难以渗入，粘接剂与牙体间无法形成有效的机械嵌合作用，从而影响粘接效果。尚琼［7］研究发现，车针去龋后扫描电镜下可见窝洞底部牙体组织表面有大量玷污层，牙本质小管结构不清且存在管腔栓塞等。亦有研究发现，牙本质表面的玷污层会阻碍树脂粘接剂渗入牙本质小管，对粘接效果造成不利影响［8］。

2 化学机械去龋的特点及其对充填材料与牙体粘接性能的影响

化学机械去龋是借助化学药物结合手用器械去龋的一种技术，该技术通过化学试剂可以选择性作用于感染牙本质，破坏其胶原网状结构，软化龋坏牙本质，使其更易被手用器械去除，而不去除可以再矿化的牙体组织，达到尽可能少地破坏正常牙体组织的目的［9］。

Carisolv 于2001 年进入中国，并以“伢典”命名，是最常用的以次氯酸钠为基础的去龋试剂之一。Carisolv 味道有刺激性，软化龋坏牙本质速度慢，操作时间长。2012 年加入了木瓜蛋白酶的CarisolvⅢ伢典凝胶出现，木瓜蛋白酶是一种具有杀菌抗炎作用的蛋白水解酶，因龋坏组织中缺乏可以抑制蛋白水解的血浆蛋白酶，因此可以仅作用于龋坏组织，分解龋坏的胶原纤维，溶解坏死细胞；同时其成分中所含的氯胺T 还可通过释放次氯酸钠产生氯化作用，软化龋坏牙本质，分解部分龋坏胶原蛋白，有杀菌消毒作用［10］。同样以木瓜蛋白酶为基础的试剂还有Papacarie。相比车针机械去龋，化学机械去龋仅作用于感染牙本质，可以尽量保留健康牙体组织，并在很大程度上避免了机械去龋带来的压力、产热刺激，降低疼痛感，从而提高了患者的舒适度，但操作时间相对较长［10］。

去龋凝胶能够有效去除玷污层，使牙本质小管口开放，利于粘接剂和树脂渗入；去龋后牙本质表面粗糙，凹凸不平，增加了有效粘接面积；同时可以增加牙体表面自由能和可湿性，更利于树脂材料渗入，从而达到理想的粘接强度。葛风华等［11］研究发现，伢典凝胶治疗乳磨牙深龋后的并发症，如继发龋、充填物松动、牙髓炎的发生率较传统车针去龋明显降低。但朱晓华等［12］研究表明，在相同粘接系统作用下，Carisolv 化学机械去龋和传统车针去龋对牙本质的粘接强度没有明显区别。AGGARWAL 等［13］获得了同样的结论，但该研究发现Carisolv中所含的次氯酸钠能增加可再矿化牙本质的粘接强度，这可能与次氯酸钠作用于牙齿胶原蛋白，从而使树脂单体更易渗入牙本质有关。

3 喷砂去龋的特点及其对充填材料与牙体粘接性能的影响

空气喷砂技术是通过压缩空气带动石英砂颗粒，高速喷射到需要处理的牙齿、金属陶瓷材料等表面，产生冲击和切削作用［14］。19 世纪50 年代初期，喷砂技术开始应用于口腔临床治疗；80 年代初，喷砂技术成为牙周去除污垢、菌斑及色素的常用方法。1994 年，KEEN 等将其应用于粘贴正畸托槽前牙釉质的表面处理。此外，喷砂技术还可用于牙体去龋备洞、全瓷修复体粘接前的表面处理等。

喷砂去龋时不产生振动和热量，更安静、有效，而且只去除低于或与砂粒同等硬度的龋坏组织，从而使高硬度的健康牙体结构得以保留。该技术去龋时基本无痛，易被患者接受。对于较厚的、有弹性的软化牙本质，砂粒会嵌入其表面无法有效去除，需要结合手动器械去龋［2］。另外，喷砂去龋还存在呼吸道吸入砂粒的风险，有可能引发肺部疾病等，会对人体健康产生一定影响［15］。

目前研究认为，喷砂去龋结合酸蚀处理对牙体的粘接效果较车针机械去龋好。张进［16］研究发现，喷砂去龋后酸蚀30 s 可完全去除玷污层，喷砂处理过的釉质表面很粗糙，类似于酸蚀的效果，增大了粘接面积，有利于复合树脂与牙面的粘接，其粘接力类似或高于酸蚀处理组。靳凯璐等［17］研究认为，喷砂去龋可产生类似酸蚀的效果，但仍不如全酸蚀粘接系统的效果好；喷砂进行窝沟龋处理后结合全酸蚀粘接系统能减少预防性树脂充填的微渗漏，修复效果较传统车针去龋更好。D'AMARIO 等［14］研究发现，全酸蚀粘接系统结合喷砂预处理可以提高牙本质的粘接强度。

4 铒激光去龋的特点及其对充填材料与牙体粘接性能的影响

铒激光包括波长2 780 nm 的Er，Cr：YSGG 激光和2 940 nm 的Er：YAG 激光，其波长接近水（3 000 nm）和羟基磷灰石（2 800 nm）的吸收峰值。当铒激光照射于牙齿硬组织表面时，牙体组织中的水和羟基磷灰石会迅速吸收激光能量，同时组织表面温度升高，组织内的水汽化膨胀，产生微爆炸，从而使牙体组织破碎。

去龋过程中，铒激光可精准去除含水量较高的龋坏牙釉质和牙本质，较传统车针去龋保留更多健康的牙体组织，并且不会产生振动或压力，噪音也较小［18］。铒激光治疗过程中产热少，对牙髓影响小，疼痛轻，可以减轻患者的恐惧心理，更适用于儿童龋病的治疗［19］。此外，铒激光还可应用于牙体表面处理、牙齿脱敏治疗、辅助去骨及软组织相关疾病的治疗，具有辅助止血、简化疗程、提高治疗成功率等优点。但与传统车针机械预备相比，制备相同大小的窝洞时铒激光所需的时间更长［18］。

铒激光去龋后牙本质小管暴露，有利于粘接剂渗入，形成树脂突，从而提升了微机械固位力；同时牙本质表面粗糙不规则，增加了粘接面积，有利于牙体与树脂的粘接，从而获得更好的粘接强度。霍晓等［20］在扫描电镜下观察发现，酸蚀剂能完全去除玷污层，并使玷污层下的牙本质脱矿，使牙本质小管管径变大。因此，对于龋坏较深的窝洞，酸蚀可能会造成术后敏感症状。而激光不会造成牙本质脱矿，激光处理后的牙本质呈现出鱼鳞状及片层状不规则外观，在有效去除玷污层的同时，不过多破坏正常的牙体组织，符合微创治疗理念。韩光政等［21］认为，Er，Cr：YSGG 激光进行粘接面预备后，牙本质小管外露，使用自酸蚀粘接剂时树脂容易渗入，形成树脂突，获得更强的微机械固位，可以提高自酸蚀粘接剂的 粘 接 强 度。SUBRAMANIAM 等［22］发 现，Er，Cr：YSGG 激光备洞后的乳牙和复合树脂间的微渗漏与传统车针备洞相比没有显著差异。但较高的激光照射频率和照射时间可能导致牙本质熔化和重结晶，使牙本质组织的胶原纤维融合，减少粘接剂向纤维间隙和管间扩散，反而对树脂与牙本质的粘接强度产生消极影响，可能造成微渗漏的发生［23］。

5 超声去龋的特点及其对充填材料与牙体粘接性能的影响

超声去龋是利用工作尖的超声振动，将软化的牙体组织去除的一种微创去龋方式。超声工作尖去除龋坏时不易去除健康牙体组织，噪音小、产热低，对牙髓刺激小，产生的疼痛感较传统车针去龋更小，同样适用于儿童龋病的治疗［24］。超声工作尖有独特的半球形和不同的角度设计，只有工作面存在金刚砂涂层，面向邻牙为光滑金属面，可针对性地去除邻面龋，保护邻牙，降低去龋时医源因素损伤邻牙的风险［25］。对于靠近牙龈的龋坏，超声去龋更具优势，与传统车针去龋相比，牙龈损伤轻微［26］。但超声工作尖成本较高，去龋备洞时间较传统车针去龋更长。

超声去龋对牙体粘接性能的影响临床上仍有一定争议。吴茜等［27］研究发现，超声去龋可有效去除龋坏组织，开放牙本质小管口，牙本质表面粗糙不平，仅有少量玷污层散在分布，有利于增加粘接面积，可使复合树脂与牙体间获得良好的物理嵌合。王如玉等［28］认为，超声处理能去除部分牙本质表面的玷污层，暴露牙本质小管，从而增加通用型树脂粘接剂的渗透深度以及粘接强度。ANJA 等［29］研究发现，与传统车针去龋相比，超声去龋并未增加牙本质与充填物间的微拉伸强度，因此认为牙本质表面粗糙度并不是影响粘接效果的惟一因素，其他因素如牙本质表面的化学组成和物理参数也会对粘接强度造成影响。蒋林燕［30］对比了机械去龋、超声去龋和化学机械去龋后乳牙窝洞的不同，发现机械去龋组的抗剪切强度强于超声去龋，后者充填材料的边缘微渗漏也更严重。

综上所述，采用不同微创去龋方式备洞后牙本质表面玷污层的厚度会发生变化，化学机械去龋、喷砂去龋、铒激光去龋、超声去龋后的牙本质表面玷污层与车针去龋后相比均较少，且牙本质表面粗糙不平，从而影响牙体与充填材料间的粘接性能。传统机械去龋虽然舒适度较差，但在去龋效率和设备的使用上仍具有较大优势。以上几种微创去龋方式能够保留更多健康的牙体组织，提高患者舒适度，但对于提高牙体与充填材料间的粘接强度还有待进一步研究。