邹 敏，王钰莹，齐梦欣，胡国恒，2

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

胡国恒教授，湖南省名中医，已从事临床工作30余年，具有丰富的临床经验，对内科常见疾病及疑难杂症均有其独特见解和诊疗方法[1]。在长期的临床诊疗过程中，小儿抽动症患者就诊量亦不占少数，胡教授将自身扎实的中医基础理论和多年的实践经验结合起来，在小儿抽动症治疗方面逐渐探索出个人特色，并验之有效。

小儿抽动症，又可称为“抽动障碍、短暂抽动障碍”，临床症状可见全身一个或多个部位反复的、无节律的、快速的、不自主的、突发的运动抽动或发声抽动，如眨眼、皱眉、耸鼻、点头、噘嘴、吞咽等[2]，可同时伴有注意力不集中、多动或其他障碍等，常于儿童或青少年时期发病，甚者可终身相随，属于一种慢性精神障碍性疾病。好发年龄为5～10岁[3]，男孩多于女孩，男女比例(3～5)∶1。中医学中无此名称，按症状可归纳到“痉病”“筋惕肉瞤”“肝风”“慢惊风”“抽搐”“瘛疭”等疾病中，是临床上常见的与肝胆脾肾等脏腑功能失调相关的儿科疾病。

1 博古通今

1.1 医书古籍记载 中医学中虽无“小儿抽动症”，然通过对古代文献的研究与追溯，对其症状描述却有类似的记载。如《内经》：“诸痉项强,皆属于湿”，《金匮要略》详细叙述了痉病就是以项背强急、四肢抽搐，甚至角弓反张为主症的病证,根据致病因素及症状的不同痉病可再分为刚痉和柔痉。刚痉为风寒湿邪阻滞经络所致，病型属实；柔痉由津血虚少所致,病性属虚[4]。再如《万氏家藏育婴秘诀》描述肝风候表现“木生风，故主风……又肝主筋，肝病则筋急，为搐搦牵引，为项强”；《证治准绳》:“水生肝木……两肩微耸，两手下垂，时腹动不已，名曰慢惊风。”这些都形象地描述了与抽动症相似的病症[5]。不论什么部位抽动，中医都称之为“风”，风又有内风与外风之分。风为百病之长，善行而数变，因而其具有流窜急速、变化多端、致病部位不定等特性。因肝为“风木之藏”，《素问·至真要大论》：“诸风掉眩，皆属于肝”“风胜则动”；《小儿药证直诀》指出:“凡病或新或久……目属肝,风入于目,上下左右如风吹,不轻不重,儿不能任,故目连劄也。”指出“目连劄”的病机责之于肝风，由此历代医家常以平肝息风为法。如《金匮要略》所列治内风之方剂——风引汤，此方用于热极生风，临床效果多良好。该方方后云：“治少小惊痫瘛瘲。”[6]古今众多医家认为肝风内动是导致小儿抽动的主要病机，而脾虚痰浊在发病中的作用不可忽略。如《小儿药证直诀》中云：“脾主困，虚则吐泻生风”[7]。在小儿抽动症的发生过程中，可因脾虚而运化失常，则痰湿内生，木旺而土衰，五行相生相克的动态平衡被打破，木旺生风，风痰互结，阻塞气道，亦是抽动症的主要发病机制。因此，临床用药方面应当顾护脾胃、健脾，进而增加小儿的抵抗力[8-9]。

1.2 中医各家论述 戎萍、潘丹萍等[10-11]通过临床病例观察及总结历代医家经验，总结出临床中小儿抽动症常见证型为痰瘀互结证、脾虚痰聚证、肝亢风动、血虚生风证、阴虚风动证、痰火扰神证、气郁化火证。现代中医各家中将其发病归结于痰瘀互结者多，如宣桂琪教授认为，小儿脾胃运化功能尚未发育完全，且小儿常饮食不知自节，因而常因过食损伤脾胃，脾失健运则痰湿内生，痰湿内伏阻滞气机，气血运行不畅，终致痰瘀互结，蒙蔽心神，引而则发，发则见肢体抽动、异声、胸闷等症状[12]。《医宗必读·痰饮》示：“脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈，淤而成痰”，王素梅教授指出痰瘀致病，与五脏六腑均相关，无任一脏腑可排除在外，提出应当调理脏腑，补脾益气，一则可健脾助运湿化，截断生痰之源；二则可助心行血，使瘀血自除[13]。还有学者认为因小儿抽动症为慢性长期疾病，病情复杂，缠绵难愈，中医基础理论云“久病多瘀，怪病多痰”，且小儿脾常不足，脾运失健，痰浊易生，阻滞气血运行，因痰致瘀，痰瘀互结。痰瘀阻碍气机，气机逆乱，与风气相搏结，痰瘀随其升降，无处不到，“经年宿病，病必在络”，日久痰瘀阻滞络脉，顽疾怪病丛生，致使抽动症更加缠绵难治[14]。除此之外，张鹏等[15]通过临床36例小儿抽动症疗效观察得出结论，小儿抽动症的发病与风痰阻络关系密切，主张从“风”“痰”入手，采用涤痰熄风法治疗小儿多发性抽动症，方用玉真散加减。胡天成教授认为小儿抽动症的发病与肝血不足，虚风内动密不可分。肝乃藏血之脏，体阴用阳，若肝血不足，血虚生风而致虚风内动，或血不养筋，筋脉拘急，均可引起抽搐发作[16]。

1.3 医学现代研究 第1例关于小儿抽动症的报告是1825年由一位名为雷特斯的法国医生撰写的，由此这一疾病逐渐被引起重视，并从此展开了对其致病原因及发病机理的探究。经过多年研究发现，该病是多种因素相互作用的结果，如遗传、生物、心理和环境等因素，致病原因复杂多样，至今仍无明确定论。有学者提出本病与神经介质失调关系密切；也有人认为该病由基底神经节的功能障碍所致，基底神经节病变致多巴胺分泌异常，多巴胺为一种可调节人体运动功能的递质，在此基础上，有人指出脑内儿茶酚胺的更新率加速可能与多发性抽动相关；也有人认为与家庭遗传史有关。目前关于这一疾病的说法众说纷纭，世界医疗界对此病认识完全统一,目前比较认可的机制为中枢神经递质失衡，极可能为纹状体多巴胺活动过度或突触后多巴胺受体超敏感所致[17]。临床体格检查常无阳性体征出现，脑电图检查可表现为正常或可表现出轻度异常，因此又将此病称为“脑功能轻微障碍症”,常简称“TS征”。

西医治疗方面目前暂无特效药物，多予以镇静药对症处理(如：氟呱啶醇、安坦、泰必利)，但治疗效果局限，且由于需要长期服用，会出现记忆力减退、注意力不集中和锥体外系病变如震颤、强直等不良反应[18]，若患者不慎服用过量，还可出现木僵状态，如伸舌、张口困难、歪颈等。不良反应多种多样，因人而异。由于本病发病机制尚不明确，病情复杂多样，常缠绵难愈,因而可严重影响患儿的身心健康[19]。

2 经验用方

胡教授将“脏腑娇嫩、形气未充”“稚阴稚阳”“纯阳之体”的小儿生理特点与肝藏血体阴而用阳的五脏学说结合起来，认为小儿“肝常有余，脾肾常亏虚不足”，因而指出本病的发病主要为肝脾肾功能失调所致。肝主疏泄，藏血， 主筋。肝经循喉咙、入颃颡；脾主运化；肾藏精，主水，肾水涵木。若情志郁结于内，日久郁而化火，热极生风，则肝风内扰；若小儿先天禀赋不足，肾阴亏虚，肾水不涵肝木，肝血不足，筋脉失养，则血虚生风；若肝失疏泄，肝火亢盛，横逆犯脾胃，肝强脾弱，脾失健运，则水湿内停，痰浊内生，阻滞经络，百病多由痰作祟；综上，肝脾肾脏腑功能失调，则可出现噘嘴，挤眉弄眼，头部、颈部扭曲，怪叫，不自主扭肩、耸肩，四肢抽搐，手足徐徐颤动,肌肉抽动无常，口撮，口唇蠕动等症。由此胡教授认为，临床诊疗过程中除了以“镇肝熄风，滋阴潜阳”为主要治则，根据“治风先治血，血行风自灭”的理论，还应当“治风与治血”同行，临症常以镇肝熄风汤与凉血地黄汤合方而加减，具体方药组成为醋龟板、麦芽、白芍、天冬、玄参、甘草、当归、生地、煅牡蛎、煅龙骨、代赭石、牛膝、川芎等。若同时兼有全身痉挛抽搐，则常加入全蝎、葛根，熄风解痉，舒经活络。若以血虚为主，热象不显，则把生地黄改为熟地黄，因生地黄偏清热养阴之效，熟地黄补益力强，临床多随症灵活变通而适当加减，不拘于一格。

3 病案举隅

姚某，男，12岁，2020年4月1日就诊。家属诉患儿近5年来头部抽动，呈阵发性，不能自控，无明显诱发因素，情绪激动时症状明显，颈项部僵硬，伴不自主频繁眨眼，常挤眉弄眼，平素患儿常注意力无法集中，性格易急躁发怒，食纳尚可，夜寐欠佳，夜间多梦易惊醒，白天常疲劳乏力，小便可，大便常秘结。查：舌淡红，苔黄腻，脉细弦。无其他既往病史。诊断为小儿抽动症，肝阳上亢证。治以镇肝熄风，凉血滋阴，方予镇肝熄风汤合凉血地黄汤加减：白芍、青蒿、天冬、醋龟板、麦芽、玄参、水牛角、当归各15 g,煅龙骨、煅牡蛎、代赭石、葛根各20 g，牛膝、赤芍、甘草各10 g,14剂。

2020年4月28日二诊：服药后患儿头部抽动频率减少，现偶有抽动，不自主眨眼减少，颈部稍感僵硬，仍易疲劳，睡时磨牙，睡眠质量较前稍有改善，纳可，二便调。查：舌淡，苔黄腻，脉细。上方加法半夏5 g，陈皮10 g，党参15 g，青龙齿20 g。14剂，煎服方式同前。

2020年5月20日三诊：患儿症状较前明显好转，无明显头部抽动症状，纳寐可，二便调。查：舌淡红，苔薄稍黄，脉细。予以二诊处方再服7剂。

按：小儿抽动症，临床常见症状多为噘嘴，挤眉弄眼，头部、颈部扭曲，不自主扭肩、耸肩，四肢抽搐，手足徐徐颤动,肌肉抽动无常，口撮，口唇蠕动等一部位或多部位动作行为异常，同时可伴其他障碍。本案患儿初诊时以头部抽动，频繁眨眼为主症，同时伴有情绪易急躁，夜间多梦惊醒，身体易疲乏，舌苔黄腻，脉细弦，为肝阳上亢，阴虚火旺，肝热动风之症，且患儿病程日久，古人云久病必虚，故本质上而言属本虚标实。方以牛膝为君药，取其引血下行，补益肝肾之效。代赭石沉降，镇肝降逆；龙骨、牡蛎、龟板共为臣药，镇肝息风，益阴潜阳。白芍不仅益阴，并具柔肝解痉作用，同时配合使用葛根，通经活络，则经脉挛急得此可以消除。玄参与天冬同用，取其壮水涵木之功，滋阴清热；麦芽为佐药，清泄肝热，疏理肝气，顺调肝性。甘草为调和诸药之用[20]。当归、赤芍合用，补血、活血、凉血齐下，治血与治风同行，血行风自灭，青蒿、水牛角清热定惊，诸药合用共奏镇肝熄风，凉血滋阴之功。二诊时药方加强补气健脾，燥湿化痰之效用。三诊时患儿症状已明显好转，无明显抽动发作，故予以原方不动。

4 小 结

小儿抽动症是儿童抽动障碍中较为多见的一种，是起病于儿童或青少年时期的一种精神障碍性疾病。胡国恒教授认为小儿“肝常有余，脾肾常亏虚不足”，故提出本病的发病主要为肝脾肾功能失调所致，属本虚标实。从而提出在治疗小儿抽动症时应当以“镇肝熄风，滋阴潜阳”为主要治则，同时遵循“治风先治血，血行风自灭”的理论，提出“治风与治血”同行。胡教授还强调除汤药治疗，调畅情志，关注患儿及患儿家属精神情绪状态亦十分重要。