申婷婷，张轶，卢甜甜

湖南师范大学附属第一医院超声科，长沙 410000

足底筋膜炎（PF）是引起成人足跟部疼痛最常见的原因，成人足跟疼痛的发生率为4%～7%，其中80%是由PF 引起；PF 好发于40～70岁的人群，女性比男性更常见［1-2］。PF通常为自限性疾病，大部分患者可在10 个月内自行愈合［3］，但还是有10%左右的患者会发展为慢性PF［4］。足底筋膜位于足底皮下脂肪的深面，从跟骨内侧结节延伸至5 个脚趾的近端趾骨，与足底短韧带及足底长韧带一起形成脚的纵向足弓支撑结构［5-6］。足底筋膜由核心组织及鞘构成，分别具有不同的结构和成分特性［7］。足底筋膜被动地把力从跟腱传递到脚趾屈肌，并持续处于牵引状态，保证了在站立时足弓的稳定性；在行走过程中足底筋膜能缓冲震荡，承受的机械负荷是体质量的几倍［7］。目前国内外对PF 的发病机制了解有限，部分学者认为足底筋膜承载超过其生理限度的负荷时，将导致急性或微撕裂，长期反复发作将导致跟骨骨刺形成、足底筋膜退行性改变，最终导致PF发生。由于大部分PF 患者足底未出现过红、肿、热等炎症相关表现，主要病理表现为毛细血管增加、成纤维细胞增殖、胶原纤维破坏紊乱及钙化形成等退行性病变，因此“足底筋膜病”能更好地定义此病［7-9］。PF的内在危险因素包括肥胖、足弓过高、扁平足、跟腱缩短、糖尿病、高胆固醇血症等，外在危险因素包括在坚硬的地面上赤脚行走、长时间负重、过度训练、伸展不足及鞋类不合适等［10-11］。以往对PF 的诊断多依赖患者主诉及医生对患者的体格检查，而超声新技术能提供PF 早期的组织生物学信息，对PF 的诊疗有重要意义。本文对肌骨超声检查在PF 诊疗中的应用作一综述，为进一步找到早期、准确诊断PF的方法提供指导，也为PF的治疗提供新思路。

1 肌骨超声检查在PF诊断中的应用

随着影像技术的发展及影像设备的改进，越来越多的成像方式被应用于足底筋膜的检查。X 线、CT 可清晰显示PF 患者足跟部钙化灶形成或骨刺形成情况，但其对软组织显影较差且存在辐射；MRI虽然具有良好的软组织分辨率，可以清晰显示足底筋膜的厚度及病理变化，但MRI 昂贵、费时且不适用于幽闭恐惧症患者，因而其应用受限。超声是一种有效、客观、经济且无创的方法，且超声新技术能提供PF早期的组织生物学信息，目前已越来越多地应用于PF的临床诊断中。

1.1 高频灰阶超声在PF诊断中的应用 高频灰阶超声可清晰显示足底筋膜、肌腱、韧带、神经、骨刺形成及细微的骨皮质撕裂，PF 超声影像学特征表现为足底筋膜增厚，回声减低，筋膜边缘模糊，周围水肿、局限性积液及跟骨骨刺形成等［12］。正常足底筋膜的厚度为2.2～2.5 mm，当足底筋膜增厚至大于4.0 mm时，被认为对PF 的诊断具有重要意义［2，13］。近年来也有研究表明，患者足跟部脂肪垫变薄也是PF的间接征象之一［11］。

目前国内外研究表明，超声可以取代MRI 应用于PF的诊断［14］。美国物理治疗协会（APTA）在2014年《足跟痛—足底筋膜炎临床实践指南》中推荐应用超声影像诊断及治疗PF 的级别达3级［15］。WU 等［13］对50名健康成人志愿者及42例单侧PF患者分别用超声、CT、MRI 测量足底筋膜厚度，结果显示超声测量数据与MRI 测量数据之间的差异无统计学意义。翟庆飞［16］通过肌肉骨骼模式超声评估慢性PF，结果显示超声检查虽清晰度不如MRI，但其测量结果与MRI 一致。因此，超声是一种相对简单且可靠的足底筋膜厚度测量方法。

1.2 宽景超声成像技术在PF诊断中的应用 一般实时超声成像因探头宽度限制而无法直接获得扫描部位的整体图像，不利于病情的准确判断。宽景超声成像技术可通过连续采集超声图像，获取其位置空间信息，计算连续空间区域，拼接得到的较大较全视野的超声图像，较一般超声具有更好的完整性、连续性，还能较精准地显示PF 累及范围及与周围血管、神经的关系，为微创手术治疗提供依据。赖瑞青等［17］比较了行微创手术的27 例PF 患者手术前后的宽景超声成像检查结果，认为宽景超声可以为PF提供明确的诊断及鉴别诊断依据，还能为PF的康复治疗提供疗效评估依据。目前关于宽景超声成像技术应用于PF诊断的国内外相关研究甚少，尚处于探索起步阶段。

1.3 超声弹性成像技术（UE）在PF诊断中的应用 UE能反映足底筋膜的组织硬度情况，已被广泛应用于肌肉骨骼系统的检查，研究显示，UE 与临床及灰阶超声检查结果均具有良好的相关性，与病变的组织病理学特征相符［18］。根据ALVITI等［19］研究表明，有症状的足底筋膜通常更柔软，弹性更小；可能是由于足底筋膜变性导致胶原蛋白的分解，成纤维细胞肥大，基质降解和变性，最终导致其弹性降低。此外，UE 有助于发现灰阶高频超声检查尚不明显的异常声像（亚临床变化）。GALLETTI 等［20］研究表明，尽管13 例PF 患者的筋膜回声几乎正常，但UE 却能检测到筋膜内侧及周围组织的变化，提示UE 可以成为灰阶高频超声评估PF 的重要补充方法。GATZ等［21］对82 例PF 患者的研究表明，与二维灰阶超声相比，UE能有效提高诊断PF的准确率。

1.4 超声造影检查（CEUS）在PF诊断中的应用 正常的足底筋膜是一个乏血供组织，彩色多普勒对组织微血管的显示敏感度较差。CEUS 能显示低速、低流量的血管，可对组织的微循环进行成像与评估。PUTZ 等［22］分别对23 例足跟疼痛患者进行二维灰阶超声、UE 及CEUS，结果显示83.3%的患者在CEUS 中显示足底筋膜血流的过灌注。BROHOLM等［23］对PF 患者进行CEUS 后发现，有足跟疼痛症状的患者足底筋膜及足底脂肪垫的微血管流量比无足跟疼痛症状的患者明显升高，表明CEUS 也可成为诊断PF的补充方法。

2 肌骨超声检查在PF治疗中的指导作用

目前临床上针对PF 多采取保守治疗，包括减肥、脚踝拉伸、矫正器、体外冲击波疗法等，对于保守治疗1 年以上无效且足跟疼痛剧烈、影响生活质量的患者，推荐使用局部药物注射疗法。常见的治疗药物包括皮质类固醇激素、富含血小板的血浆、高渗葡萄糖注射疗法、小针刀疗法及自体血、高分子透明质酸、肉毒杆菌毒素注射治疗等，既往足科及骨科医生多采取触诊注射药物，该方法主观性极强，较依赖医生的技术，虽大部分时候能注射成功，但若注射部位不准确，将可能导致足底筋膜断裂、足底筋膜脂肪垫萎缩及周围神经损伤等严重并发症的发生［24］。实时超声成像技术可动态、准确地显示注射位置，指导医生操作，降低并发症的发生率。CHEN 等［25］招募了33 例单侧PF 患者，接受触诊或超声引导皮质类固醇激素注射并随访3 个月，结果显示后者比前者具有更好的治疗效果。LI等［26］纳入5项随机对照试验的荟萃分析研究表明，皮质类固醇激素的超声引导注射对PF 患者的治疗效果明显优于触诊注射。李志强等［27］对30 例PF 患者进行实时超声引导药物注射并随访6 个月，结果表明实时超声引导是一种安全、有效的方法，提高了药物注射的安全性及准确性。如果PF非手术治疗失败，还可以考虑足底筋膜切开术，术前通过超声评估可确定手术的最佳路径，以最小的手术创口完成手术，有助于患者更快恢复并降低并发症发生率。

3 肌骨超声检查在PF治疗后的监测作用

UE 用于监测PF 患者治疗后的恢复情况比灰阶高频超声更为敏感。KIM 等［28］的研究对16 例PF 患者注射胶原蛋白，结果表明UE 可以在灰度成像尚无定论的情况下，显示足底筋膜硬化，有助于监测PF症状的改善。许磊等［29］比较了52例慢性PF患者中医正骨手法治疗前后的足底筋膜厚度和弹性模量值，结果表明虽然治疗前后患者的足底筋膜厚度比较无明显统计学意义，但治疗后患者的足底筋膜硬度较治疗前显著增加，而UE 可用于监测足底筋膜形态学及弹性变化。GATZ 等［30］对PF 患者经3 个月物理疗法后的恢复情况进行UE 及灰阶超声监测，结果表明患者症状明显减轻，足底筋膜硬度显著增加，但灰阶超声结果却没有明显变化。

综上所述，肌骨超声检查在PF诊疗中的应用价值较高，值得在临床工作中普及推广，但局限性是对于操作者的依赖，要求操作者对足底筋膜的解剖学基础及操作熟练程度要求较高。操作者应不断提高自己的解剖学知识及操作技能，并结合MRI、X 线片等其他影像学检查，将肌骨超声检查技术应用于PF的诊断及治疗中。