黄 敏，杜珍芳，张红艳

(南京中医药大学附属张家港中医院，江苏 张家港 215600)

IgA肾病是以肾小球毛细血管襻系膜区有IgA或以IgA为主的免疫球蛋白沉积为病理特征，以血尿、蛋白尿和肾功能损害为主要临床表现的慢性肾小球肾炎[1]。在我国，IgA肾病发病率高，约占原发性肾小球疾病的47.5%[2]，约50%患者在患病的25～30年后会进入终末期肾病[3]，给个人及家庭造成巨大的经济及心理负担。因此，重视IgA肾病患者的早期诊断、早期治疗，可以有效延缓肾功能的恶化。西医在IgA肾病的治疗方面，往往采用ACEI、ARB、激素及免疫抑制剂，然疗效不甚明确，且患者往往会因无法耐受激素不良反应或者感染发生率高、治疗费用巨大而停药。近年来，中医药在IgA肾病的治疗中展现出了广阔的应用前景。IgA肾病病机错综复杂，本虚标实为IgA肾病的基本病机，急性期多以邪实为重，慢性迁延期多虚实夹杂。素体虚弱，禀赋不足为IgA肾病发病的内因，外感、劳累、饮食不当、情志失调等因素可诱发急性发作，使病情进一步加重[4]，病位主要在肾，可涉及肺、肝、脾。笔者结合文献及个人的临床体会，认为风、湿、瘀与IgA肾病的发病关系密切，本病多在正虚的基础上，由风湿之邪诱发，病久邪伏肾络，复因外感而诱发，导致疾病缠绵难愈。因此，IgA肾病当从风、湿、瘀论治，治法以祛风除湿、活血通络为主。

1 先天禀赋不足、脏腑虚损是IgA肾病的发病基础

IgA肾病根据其临床表现，可归属于祖国医学“水肿”“尿血”“肾风”等范畴。IgA肾病证型复杂多样，但总属本虚标实之证。有基于文献研究的IgA肾病证候分布研究即指出[5]：IgA肾病疾病初期多以气虚为主，涉及脾、肺、肾三脏；疾病发展至中期，多以气虚、阴虚及气阴两虚为主，涉及脾、肾、肝脏；疾病晚期，多以阳虚为主，终以脾肾虚为主。免疫因素、补体系统激活及遗传因素参与了IgA肾病的发病。近年来，全基因组关联分析研究的开展发现了5个与IgA肾病发病相关联的遗传区段，显示遗传因素参与IgA肾病的发病和进展[6]。先天禀赋异常，肺脾肝肾功能失调是IgA 肾病的发病基础[7]。

中医认为，肾为先天之本，藏先天之精，脏腑气血阴阳之根，为生命之源，维持脏腑组织器官的正常功能。脾主运化，为后天之本，为气血生化之源，化生气、血、津液充养肾元，两者相互资助、促进，维持人体的生命活动。肾为水脏，主津液代谢，脾主运化水湿，肺为“水之上源”，三焦通调水道，对体内水液的输布、运行和排泄起着疏通和调节作用。肺肾相互作用，加之脾对水液的运化，保证了水液的正常输布与排泄。若肺脾肾功能失常则致脾虚不升清、肾虚失封藏，则精微下注、精微外泄而使精微物质蛋白质从小便漏出，可见小便频数、蛋白尿持续增加、低蛋白血症等[8]；血不承津、气不摄血而致血溢脉外，渗入膀胱，破血妄自溢发为血尿[9]；肺失宣肃，通调水道失职，脾病失于运化，津液输布、排泄失常，水液代谢障碍，关门不利，津液内停，泛溢肌肤亦发为水肿。《素问》载：“真气不正，故有邪干。正气存内，邪不可干”。说明脾气健旺是维持机体正常生理功能的必备条件，而脾肾功能亏虚，则五脏阴阳失调，功能失常，病邪易于侵袭人体而致病。

2 风邪、湿热是IgA肾病发病的诱因，加重其进展

先天禀赋不足、脏腑虚损是IgA肾病的发病基础，风邪、湿热是IgA肾病发病的诱因，加重了IgA肾病的进展。《身经通考》云：“肾病必先求之于肺”。《灵枢·本输篇》曰:“少阴属肾，肾上连肺”。风为百病之长，常挟湿、热、毒等邪从口鼻而入，壅结咽喉，内犯于肺，下移于肾而导致IgA肾病急性发作。这也符合临床上上呼吸道感染、扁桃体炎、咽炎是IgA肾病发作或病情加重的最常见诱因，IgA肾病的急性发作期与外风有关。风为阳邪，善动不居，具有升发、向上、向外的特点，故风邪致病，以机体上部为主。肺为华盖，盖于五脏之上[10]，风邪侵袭，导致肺气闭塞，气失宣畅，三焦通调失司，水液不归正化，泛溢肌肤而发为水肿。“肾足少阴之脉，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，夹舌本”。风性开泄，风邪自皮毛肌腠而入，借助经络侵犯肾络，入于少阴则发为尿血，轻者为镜下血尿，重者为肉眼血尿[11]。风邪善行，肾络气血运行失常，肾司封藏，精关不固，精微物质下泄故发为蛋白尿。腰为肾之府，风邪扰动肾络，肾络不宁，故发为腰痛[12]。

此外，IgA肾病患者或因外感湿邪，体内生湿，二者相合日久化热，或因服用激素致使机体阴阳失衡，内生水湿，或因脾肾阳虚使用温补药物而形成湿热证候。一项IgA肾病中医证候的研究证实在IgA肾病中湿热最为常见[12]。湿热之邪一旦形成，则外郁肌表，内困脾土，进而流注下焦，壅滞肾脉，致脾肾亏损，封藏失职，从而出现蛋白尿、血尿[13]。湿性重浊、黏滞，湿热之邪胶固于肾脏，难以消散，阻遏气机，肾失封藏，导致疾病反复迁延、缠绵难愈。

从现代医学角度认识，风湿、湿热证常常预示着免疫炎症反应和病情的活动。风湿扰肾证患者肾脏病理可见肾小球系膜细胞增生活跃或(及)毛细血管内皮细胞增生，足细胞肥大、脱落，足突融合，大或小细胞性新月体形成，袢坏死及间质炎细胞浸润等活动性炎症病变[14]。肾小球固有细胞增生、炎性细胞浸润、免疫复合物沉积、毛细血管袢坏死、新月体形成等病理改变，均可视为“湿热”[15]。湿热证时肾脏细胞因子和炎症因子活跃造成了小管和间质的急性损伤，其总分与肾小球病变度、系膜增生度、免疫沉积度、小管间质病变度呈显著等级相关，表明湿热影响IgA肾病病理过程，加重肾脏损害，进而影响IgA肾病预后及转归，体现风主动、善行数变及湿性缠绵难愈的致病特点。

3 肾络为病邪传变的枢纽，肾络瘀阻导致IgA肾病的发生发展

络病理论起源于《黄帝内经》，汉代张仲景承前启后，运用络病理论提出了虫蚁通络和辛温通络之大法，至明清时期，叶天士提出“久病入络”“久痛入络”的学术观点，从而将络病理论发展到了高峰。

《灵枢·经脉》曰：“诸脉之浮而常见者，皆络脉也”。《临证指南医案》中则指出络脉分布于体内脏腑，按照分布区域不同分为心络、脑络、肝络、肾络等。络脉内入脏腑，外达周身，相互沟通联系，是一个支横交错、布散全身的网络结构[16]。现代医学认为人两侧肾约有170～240万个肾单位，每个肾单位包括肾小体和肾小管两部分。其中肾小体以血管结构为主，中央是由毛细血管组成的肾小球。入球小动脉进入肾小球后，逐层分支细化，最终形成襻状毛细血管网，这与中医学络脉纵横交错的联络网特点极为相似，在结构功能上符合络病学说中脉络的概念。由于络脉具有气血流缓、面性弥散、津血互换、双向流动、功能调节的气血运行特点，因此络病多表现为络脉瘀阻、络脉损伤、络虚不荣等病机变化。

肾络是气血津液输布和环流的通道和枢纽，络道无阻是维持肾脏正常功能的前提，络气虚滞为慢性肾脏病发病之本。络气亏虚，则机体的抵御外邪的能力减弱，外感六淫邪气易于侵袭人体，影响肺之转输、脾之健运、肾之开阖、三焦之通调功能，致使水液不归正化，泛溢肌肤而发为水肿，精微下泄而发为蛋白尿，肾络受损，血溢脉外而尿血；肾络瘀阻，精气壅阻外溢，分清泌浊功能失常，精微随尿液排出则发为蛋白尿。《临证指南医案》中强调“初为气结在经，久则血伤入络”，指出络病虽分虚实，但以络脉阻滞为特点，亦表明了肾络瘀阻在IgA肾病发病过程中的作用。

肾络瘀阻不仅继发于肾小球疾病，且反过来加重肾脏病变，形成恶性循环。肾络瘀阻可出现肾脏微循环障碍、血流动力学异常，病理形态上表现为肾小球系膜区增宽，新月体形成，玻璃样变，肾小球毛细血管襻狭窄或闭锁，细胞增殖，细胞外基质沉积增多，球囊粘连，局灶或节段性小球硬化，肾间质纤维化等[17-18]。为运用活血通络药治疗IgA肾病提供理论依据。

4 祛风除湿通络为治疗大法

针对IgA肾病本虚标实的病机特点，在益肾健脾补益正气的基础上，加祛风除湿通络之法，可达到补虚不留邪、祛邪不伤正的目的，从而标本兼治，缓解病情。

益肾健脾扶正可根据IgA肾病的病因病机特点，酌情采用益气健脾、温肾健脾、补肾摄血、培土制水等治则。赵献可《医贯》曰：“世谓补肾不如补脾”。脾作为后天之本，津血精液生化的源泉，肾须依赖脾的供养才能充盛。脾气健旺，统摄有力，肾脏封藏功能正常，则精微无以下泄，从而能够有效缓解IgA肾病患者血尿、蛋白尿及肢体水肿，减少外感的发生。常用的药物有生黄芪、炒党参、炒白术、炒当归、芡实、茯苓、白扁豆、山药、薏苡仁等，常以四君子汤、参苓白术散为代表方剂。其中生黄芪甘温，有补气固表、利尿消肿、补益肾元之功效。现代药理学研究证实生黄芪所含的多糖类、皂苷类、氨基酸类成分可改善肾脏微循环、调节机体免疫功能，抑制免疫复合物形成、沉积，减轻肾组织免疫炎症反应[19]，促进蛋白合成的作用。党参性味甘平，入脾、肾经，能气血双补，其所含的多糖能改善机体免疫力，减轻血管内皮及肾脏损伤。炒白术性味甘温，入脾、胃经，具有补益脾胃、固表利水的作用，与党参同用，能健脾益气、化湿消肿，绝生湿之源。当归味甘、辛，性温，归肝、心、脾经，有补血活血功效，有研究证实当归可改善肾脏微循环、减轻肾脏损害。

祛风除湿类药物以藤类药为代表性药物。《本草便读》指出：“凡藤蔓之属，皆可通经入络”。因此藤类药物既能祛风湿，又能通肾络。现代药理研究表明：藤类药物具有抗炎、免疫抑制、抗过敏、抑制体液免疫作用，能改善微循环，促进肾小球修复，减轻肾脏硬化及间质纤维化，改善肾功能。常用的药物有薏苡仁、独活、木瓜、防己、秦艽、五加皮、清风藤、海风藤、忍冬藤、络石藤、雷公藤、鸡血藤等[11]。然风药辛温偏燥，易伤阴，因此在用药过程中可适当添加滋阴养血之品，如石斛、麦冬、当归、五味子、黄精等。

活血通络是治疗IgA肾病蛋白尿的重要治则。运用活血通络之品，可使瘀化血行，血气调和，减少蛋白尿。常用的药物有三棱、莪术、海藻、积雪草、虎杖、川芎、桃仁、红花、丹参、当归、益母草、赤芍、泽兰、牛膝等，若顽固性蛋白尿，可选用虫类药如水蛭、全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉蜕、地龙、虫等。活血化瘀类中药能溶解血管内的瘀血，扩张血管，降低血管阻力，促进侧支循环的建立，从而达到活血通络的目的，且能抑制实验大鼠肾小球细胞外基质(ECM)的积聚,下调肾内层粘蛋白(LN)、纤连蛋白(FN)、Ⅳ型胶原(COL -Ⅳ)、转化生长因子-β1(TGF-β1)及基质金属蛋白酶组织抑制因子(TCMP-1)的表达,对肾间质纤维化有较好的防治作用[18]。现代药理研究表明，地龙、水蛭中的主要有效成分能改善肾脏灌注、增加肾血流量、抗凝、抗血栓形成，并有免疫调节的作用[11]。全蝎提取液可通过促进纤溶、抑制血小板聚集而抑制血栓形成，并能减少尿蛋白定量，扩张肾毛细血管，减轻肾脏病理变化[20]。

然IgA肾病肾病证型复杂，常为本虚标实之证，因此在治疗过程中需注意兼夹证，同时亦需根据其临床表现不同而采用不同的治疗方法。如蛋白尿多者，可重用黄芪，酌加穿山甲、土茯苓、五味子、杜仲等；蛋白尿兼热毒表现者，加半枝莲、蛇莓、白花蛇舌草等；尿血明显者，酌加白茅根、生地榆、益母草；肉眼血尿为主者，加琥珀粉；镜下血尿为主者，酌加侧柏叶、蒲黄炭等；咽喉肿痛明显者，加僵蚕、 蝉蜕、薄荷、大青叶；外感风热者，酌加防风、升麻、金银花、连翘、牛蒡子等。

综上，临床上正确认识IgA肾病的中医病机特点，是辨证论治的重要前提。在西医辨病的基础之上，通过严谨的中医辨证施治，做好日常的饮食调护，保持良好的心态，能够有效防止和延缓IgA肾病的进展。