张成明，刘莹莹，郭亚男 ，王月新，胡 易 ，张 蕊 ，鱼 涛

(1.陕西省中医医院，陕西 西安 710003；2.陕西中医药大学，陕西 咸阳712046)

五脏中，脾脏的实体地位最模糊，抽象性、综合性最强[1]。因此对中医脾脏的本源探析尤为必要，是保持中医特色和中医现代化的关键，更是中医正本清源的核心。本文将通过古典医籍研究和现代中西医对照研究探求中医脾脏的本源，还中医脾脏之本来面目。

1 中医脾脏是中西医对照研究差异最大的脏器

西方医学从明朝末年传入我国，在长期的传播过程中，为了便于传播或向患者解释病情，需要翻译为汉字，一般翻译的方法多为直译法和意译法。西方医学翻译为汉字，主要采用意译法，借用了中医术语，其中五脏：heart(泵血)——心脏(主血脉)，lung(呼吸)——肺脏(主气司呼吸)，liver(分泌胆汁)——肝脏(主疏泄调节胆汁分泌)，kidney(生成尿液)——肾脏(主水液)，中西对照基本吻合；Spleen翻译为脾脏，中西对照差异较大。中医侧重于功能，西医重解剖，不能以此来解释这种差异。周东浩等[2]提出翻译错位关键为当时中、西医各自的发展水平决定的，乃具体历史条件之产物，不可全部归咎于翻译者。众所周知，中医脾脏的主要功能是脾主运化，即将水谷化为精微输布全身，而Spleen无此功能。因此，中西医对照五脏解剖形态与功能，中医脾脏与Spleen差异最大。

2 中医脾脏是由Spleen和Pancreas共同组成

《黄帝内经》曰：“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液何也；脾居中央，土以灌四傍。”《内经》指明脾脏解剖上位于中央，功能上化水谷生精微并布散精微至全身以助器官正常运行。西医Pancreas位置居于腹部中央，功能是主消化及分泌胰岛素等。因此从《内经》的论述，可以发现中医脾脏与Pancreas在解剖位置与功能均基本一致。

《内经》曰：“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤。”其中“散膏半斤”是指胰腺。很显然，《内经》中脾脏包含了Spleen和Pancreas，由于当时解剖的局限性将Spleen和Pancreas误认为是一个器官。

《医林改错》曰：“脾中有一管，体象玲珑，易于出水，故名珑管。”此描述的正是Pancreas。《中西汇通医经精义》中明确描绘脾图为Spleen和Pancreas，此亦证明了脾脏的解剖实体是Spleen和Pancreas。《医学衷中参西录》曰：“古人不名胰而名散膏，而时时散其膏液于十二指肠之中，故曰散膏。”张锡纯认为“散”为动词，义为分布、分给，如散发、散步，指“散膏”具有分泌消化液的功能；我们认为理解为形容词更为适宜，意为没有约束，如松散、散漫，指其形态，对照西医五脏仅有Pancreas无包膜；因此无论从功能还是形态，“散膏”与Pancreas均高度一致。

“扁如马蹄”“形如刀镰”“形如犬舌，壮如鸡冠”等描述“脾” 形态的文献记载，除外“扁如马蹄”为Spleen形态描述，余均为Pancreas形态的描述。曾志勇等[3]认为中医脾脏与Spleen并不是完全相同的，而应是西医的脾脏和胰腺的结合体。王彩霞等[1]主张众医家对中医脾的实体描述大多类似于西医中的脾脏和胰腺。胡剑北[4]从多方面论证了中医脾包括了现代医学的脾与胰。由此可见，文献研究证实了中医脾脏的本源是由Spleen和Pancreas共同组成。

3 脾主运化与Pancreas功能

3.1 中医脾脏功能演变 《黄帝内经》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，……脾气散精，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”由此可见，脾气散精是脾脏功能的高度概括，其是保证脏器正常运行、气血津液输布的重要条件。

李东垣提出脾胃为元气之本，气机升降之枢纽，奠定了脾的中心地位。明清时期对脾脏的研究达成了脾为后天之本之共识。薛己提出“人以脾胃为本”，首创“脾统血”思想。张景岳主张脾主运化和脾主统血。李中梓首次提出“脾为后天之本”。张景岳提出的“脾主运化”，即脾具有将水谷化为精微并输布全身的功能，“脾主升清”即将精微上输头面，“运化”一词仅在中医典籍中出现，是中医特有的一个词组，应该是一个联合词组，即“运”和“化”，先将水谷化为精微，然后输布全身，所以“脾主化运”更为确切。朱凌凌等[5]亦提出脾脏的解剖实体本源为Spleen和Pancreas，其经历了由解剖实体到功能脏腑的演变。

3.2 胰岛素是脾功能的主要物质基础 胰腺分为外分泌腺和内分泌腺两部分。外分泌腺分泌胰酶，内分泌腺是由胰岛所组成，胰岛细胞主要有A、B、D三种细胞。胰岛B细胞分泌的激素为胰岛素，直接进入血液和淋巴，核心是参与调节糖代谢，胰岛素分泌缺乏，可导致糖尿病。胰岛素降糖机制，即通过提高葡萄糖进入细胞膜的通透性而发挥降糖作用。

“脾气散精”即脾将精微物质布散至心、肺、头目、肌肉四肢等全身各个脏腑与脉络，全身脏腑组织、四肢百骸皆有赖脾气散精的功能。同样，全身各个器官与组织都需要糖、蛋白质、脂肪三大营养物质的供养，尤其葡萄糖是机体主要能量来源和精微物质，葡萄糖在胰岛素的作用下进入细胞内进行三羧酸循环，形成ATP，为人体供能；细胞无处不在，广泛存在于全身各个器官与组织；因此机体的能量代谢不离胰岛素的作用。胰岛素将摄入的营养成分，主要是葡萄糖转化为糖原储藏在肝脏及肌肉中，从而降低血糖，以备运动及饥饿等需要能量消耗时再分解产能为组织和细胞提供能量，胰岛素这一提供能量的过程与“脾气散精”高度吻合。可见“脾气散精”与胰岛素的作用效应有着异曲同工之妙，胰岛素的功能相当于中医脾脏“散精”即运化之“运”的功能，二者作用过程与内涵高度一致。脾脏的功能“脾气散精”或脾主“运”和“化”，就是将水谷化为精微并输布全身的功能。脾主“化”的功能可以理解为胰酶的功能，“运”的功能可以理解为是胰岛素的功能。所以胰岛素是脾主“运”或“脾气散精”功能的物质基础，“脾气散精”或脾主“运”是脾脏的最主要功能。

单靖等[6]认为中医脾的核心内涵是能量代谢，认为“脾”可能存在于每个细胞中，细胞的能量代谢过程即是“脾”的功能。此认识与胰岛素对细胞能量代谢的作用极为相近。因此可以推论“葡萄糖”是人体重要的精微物质之一，胰岛素是脾功能的主要物质基础。

4 脾虚证与糖尿病相关性

4.1 脾虚致消渴文献研究 中医的消渴相当于西医之糖尿病。《灵枢·本脏》：“脾脆则善病消瘅”；《素问·奇病论》云：“脾瘅，此人必数食甘美而多肥也，……转为消渴。”可见早在《黄帝内经》就已发现脾病可导致糖尿病的发生。

赵献可提出“脾胃既虚，则不能敷布津液故渴。”张介宾主张“上消者，渴证也，古云其病在肺，而不知心脾阳明之火皆能熏炙而然，故又谓膈消也；中消者，其病在脾胃、又谓之消中也”。张锡纯提出“渴而多饮多溲的病机是脾气不能散精达肺，不能通调水道”；“脾虚则肌肉削，即食亦也”。陈修园甚是认同脾虚致消的论述，认为脾虚水津失运是消渴发病的关键。以上古代医家的论述指出上中下三消，病机关键皆不离脾，尤其是上消、中消与脾虚密切联系。现代医家亦认为脾虚证是糖尿病发生发展的关键。当代中医大家施今墨提出：“血糖者，饮食所化之精微也，若脾失健运，血中之精则不能布散全身”。吴以岭[7]亦提出消渴病虽分三消，但细究病机莫不关乎脾。张玉福等[8]认为血糖升高致糖尿病，与中医脾功能受损而运化失常致使消渴病在实质上相一致。第五永长等[9]研究认为脾虚则胰腺β细胞分泌胰岛素功能紊乱。王栋等[10]研究表明脾虚致消渴越来越被广大中医学者认可，脾的功能失调是消渴病发病的根本内因，强调消渴以脾虚为本，痰瘀毒为标。刘红艳等[11]亦认为脾功能失常是导致消渴病产生之根本病因和病机关键。由此可见，无论是古代医家，还是现代医家均一致认为脾虚是消渴病发生发展的关键，二者密切关联。

4.2 消渴从脾论治文献研究 研究历代治疗消渴病的思路方法，发现关于“消渴从脾论治”的文献记载丰富；检索文献发现从1982年开始，“从脾论治糖尿病”的文献逐年增多，说明“从脾论治糖尿病”已经成为中医治疗糖尿病的研究热点。

糖尿病古称消渴或消瘅。《素问·奇病论》云：“脾瘅，治之以兰，除陈气也”。多主张“兰”乃佩兰，佩兰化湿醒脾力强，此可能为从脾论治糖尿病的最早文献记载。黄晨[12]主张脾瘅属于糖尿病早期，确立了以脾论治的治疗思想。《金匮要略》治疗消渴病的方剂白虎加人参汤、瓜蒌瞿麦丸，人参、茯苓、薯蓣等健脾之药为方中主药，此乃益气健脾治疗消渴病之始祖。《仁斋直指方论·消渴》云：“消渴之证候，治法总要服真料参苓白术散”。明《医学入门·消渴》云：“心肾皆通乎脾，养脾则津液自生，参苓白术散是也”。《侣山堂类辨》曰：“脾不能为胃行其津液，肺不能通调水道，而为消渴者，以健脾之药治之，水液上升，即不渴矣”。《医学衷中参西录》消渴治疗上重用黄芪，创玉液汤、滋膵饮，至今仍广为应用。清代陈修园在《医学从众录》中记载了温脾燥脾法治疗消渴的病案。古代医家明确指出消渴治疗皆关乎脾，以参苓白术散为主要方剂和基本方剂，治疗上重用黄芪、白术、党参、佩兰等健脾药物。

当代中医大家施今墨黄芪配山药健脾治消渴等显示出良好的临床效果。胡佳卉等[13]主张从脾切入论治糖尿病是一个关键点，近年也受到更广泛关注；从脾论治糖尿病及其并发症研究已形成一定规模，在理论、实验和临床方面均有较大发展。吴以岭[14]提出益脾气、养脾阴、化脾湿、泻脾热、温脾阳此五方面从脾治消渴，临床以津力达颗粒治疗2型糖尿病获得显效。第五永长等[9]认为从脾论治2型糖尿病胰岛素抵抗疗效确切。黄国庆[15]主张中医治疗糖尿病应以从脾论治为基础，健脾、运脾的法则应始终贯穿糖尿病的治疗。冯明清认为健脾益气是治疗糖尿病的关键[16]。尹冰等[17]主张消渴治疗上采取补脾气、补脾阴、运脾阳、除湿等法，临床疗效显著。刘佳等[18]主张健脾益气法在治疗糖尿病前期有良好的疗效，中医从脾论治糖尿病前期有着现实的临床指导意义。刘晓琦[19]提出健脾益气是消渴病必不可少的治法之一；健脾益气以《太平惠民和剂局方》参苓白术散为宜，在诸多论著中多有提及。

4.3 健脾方药治疗糖尿病现代药理研究 吴以岭院士研制的津力达颗粒由人参、黄精、麸炒苍术、茯苓、佩兰等组成；具有益气养阴，健脾运津的功效；用于2型糖尿病气阴两虚证。实验研究[20-22]证实津力达颗粒具有保护胰岛细胞结构与功能促进胰岛素分泌，减少胰岛素抵抗，调节糖脂代谢等作用。江清林等[23]发现，黄芪甲苷呈浓度和时间依赖性，可升高大鼠胰高血糖素样肽-1(GLP-1)酰胺水平，可以刺激胰岛素分泌、抑制食欲、减少肝糖输出、减缓胃排空，即降血糖作用。徐梓辉等[24]通过观察发现薏苡仁多糖能够延缓四氧嘧啶致胰岛β细胞损伤，起到保护胰岛功能的作用；佐证了中医重用健脾化湿药是降糖的方剂组成部分。侯保民等[25]运用参苓白术散治疗糖尿病性胃肠病的有效率达94.6%，且有明显降低餐后血糖的作用。杨凡[26]由此推测，参苓白术散可以降低餐后血糖，疗效安全可靠。王娟[27]使用参苓白术散加减方治疗肥胖型2型糖尿病脾虚湿困证患者，发现空腹血糖、餐后血糖均明显降低。徐小娟等[28]发现参苓白术散加减可有效治疗脾虚型2型糖尿病，改善体重指数和胰岛素敏感指数，且不良反应发生率低，具有很好的临床疗效。何燕珊等[29]发现白术主要成分及白术复方可有效改善空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白等糖尿病相关指标。毕德众[30]研究发现四君子汤对糖尿病大鼠的血糖、GLP-1、胰岛素、胰高血糖素等实验室指标具有明显的调节作用，且能改变胰岛B 细胞、胰岛A细胞在胰腺内的表达以及 GLP-1在小肠的表达。现代药理研究亦证实黄芪、白术、佩兰等健脾药物及四君子汤、参苓白术散类方剂均有明显的降血糖、保护胰岛细胞结构与功能、促进胰岛素分泌、减少胰岛素抵抗及改善糖尿病生化指标的作用。

综上所述，从《内经》《难经》开始，已经认为中医脾脏包括Spleen和散膏，并得到王清任等历代医家认可；关于散膏的解释，“散”为多音字，包括三声和四声，三声为形容词，意思为“没有约束”之意，四声为动词，意思为“分发、分给”之意，张锡纯认为是动词，意为分散之意，分散膏汁于全身；我们认为应读三声，意为“没有约束”之意，是形容词，Pancreas是内脏中唯一没有包膜的器官，所以散膏指的就是Pancreas，故脾脏的实体器官包括Spleen和Pancreas。关于脾脏功能，从《内经》的“脾气散精”，到后世的“脾主运化”，认为运化为联合词组，即“运”和“化”，先“化”后“运”，改为“脾主化运”更为确切。脾虚证与糖尿病相关性研究认为脾虚是消渴病的根本和关键病机，从脾论治糖尿病效果是肯定的。现代药理研究证实健脾方药具有明显的降血糖作用，因此可以认为脾虚的内涵实质就是胰腺的外分泌功能和内分泌功能不足[31-33]。胰岛素降血糖的机制是提高细胞膜对葡萄糖的通透性，使葡萄糖容易进入细胞内参与三羧酸循环而为机体提供能量[34-36]，这与脾脏转运精微于全身的功能完全吻合，可见“脾气散精”与胰岛素的作用效应有着异曲同工之妙，胰岛素的功能相当于中医脾脏“散精”即脾主“运”的功能，二者作用过程与内涵高度一致，所以胰岛素是脾脏功能的主要物质基础。