袁 芳，李 彬，王少松，陈 鹏，赵冰骢，侯学思

(首都医科大学附属北京中医医院针灸科，北京 100010)

气的升降出入概念首见于《素问·六微旨大论》中的“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”。汉代张仲景在《伤寒杂病论》中将升降出入思维应用到理法方药当中，宋金元时期则极大地发展了升降出入的治则以及用药，如李东垣立足于脾胃谈升降、张从正的“汗、吐、下”三法等。升降出入辨证的正式提出是在清代蒋星墀的《升降出入说》，后由医家周学海综述整理而成。此辨证论治体系是结合了张仲景以及金元四大家等医学实践而形成的新的辨证论治体系。目前临床中，升降出入理论应用于多种疾病的诊疗中获得较好的临床疗效[1-2]。

抑郁症是指以情绪低落、思维迟缓并伴有兴趣减低、主动性下降等精神运动性迟滞症状为主要表现的一类心境障碍综合征[3-4]。现代医学认为，其发病有生物、社会、心理等多个方面的因素，具有发病率高、多种躯体症状、易复发等特点，和疾病状态也具有相关性[5-6]，使得探索疗效稳定且不良反应少的治疗方式尤为关键。本病属于中医“郁证”范畴，尽管古籍中并没有抑郁症的病名，但在“百合病”“脏躁”“癫证”等病证中均有相关症状的记载。中医治疗本病历史悠久，其中针灸疗法已经在众多的研究中得到证实，其不仅是抗抑郁治疗的有效手段，还具有一定的安全性[7-8]，并且耐受性良好[9]。

笔者认为，运用升降出入辨证论治体系指导针灸治疗抑郁症具有执简驭繁之功，在此以周学海(以下简称周氏)《读医随笔》[10]为据，参考近现代医家观点和现代研究进行理论梳理，并尝试探讨针灸治疗的可行性方案。

1 基于升降出入辨证思维讨论抑郁症的病因病机

抑郁症的病因主要包括情志失调、劳欲过度、饮食起居失调、体质因素以及其他疾病继发等，这些因素导致患者内部气机升降失司，其病因虽多，但基本病机可以归结为肝失疏泄、脾失健运、心失所养，以致脏腑阴阳气血失调。尽管基于临床常用的脏腑辨证理论，肝郁气滞常被作为郁证最主要的病机[11]，但是也有研究报道认为，中医证候类型受主观因素影响较大，而且受制于不同研究采集场所人群特征分布的影响，就诊于中医院的患者肝郁气滞者报道较多，但精神病专科则较少[12]。因此，单纯采用脏腑辨证理论体系对于理解和分析本病尚有不完备之处，但抓住“气机”这个关键，运用升降出入辨证却可以弥补。

升降出入辨证论治认为无论外感六淫还是内伤七情，都是由于病邪影响了脏腑气机的升降出入，出现了气机的不及或太过，进一步影响脏腑而发病的，即周氏强调的“内伤之病多病于升降”。从升降出入辨证的角度来分析，多种原因导致气机郁滞或升发无力，而出现精神情绪的失常，发为本病，其病因病机则涉及多个脏腑功能的失常。

《素问·五脏生成篇》中提到：“诸气者皆属于肺”。张介宾在《类经图翼·经络》也指出：肺“虚如蜂窠，下无透窍，吸之则满，呼之则虚。一呼一吸，消息自然，司清浊之运化”。这表明了肺的呼吸运动不仅关系到体内外的气体交换，还涉及人体之气的生成，以及气血的运行。气的升降出入的重要表现形式之一就是肺的呼吸运动。全身气机能够正常地升降出入依赖于肺有节律地一呼一吸。肝为风木之脏，具有生发之气，主疏泄，喜调达而恶抑郁。《医碥》中就指出了：因郁而不舒，则皆肝木之病矣。肝肺对于气机而言，属于左升右降，又有“龙虎回环”之称。如气滞影响了肝肺之“龙虎回环”，则可见郁怒、思虑、悲忧等症。心主神明，为五脏六腑之大主；肾脏则为五脏六腑之本，主一身阴阳。心肾相交对于人体有着非同寻常的意义。心为阳中之阳，心火下济，温暖肾水使得肾水不寒进而滋养全身。肾为阴中之阴，心火藏于其中使得阳气不亢则心安。心肾相交的功能得以实现，离不开气机升降出入。《慎斋遗书》中指出：心肾相交，全凭升降。而心气之降，尤肾气之升，肾气之升，又因心气之降。如果心肾失交，气机升降失常，则可发为抑郁，除了抑郁症可见的情绪低落、思维迟缓外，还可出现官窍气机失常，或上蒙清窍，或内扰神明，并兼见头晕、耳鸣目眩、周身酸痛、自汗盗汗等相关官窍、肢体症状。脾胃是气机升降的枢纽，其中脾升则健，胃降则和。《医学求是》中指出：升降之权，又在中气。故中气旺，则脾升而胃降，四象得以轮旋。脾胃作为升降的枢纽在全身的气机运行中起着重要的作用。枢纽失司则可出现情志失常，发为郁证。三焦为决渎之官，与气街、经脉等联系十分密切，通过主持诸气的功能来调节气机。《难经》中就指出：“三焦通行三气，主持诸气”。三焦的主持功能失常，同样可影响气机在人体内的升降出入，发为本病。同时气机郁滞还可出现各种病理产物，如气郁日久化热，气郁水液运行迟滞聚而成痰，而病理产物蓄积日久，均可加重气机紊乱。换言之，“气、血、痰、火、湿、食”六郁均可出现于郁证不同的病理阶段，但其病机关键总在于气的升降失常。

2 基于升降出入辨证思维讨论抑郁症的治疗

2.1 辨病位：调节气机之升降 在升降出入辨证中，周氏认为肝是升降出入的枢纽，他指出：“肝者，贯阴阳，统血气，居贞元之间，握升降之枢者也”。因此周氏把升降出入障碍的原因归于肝。本病发生是由于人体气机的失调，进而导致脏腑气机的失调、气血津液的失和，而产生肝气郁结、气郁化火、忧郁伤神、心脾两虚、阴虚火旺五个主要证型[13]。治疗上是通过调畅气机达到治疗疾病的目的。

符文彬教授的“整合针灸”治疗抑郁症即参考《读医随笔》“医者善于调肝，乃善治百病”的论点，指出肝失疏泄扰神是郁证的主要病理变化，属于形神失调疾病[14]，认为“肝之疏，可使气的运行通而不滞，肝之泄，可使气散而不郁”，治疗原则是“疏肝调神，调气为先”，选取肝经或肝经相关的腧穴以及督脉腧穴以治疗[2]。

《循证针灸临床实践指南——抑郁症》(以下简称《指南》)指出本病的治疗以辨病为主，取印堂、百会(主穴)、神门、内关、风池、合谷、太冲(配穴)，然后根据不同的证型、典型的症状进行辨证取穴和对症取穴。印堂、百会居于巅顶、处于人体最高处，同时属督脉，根据《素问·骨空》记载，督脉“起于少腹……上额巅上，入络脑”“其少腹直上者……上系两目之下中央”，同时位于经脉“升已而降”的位置，因此不仅可以引导气之升发、治疗气虚下陷诸症，同时兼有指引气之下行之功，而发挥镇静安神之效。而且在刺激方法上，推荐百会、印堂采用电针疏密波、低频，《针灸学》教材中指出，疏密波治疗时动力作用大、兴奋效应占优势[15]，对于以心境低落为主要临床表现的郁证而言，其升发作用尤为突出。合谷、太冲是“开四关”的重要组合，上下相合，调节一身之气的升降。神门、内关为心经、心包经腧穴，心主血脉，和血以调气，同时心主神明，神能导气，调神以调气。风池为少阳经腧穴，少阳主枢机，因此风池既可以调节气之升降、亦可引导气之出入。本病也可通过三焦调气的思路来进行治疗。根据《难经》中对于三焦理论的论述，人体气化的核心在于肺、脾、肾三脏。因此三焦调气的穴位可以选择膻中、三阴交、肺俞、脾俞、肾俞以及天枢等，来对应上、中、下三焦。三焦气机的升降出入得以正常则本病可解。

2.2 辨病势：引导病邪之出入 升降出入辨证体系的重点是把人体气的运动分为升降出入四种形式，并且升降出入在体内是一个立体的，相互影响的可调节整体。气机失常为疾病之本，针刺重在调气[16]，但是“升降出入”在治疗过程中并不单纯地针对气机，周氏强调病邪也须升降出入，升降出入的辨证宗旨是给邪以出路，其方法是辨病势，治则是因势利导[17]。

不同的病邪侵入人体的部位不同，产生的病理产物也不同，确定疾病发展和相应病理产物升降出入的态势，因势利导，给邪以出路，同样是治疗的重要方法。通常药物治疗方面，常以理气开郁为基础，并根据血瘀、痰结、湿滞、食积等兼夹病理产物的不同，相应采用活血、化痰、祛湿、消食等方法。通过对现代文献中治疗抑郁症方剂的组方规律分析发现，柴胡、白芍、当归是治疗本病的核心药物，旨在补肝体、助肝用以使肝血得养、肝体和柔从而弗郁得解。如兼有血瘀者配伍川芎、郁金等调血行气，兼有痰结者合二陈汤、半夏厚朴汤等化痰理气，兼见心神被扰者配伍菖蒲、远志等开窍醒神定志[18]。同样在针灸治疗中，痰邪证候突出者，常配用祛痰要穴丰隆、治湿要穴阴陵泉。《指南》中指出，对于躯体化症状较多的患者，建议根据主要临床表现选取相应的穴位对症治疗为主，譬如焦虑明显加少冲三棱针点刺出血，少冲是心经井穴，阴经井穴五行属木，木曰条达，取之点刺放血既可给心火以出路，又可通过血之出入恢复气之升降。另外对于躯体疾病继发的抑郁，如中风后抑郁结合运用头针额中线、顶中线、额旁1线等，头针的刺激量通常较大，要求进针后捻转速度在100～200次/min左右，从刺激量来看偏向于泻法范畴，从升降出入辨证而言，也是调节气机出入的一种方法。

3 升降出入辨证的哲学思维方式具有前瞻性

升降出入辨证论治的哲学思维具有很强的前瞻性，能够为现代的抑郁症治疗提供一定的理论基础。升降出入辨证的宗旨是：给邪以出路，其强调有了“纳入”，就要给予“出路”。抑郁症的症状可以理解为消极心理的外在体现。从“升降出入”的角度来看，抑郁症可以理解为患者在日常生活中，由于各种原因导致自身气机升降失常、不断地在纳入“病邪”，产生了消极的心理而发病。在心理治疗的过程中，医生帮助抑郁症患者自我成长，引起心理和生理功能的积极变化。心理治疗的主要方式为互动式的交谈，其方法包括：认知疗法、人际关系治疗、行为治疗等[19-20]。结合心理治疗的内容可概括为三点：①让患者自由地抒发个人情感，宣泄个人情绪；②医生向患者输入积极的认知；③构建积极的环境，不断强化患者的积极行为。由此可见心理治疗在其实践应用的过程中体现了升降出入辨证论治的哲学思想。

4 典型病例

王某，女性，33岁，2019年8月25日初诊。主诉：情绪低落6个月，加重10 d。现病史：患者6个月前因与人争吵，出现情绪低落、胁肋部胀痛，间断心慌，无胸痛及放射痛，对周边事物兴趣减低，夜眠欠安，每晚入睡约1～2 h即醒，后难以入睡，大便秘结，不思饮食。5个月前曾就诊于当地医院，查血常规、肝肾功能、心电图、头颅CT等检查未见明显器质性病变，诊断为抑郁症，服用中药数剂后症状略有改善，后因依从性差自行停药。10 d前，患者因琐事与家人争吵，上述症状加重，遂来本院寻求系统治疗。现症见：心情低落，偶有心慌，无胸痛及放射痛，胁肋胀痛，喜叹息，夜间眠差，多梦，每晚入睡约2～3 h，醒后不易再次入睡，纳差，不欲饮食，大便秘结，小便黄，舌红，苔薄白，脉弦。既往体健。西医诊断：抑郁症；中医诊断：郁病，肝郁气滞证；治则：疏肝理气，健脾和胃；取穴：百会、神门、期门、太冲、阳陵泉、支沟、内关、安眠、足三里、三阴交。

按：本病以肝气郁结，气郁化火为主要病机。按照升降出入辨证为气机升发出现问题，病位在肝、心、脾，病性属虚实夹杂。肝失疏泄，气机郁结不畅，故见情绪低落、胁痛、烦躁；气郁化热，热扰心神则心慌；气机升降不利，阴阳不交，水火不济，则夜眠欠安，眠后易醒，醒后不能复睡；肝气郁结，横乘脾胃而见纳差，气滞化火，水津不能下注，且化火伤津，故大便秘结，小便黄。舌质红，苔薄，脉弦，皆为肝气郁结之象。根据升降出入理论，治疗当选取：百会、期门、太冲、阳陵泉、支沟、内关、足三里、三阴交。头为诸阳之会，百会为经脉气会之处，针刺百会可通达阴阳、条达气机；期门为肝之募穴，太冲为足厥阴肝经的原穴，两穴位相配，使用泻法可疏利肝胆之气；阳陵泉与支沟相伍，可调理少阳枢机、通调腑气，止胸胁疼痛，改善大便秘结；心包之络穴内关可镇静安神、宽胸解郁、宁心定志；《灵枢》云：“邪在脾胃，则病肌肉痛，阳气有余，阴气不足，则热中善饥；阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛。阴阳俱有余，若俱不足，则有寒有热，皆调于足三里”，故足三里可健运脾胃，升发胃气，上述诸穴同用通调气机，共奏疏肝理气、调肝宁神之效。

5 结 语

经云“升降出入，无器不有”，人体的生命活动是气机变化的具体体现。体内气机有序地回转式地运行，并与内外相互作用可总结为气机的升降出入。与此同时气机的升降出入亦可影响气血津液的产生、输布以及排泄。升降出入能够作为辨证纲领的施行，是其不但在人体的生理过程发挥了重要作用，而且在病理发生过程中也有体现。“出入废则神机化灭，升降息则气力孤危。”升降出入失常可导致气血津液输布出现障碍，不但产生风、火、痰、瘀等病理产物，亦可形成本文中重点讨论的情志疾病。治疗上，升降出入辨证在辨证阶段重在分析气机升降规律在发病过程中的作用，论治阶段重在条达气机，具体治疗方面，一则恢复人体之气的升降，另则通过调气之出入给邪以出路。抑郁症作为“气机病”的典型病种，其发生、发展、转归及预后时刻受到气机升降出入的影响。针对抑郁症，升降出入辨证在治疗中具有较高的指导意义。针对抑郁症发病中产生的其他病理产物，“给邪以出路”的方式也能起到良好的作用。针灸治疗抑郁症具有其独特优势。针灸通过调节患者气机的升降出入，实现给邪以出路，能够有效缓解患者的抑郁状态，并且在改善患者睡眠以及提高患者兴奋效应方面疗效显著。诚然周氏倡导的升降出入辨证还缺乏完备的病机理论体系。抑郁症则能够为升降出入辨证提供发挥的空间，使之逐渐成为适合现代临床的辨证理论体系。