王雨鸽,许静茹,王俞铧,赵倩文,刘 阳,孙建慧,刘启泉

(1.河北中医学院第一附属医院，河北 石家庄 050011；2.河北省中医院,河北 石家庄 050013 )

慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)系指胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴肠腺化生和(或)假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病[1]，大多数患者表现为进食后上腹部饱胀或堵闷、疼痛、嗳气、食欲不振等，根据其临床表现，可将CAG归属于中医“胃脘痛” “痞满” “呃逆”等范畴。CAG 病情易反复发作，难以治愈，并且具有癌变的风险，对患者的身心健康造成了严重威胁[2-3]。

目前西医治疗缺乏特效药物,治疗主要根据症状采用促动力药、消化酶制剂、抑酸药，中医中药在治疗此病时针对病因,遵循个体化原则，延迟甚至逆转慢性萎缩性胃炎的进一步发展具有明显优势[4]。刘启泉教授为全国名中医，第五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，对于慢性萎缩性胃炎有丰富的治疗经验，认为CAG病机繁杂，总以气机不调为基本病机，气机升降失常引发气滞、湿浊、血瘀之变，故刘启泉教授将调气之法运用于治疗CAG。

1 “随变而调气”治疗CAG之理

《黄帝内经·灵枢》言：“随变而调气，故曰上工”，病变无穷，能随其变而调治得宜者，可谓医术高明之人；《说文解字》言：“变，更也”，由于多种变化因素相互交织，引起人体气血运动产生改变的特点或规律， CAG病证不一，但究其病因，不外乎外感六淫、饮食失节、七情内伤、劳逸失调等，多种病因交织引起气机变化，气机不畅发为呕恶，气滞生湿而生月真胀，气不行血而成痛症，气机不降而发为嗳气，气行不畅以致食积；《说文·言部》：“调，和也”，五脏六腑气化失常，气机不调，则百病由生，升降相逆易生“飧泄”“月真胀”“薄厥”，出入相悖则气易闭、易滞、易脱，治病之根本在于治气，调理体内不正之气，使失衡之气恢复平衡，使气机清静和调，各安其位，阴阳平和，人体遂安。“随变而调气”本为根据病位深浅及病情轻重，通过针刺以达到调气愈疾之效的针灸治则，刘师将此治则用于治疗CAG，调理气机，随证治之，缓解症状，使湿化胀消、瘀消痛除、降逆噫止，脾运食增。

2 CAG诸症与气机不调的关系

2.1 气滞湿阻胀满生 百病皆因气机不运，气滞是CAG发生的主要原因之一[5]，刘师认为气滞的形成亦分虚实，《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾”，先天脾虚或病后受损，脾弱气行无力，聚而不散，湿不自生，脾失运化而始生，《寿世保元·脾胃论》中言:“气健则升降不失其度,气弱则稽滞也”，中焦气虚，气络失和，脾胃未能发挥其正常生理功能，化生不足[6]，不能运化水湿，水湿与停滞之气结聚，此胀满之所由生，此为虚证胀满；脾胃居中，为气机升降之枢，脾升胃降有序，气机调顺，阴阳平和，各种病因使之机能紊乱，脾中清阳不升，胃中浊阴不降，升降反作清浊相干而生胀也，此为实证胀满；气机停滞，致津液停滞，气不行水，津液停聚又致气机不利，水停气滞，二者互为因果，气为阳，水湿为阴，气滞则水湿不得阳化，虚实夹杂，成气滞湿阻之机，生胀满之症，现代研究表明[7]，湿性胃肠微生态环境，利于幽门螺杆菌的生长，而幽门螺杆菌是CAG发生发展的重要因素，并可能介导复发。

2.2 气不行血瘀痛成 气血变化是疾病发生的基础，而人身血随气行，刘师认为气机不畅是CAG胃痛之根源,血瘀是其核心，CAG病程较长，且迁延难愈。运血者为气也，脾胃失运，中焦气虚，运血无力，血行停滞，虚而夹瘀，气血同病，久病必虚必瘀，胃络血液流通不畅则生瘀血，胃络瘀阻，可见舌脉血瘀之象[8-9]；气行则血畅，气机壅滞，血与气并，遂逢情志不舒，气机郁滞不能行血，血行不畅，留滞成瘀，气阻而血凝，血瘀又致气停，二者互因互果，瘀痛因血气壅滞不得宣通而得；中气不运,阳明不降,升而窒塞,此为气病之源，太阴不升,陷而凝瘀,此为血病之源[10]，阳气不化，阴血不生，气血失和，不得流畅，《素问·调经论》云“血气不和，百病乃变化而生”，久则由浅入深，生瘀生痛，血瘀是CAG久病的重要病机，在胃黏膜萎缩发生、发展乃至恶变的过程中起着重要作用[11]。

2.3 气不顺降嗳气发 胃中浊气上冲，经由口出而发为嗳气。刘师认为嗳气的发生，除胃腑本身原因外，还与五脏之间关系密切。与肺相关[12]，肺胃位置相邻，经络相连，两者息息相关，共同维持气机调畅，肺司肃降，助胃气通降，肺气郁闭痞塞，不得宣降，肺胃气机不和，气逆而上，则生嗳气；气机升降，亦受肝之疏导，《素问·宝命全形论》云：“土得木而达”，肝胃分据左右，同属中焦，肝气宜升可启诸脏腑，肝气畅达胃腑气血调和，肝气郁结，木气上冲，阳明土气不降，则发为嗳气；心胃母子相生，又仅一膜之隔，心火心气郁结于中土，火土之郁，气发而不得，则为嗳气[13]；嗳气者，因脾不运化，气郁中焦，其气郁极欲通，故嗳气以通之，脾胃主气机升降，司纳谷运化，脾升清之功赖胃降浊，胃中浊阴下降能助脾升清阳，脾运化有常亦助胃纳食消谷，若二者升降、纳化失常，气不升清，浊阴不降，清浊不分，食滞气停，滞逆不行，则发为嗳气。

2.4 气不宣运食不化 脾主运化，胃主和纳，脾胃之气健旺，升降自如，则能纳能化；脾胃之气为清纯冲和之气，冲和之气升降失常，其气易虚易滞，脾气虚则运化不及,谷不能化精而成滞,食滞于胃[14]，以致胃郁不思饮食，西医研究[15]认为饮食积滞于胃，胃蠕动功能减弱，清除反流物能力降低，引发胆汁反流，破坏胃黏膜屏障，胃黏膜可进一步萎缩、肠化甚至癌变；饮食不化，停蓄中脘，壅遏脾气，或食积停滞日久酿化湿热，蕴胃呆脾，脾气郁滞，可症见食少纳呆；心肝气机与脾运化功能密切相关，《辨证录·春温门 (三十三则)》载:“心既不舒不能生脾胃之土,肝又不舒必至克脾胃之土矣,所以虽饥不能食也”，肝调畅气机，气之所至，皆有肝的功能体现，肝木性升散，不受郁遏，郁则气逆，若见胸满不食，为肝气横决木气犯脾，肝脾不调，脾失健运之由也；忧思郁结，心脾俱伤，心气不足，无生化运转之力，诸症皆起，胃病纳呆为其症。

3 “随变而调气”治疗CAG之法

3.1 行气化湿除胀满 CAG患者以胃胀为主症，胃胀初起，脾气不运，气滞为主，胃胀日久，湿聚为标，脾虚为本，《仲景全书》曰：“水惟畏土,故其制在脾”，遂脾运则湿气难聚，气运则湿散；脾健则气行有力，气畅则胀消。

刘师根据患者大便质稀、苔白腻、脉滑等症状体征，并结合病程长短予以治疗，胃胀初起，常以理气化湿为大法，理气机以促湿化，化湿邪以消滞气，脾不自运，气机鼓舞而始运，刘师喜用轻灵调气之品，如佛手、八月札、香橼、白梅花等理气而不伤阴之类[16]，《滇南本草》载：“佛手和中行气”，理郁滞之气，畅中焦气机，“气不化津，以辛化之；气滞津停，以辛行之”，佛手味辛，有行气化津之效，八月札味甘，甘味可和中，两药相伍可疏郁，消中焦气滞，且不伤正。胃胀日久，以化湿补脾为主，予罗勒、藿香芳香化湿，二药除化湿外亦可调气，《嘉祐本草》言罗勒:“调中消食，去恶气”，藿香可温中快气，二药合用行气化湿而不伤阴血，或单予一味石菖蒲，理气去湿，消中腑胀气，现代研究表明石菖蒲煎剂具有促进消化液分泌及遏制胃肠道异常发酵的作用,对于保护胃黏膜有一定效果[17]；配以豆蔻、厚朴、砂仁类味苦性温类药，燥化脾胃湿邪，《长沙药解》言厚朴“善止疼痛，最消胀满”；豆蔻功可行气宽中，砂仁可理气化湿，可行气调中，和胃醒脾，并于化湿之中兼以补脾，予党参、茯苓、甘草补益脾气，以促湿化。

3.2 理气活血消瘀痛 CAG患者疼痛症状反复发作，夜间尤甚，初起多为气机不畅，久病伤气，气不行血，血滞则痛。《临证指南·胃脘痛》曰：“夫痛则不通，通字须究气血阴阳”调气行血，以通止痛。王清任亦言：“治病之要诀，在明白气血”遂治疗应从气、从血入手，郁结者解之，血积者行之，虚损者补之。

刘师临证见以胃部夜间疼痛，舌质暗，脉涩为主的患者，结合有无乏力、气短等症，分型治疗，气虚血瘀型CAG，以补气行血为法，益气补虚以促行血，予桃仁和炙甘草为对药，炙甘草可补脾胃，益气力，《别录》亦言：“甘草可通经脉，利血气”，与桃仁配伍，既有活化瘀血之力，又有补益虚损之功；气滞血瘀型CAG，以理气活血为法，疏理气机以活血，血瘀除之则痛消，予荆芥和柴胡、川楝子和延胡索等对药，因肝失条达之急，治以辛开、辛凉散其郁滞，荆芥入肝经气分、血分，为“散风清血之药”[18]，逢肝血瘀滞之急，可予荆芥穗，性辛散疏肝气，理肝血瘀滞，配以柴胡，疏肝气，散血瘀；川楝子疏郁止痛，延胡索活血止痛，李时珍言延胡索为“活血，化气第一品药”，延胡索以温通为主,川楝子以寒降为主,两者配合,调气化血，气血同调[19]；气药保中气，补中土；血药可化瘀活血理气机；气滞久者，气药可行气解郁；气虚久者，气药可补其亏虚。气血二药为对，动静相合以治CAG胃痛之症。

3.3 降气和胃止嗳气 CAG患者有嗳气或嗳气不出之症，是气机不降反逆上的缘由，气的升降有所舛违，则百病丛生，且气机不降与多个脏腑相关。

刘师临证之时，辨症与舌脉相结合，细究与何脏相关，与肺相关者，脾胃患病，气机上逆，肺宣降失常，常见咳嗽、胸闷，或伴恶风，治宜宣肺气以降胃气；与肝相关者，胃气壅滞，易从热化，肝胃郁热，常见吞酸、胁胀等症，并随情志变化，治宜疏肝气以降胃气，与心相关者，脾胃升降失职，腑气不通，浊气攻心，常见口苦、夜寐不安等症，治宜清心降火以降胃气，与脾胃相关者，常见呕恶等，治宜升阳通腑以降胃气，故常选归经类药，以桑叶和苏叶为伍，取轻灵之性，宣肺散风[20]，佐旋覆花和紫苏梗助胃气下降，气降则症除；以对药生麦芽和茵陈，二药配伍可升肝气，和降胃气，麦芽有升发之性，与肝木同气相求，可宣通肝气之郁结，又无妨胃气下降；以半夏和竹茹配伍，功可降胃，并佐以鸡内金，行诸药之力；予远志、菖蒲、郁金，远志可开心气，去心邪，郁金性清扬，散郁滞，三药药性平和，酌情选用一二，顺逆气，调气机。诸药相合脏腑气机顺降调和，胃和降逆则嗳气除。

3.4 运气健脾增饮食 CAG患病久则饮食不消或食欲不振，气不能畅行化饮食，气虚不能养脾则不思食。脾气功可消水谷，散精微，输布水液，气调则脾健，脾健则食饮有力，化水谷精微；肝气升散，不遏制中土，则脾运化食；心神和畅，心气健运，则脾胃气机升降调顺，可消食化谷。按其所感所伤而调之，则饮食自进[21]。

刘师临证见胃炎患者伴有不思饮食，常以运气健脾为法，运行脾气促消食，健脾开胃增食欲，予佛手、枳壳、木香行调气机以畅中，予隔山消、鸡矢藤、莱菔子、麦芽增食消积以开胃；《本草纲目》言隔山消：“主腹胀积滞”；《岭南草药志》言鸡矢藤：“预防暑毒，消肠胃积滞。”隔山消、鸡矢藤具有促胃肠道运动，改善消化功能的作用；佐白扁豆、山药、党参、甘草健中脾之气，《本草新编》言白扁豆：“善理任督，又入脾胃”，《本草新编》言山药曰：“山药补虚，而亦能补实”，二药相配健脾气以助消食；予木香、厚朴、乌药、佛手散郁气，郁解肝疏，木能疏土脾滞以行；加首乌藤、玫瑰花、白梅花、合欢花、绿萼梅等，养心安神，与调中相互促进，心定可安神,心气健运则脾胃升降自和；肝气疏，心气健，气机畅运可化水谷，脾健胃开可思饮食。

4 典型病例

田某，男，65岁，于2020年4月6日就诊，主诉：胃脘胀满1年，加重3个月。现病史：患者于3年前情志不畅胃脘堵闷，于当地医院查胃镜示：慢性浅表性胃炎伴糜烂，间断予奥美拉唑、摩罗丹等口服，症状时轻时重。1周前因与人发生口角出现症状加重，于省人民医院做胃镜示：慢性萎缩性胃炎，为求系统治疗，遂就诊于刘师门诊处。现主症：胃脘隐痛、嘈杂，时有胃脘胀满，饭后嗳气，偶有烧心及反酸，口中黏腻，心烦，纳差，夜寐欠安，小便可，大便偏稀，一日一行。查体：腹平坦，全腹触之柔软，剑突下轻压痛，肝脾肋下未触及，无腹肌紧张及反跳痛，墨菲征阴性，麦氏点无压痛，肝区无叩痛，肠鸣音存在。舌暗红，有瘀斑，苔薄黄，脉弦滑。西医诊断：慢性萎缩性胃炎，中医诊断：胃脘痛，辨证：气滞湿阻血瘀证，治则：理气活血化湿。处方：黄芩、白豆蔻、莪术各6 g，黄连9 g，佛手、延胡索、厚朴、麦芽各10 g，姜黄、郁金、连翘、白术、柴胡各12 g，首乌藤、石菖蒲各15 g，茯苓、香附各20 g。7剂。水煎服。二诊：2020年4月13日，患者胃脘隐痛及嘈杂减轻，偶有嗳气，反酸，稍有口干、无口苦，纳食量明显增加，寐一般，大便仍旧偏稀。舌暗红，苔薄黄，脉弦滑。上方去莪术、香附，加远志10 g，芦根12 g。7剂，煎服法同前。三诊：2020年4月20日，患者诸症均有缓解，心情缓解，但夜间口干明显，纳食可，寐一般，便常。舌暗红，苔薄黄，脉弦。上方去连翘、白豆蔻、黄连，加麦冬12 g，女贞子20 g，以增养阴之功。10剂，煎服法同前。患者症状基本未反复，守方加减治疗50余天。四诊：2020年6月10日，患者状态佳，无明显不适感，舌暗红，苔薄白，脉弦细。要求复查胃镜，于门诊查电子胃镜示慢性浅表性胃炎伴灶性萎缩。

按：患者年过六旬，平素情志不遂，加之病程日久，气机升降失调，胃失和降，气机不畅，胃络瘀阻不通而见胃脘胀满疼痛；气机不畅则嗳气；脾失健运而纳差；脾运不畅致湿气阻滞则口黏，便稀，纵观舌脉，舌暗红，苔薄黄，脉弦滑，辨为气滞湿阻血瘀证。方中厚朴、豆蔻、连翘、黄连等清解湿气；柴胡、黄芩二药配伍，可疏调胃肠气滞，又可清泻内蕴湿气；香附、佛手、莪术、姜黄、延胡索气血并调，散瘀理气；菖蒲、郁金清心除烦；予麦芽增食；病情日久伤阴，故加女贞子、麦冬滋养胃阴，诸药合用，使湿滞除、瘀血消、气滞行。

5 小 结

慢性萎缩性胃炎(CAG)与中医学“胃脘痛” “痞满”相对，病因病机较为繁杂，且易反复，难治愈。气滞生湿是CAG发生的主要原因；气血变化为CAG发生的基础，亦为该病发展的重要病机；气不顺降既影响本腑，又影响他脏，相涉相及；气不得宣运饮食，食积日久亦在该病发展中起重要作用。在CAG治疗过程中，刘启泉教授从疾病本源出发，谨守病机，以“随变而调气”为理论依据，并应用于该病治疗中，注重辨证治疗，随症治之，以行气、理气、降气、运气四法为治疗原则，气行湿化则胀满消，且胃内微生态环境有所改善；气行血行则疼痛除，且胃黏膜征象有所好转；气行升降相宜则嗳气止，且诸脏和顺；气行以宣化饮食，使脾胃得水谷充养，亦无生邪之弊。CAG患者同病不同症，刘启泉教授根据临床经验,根据主症兼证及患者自身特点,加减化裁中药，以达到改善及治愈的目的，为同道临床诊治CAG提供宝贵的经验。