黄江琴,魏振宇， 胡常琦,夏 勋， 郭水根,魏洪武

种植义齿逐渐成为修复缺失牙的首选，目前种植体支持的固定修复主要有两种固位方式：粘接固位和螺丝固位。粘接固位种植义齿临床操作简便，与天然牙固定修复较为接近；相比于螺丝固位种植义齿更容易获得牙冠的被动就位且技工室制作成本更低[1]。但粘接固位后可能存在后期修理困难和粘接剂残留的问题，如果粘接剂未去除干净，其粗糙表面将很容易导致细菌的积聚、定殖，继而可能引起种植体周围炎。因此，行粘接固位种植义齿修复时，采用合适的方法减少或消除种植义齿周围粘接剂的残留十分必要。本研究旨在比较在不同龈下深度时采用不同粘接方法后种植冠周围粘接剂残留量的情况，为各种粘接方法的临床应用效果提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 材料

种植系统(Bicon，美国)；玻璃离子水门汀(3M，美国)；橡皮障(COLTENT,美国)；硅橡胶印模材(沪鸽，中国)；废旧车针(马尼，德国)；自凝树脂(新世纪，中国)。

1.2 病例选择

选取2018年6月—2019年6月在南昌大学第四附属医院口腔科就诊的后牙区植入了锥形锁柱种植体进行修复的种植体90颗，采用粘接固位。病例入选条件：①身体健康，无全身系统性疾病；②咬合关系良好，邻牙未向种植区明显倾斜移位，牙合龈距离正常；③口腔菌斑和牙龈指数均为0或1；④拟行单冠修复者。排除标准:①有紧咬牙、夜磨牙等危险因素;②患者依从性差或不同意本研究方案者。

1.3 粘接方法

1.3.1 橡皮障法 剪一块大小合适的橡皮障，用打孔器打一小孔后将橡皮障穿在基台上，用探针将小孔边缘的橡皮障沿基台推向冠边缘根方部位，确保橡皮障紧紧包绕基台(图1)，然后将放有粘接材料的牙冠戴入口内就位。

图1 橡皮障法

1.3.2 粘接代型法 参考并改良贺刚等[2]的方法，采用硅橡胶取基台印模，然后在印模内注入自凝树脂制成代型，待其硬化后取出备用。随后将放有粘接剂的种植冠插到粘接代型上清除溢出的多余粘接剂，再迅速将种植冠放入口内基台上就位(图2、3)。

图2 代型制作过程

图3 粘接过程

1.3.3 直接口内粘接法 将放有粘接剂的种植冠直接放入口内基台上就位。

1.4 研究方法及操作步骤

所有入选病例采用随机数字表法进行分组，先分为A、B、C 3组，分别为橡皮障组、粘接代型组和直接口内粘接组。

种植二期术后1个月待软组织塑形，取种植体水平闭口式印模，比色，灌注工作模型后，牙周探针测量种植体近中、远中、颊侧、舌侧四个面位于龈下的深度，选择合适的成品基台，随机分别将每组各10颗冠边缘位置设计在平龈、龈下1 mm、龈下2 mm，在此基础上制作全冠修复体。

全冠制作完成后，在患者口内试戴消毒的基台及修复体，调整好邻接及咬合关系，然后抛光准备进行粘接。

由同一名医师根据随机分组的结果对修复体采用相应方式的粘接后，仔细清理患者口内种植冠边缘多余的粘接剂，并拍摄X线片确认无粘接剂残留。

随后由另一名医师反向敲下研究病例已粘接的基台冠，记录种植冠每个面的粘接剂残留情况，清除残留的粘接剂后重新放入患者口内就位。

1.5 检测指标及方法

种植体周围粘接剂残留量计数方法：种植牙各个面都没有粘接剂残留计数为0，粘接剂散在点状残留(面积小于1 mm2)计数为1，粘接剂片状(面积大于1 mm2)残留计数为2；4个面计数值总和为该种植牙周围粘接剂的残留量。

1.6 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差表示，对每组及每个亚组之间的变量进行单因素方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

共入选72例患者90枚种植体(Bicon,美国)，58枚位于下颌，32枚位于上颌。种植体直径由28枚4.5 mm(31%)，46枚5 mm(51%),16枚6 mm(18%)组成，修复体采用钴铬烤瓷或爱尔创全瓷冠材质。

A、B、C组冠边缘在不同龈下深度时粘接剂残留量见表1，可见3组冠边缘位于龈下越深，粘接剂残留的量越多，每一组的不同亚组之间粘接剂残留量均有统计学差异(P<0.05)。冠边缘在3种不同龈下深度时，A组与B组之间的粘接剂残留量均无统计学差异；在冠边缘位于平龈水平时，3组之间粘接剂残留量无统计学差异；而在冠边缘位于龈下1 mm和龈下2 mm时，A组与C组、B组与C组之间粘接剂残留量均具有统计学差异(表2)。

表1 各组间粘接剂残留量的比较

表2 不同冠边缘位置时各组间比较的P值

3 讨 论

粘接固位种植修复可以保持人工牙冠的完整性，同时上部结构容易达到被动就位，但粘接固位最大的缺点是粘接剂易残留，其粗糙表面不仅对牙龈有物理性刺激还容易导致细菌的积聚繁殖，继而可能引起种植体周围炎。Wilson等[3]指出81%的粘接固位种植体周围炎患者与粘接剂残留有关。国内外其他学者也研究发现，虽然引起种植体周围炎发生的因素很多，但粘接剂残留是造成种植体周围炎不可忽视的原因之一，粘接剂残留作为医源性因素，应尽可能在临床操作中避免[4-5]。因此，有学者总结了多种减少种植牙冠边缘残留粘接剂的方法[6]，例如选择合适类型的粘接剂[7]；调整修复基台边缘形态及位置；控制放入牙冠内粘接剂的量；在牙冠或修复基台上制作排溢孔；粘接前使用代型法[8-9]去除多余粘接剂；使用橡皮障法[10-11]减少颈缘粘接剂残留等[12]。很多学者对上述各种方法的效果进行了研究。Chee等[13]通过体外实验对比了采用3种控制放入冠内粘接剂量法与代型法，发现采用代型法后冠外残留的粘接剂量最少，而冠内保存的粘接剂量最多。Begum等[14]也通过比较采用控制粘接剂量法、设计排溢孔法与粘接代型法后的粘接剂残留量及粘接固位力，发现采用3种方法的固位力大小相近，而代型法的粘接剂残留量最少。本文通过研究使用橡皮障、粘接代型和直接粘接3种方法在临床中运用的结果，发现橡皮障法和粘接代型法都可有效减少粘接剂残留量。可以推断在种植联冠粘接修复中使用橡皮障法及代型法亦可以达到有效减少粘接剂残留的目的，但当冠边缘位于龈下较深时(2 mm)使用橡皮障法操作较困难，而使用粘接代型法则不受冠边缘位置的影响，同时粘接剂残留量较橡皮障法更少，但采用代型法要注意应选择硬化时间较长的粘接剂或加快粘接操作的速度。

临床上使用的粘接剂按粘接强度可分为临时粘接剂和永久粘接剂。有学者通过实验对不同类型粘接剂的粘接强度进行比较，发现粘接强度从强到弱依次为：树脂、聚羧酸锌、玻璃离子、磷酸锌、氧化锌丁香酚水门汀[11]。天然牙修复时常选择粘接强度高、溶解度低的永久粘接剂，以避免冠桥的松动脱落及基牙的龋坏；而种植修复体基台在口外研磨能很好地控制基台的内聚度及粘接面积，且基台不会出现龋坏[15]，因此我们认为粘接强度不是选择种植修复粘接剂的主要考虑因素，而粘接剂对种植体周围软硬组织健康的影响[16]则成为选择粘接剂的重要参考。我们知道牙周疾病与卟啉单胞菌属和梭杆菌属等革兰阴性菌相关，有研究表明玻璃离子含有抗菌作用的含氟充填材料，并且在菌斑形成初期有一定的抗菌作用，对牙周健康的不良影响较小[17]。本研究中采用的是3M速调灵玻璃离子粘接剂，该粘接剂颜色较美观、固位力较好、成膜厚度小能确保修复体精确就位，且溶解度低确保修复体边缘封闭好，同时固化时间较长，硬化后容易去除。为尽量减少粘接剂残留，应注意一定的操作技巧，即要掌握去除粘接剂的时机，在粘接剂初步硬化时使用探针轻轻刮除多余的粘接剂，此时多余的粘接剂会呈线状被整体去除。

关于种植冠边缘的位置存在一定的争议和矛盾。以往有学者推荐将种植冠边缘设计在龈下2 mm，这样能隐藏基台与冠边缘的分界线，预防牙龈退缩造成修复体不美观的情况，同时创造出更加自然的修复体穿龈外形，但龈下边缘很难避免粘接剂残留。本研究发现冠边缘位于龈下越深，粘接剂残留的量越多，且牙冠的近远中有粘接剂残留的概率更高，这与很多学者的研究结果相一致[18-20]；粘接剂的残留量与牙冠的穿龈形态相关，当种植体位置不佳或植入种植体直径与缺牙间隙不匹配，修复体存在悬臂或穿龈形态为凹形时，粘接剂残留量明显增多，这与Sancho-Puchades等[21]的研究结果相符。

4 结 论

种植修复体冠边缘位于龈下越深，粘接剂残留的量越多；当种植冠边缘位于平龈水平时，采用橡皮障法、粘接代型法和直接粘接法后粘接剂残留量均较少；当冠边缘位于龈下时，使用橡皮障和粘接代型法较直接粘接法能有效减少粘接剂残留量；在冠边缘位于龈下较深时采用粘接代型法更佳。