宋梦杨，连 方

(1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014)

连方教授是山东中医药大学附属医院生殖与遗传中心主任医师、博士研究生导师、岐黄学者，山东省名中医，享受国务院政府特殊津贴，创立了全国中医系统第一家获得卫健委批准开展人类辅助生殖技术的中西医结合生殖与遗传中心，从事中医妇产科临床、教学、科研近40年。勤求古训，博采众长，其善于运用传统中医理论，并发挥中药整体调节的优势，潜心于子宫内膜异位症的科研与临床工作，成就显著，对于子宫内膜异位症的诊治积累了丰富经验，独具理论及治疗特色，应用祛瘀解毒方治疗本病，疗效显著，在临床上每每收到满意疗效。笔者有幸跟师学习，得其教诲，受益良多，现将导师连方教授应用祛瘀解毒方治疗子宫内膜异位症的经验总结介绍如下。

1 西医对于子宫内膜异位症的认识

子宫内膜异位症(Endometriosis，EM)是指具有活性的、有生长功能的子宫内膜组织异位覆盖生长在子宫内膜及宫体肌层以外的其他部位所引起的一种疾病[1]。子宫内膜异位症因其病理上呈现良性形态学表现，被公认为良性病变，但其经常会表现出细胞增殖、浸润、破坏、远处转移、种植、复发等一系列恶性肿瘤行为和恶变的潜能[2]。除子宫内膜异位症本身可造成盆腔结构改变，影响患者生育功能外，还可能与患者子宫盆腔微环境等改变有关[3]。子宫内膜异位症具有病程长、病情缠绵难愈和治疗后复发率高等特点，已成妇科临床常见及多发的疑难之症。本病以激素依赖为主要特征，在预育龄期女性群体中最为多见，可严重影响女性身心健康，甚至影响患者家庭，约有10%～15%的妇女受累，且近年来该病的发病率明显上升。临床上以持续加重的剧烈盆腔疼痛、月经失调、经期腹痛、卵巢子宫内膜异位囊肿、性交痛和不孕为主要表现，该病随雌激素水平而有明显变化，即随月经周期而变化。患者发病时的典型临床症状常以盆腔疼痛为主要表现，且疼痛感可侵犯达卵巢和宫骶韧带，在病情严重的情况疼痛感也可侵犯达肾、肺、输尿管和四肢。同时子宫内膜异位症可通过囊肿压迫卵巢导致卵巢功能下降，导致患者卵子数量减少同时卵泡质量也会跟随下降；在子宫内膜异位症发病过程中会出现异常的炎性因子分泌，该异常炎性因子可对患者输卵管功能造成影响，严重可导致不孕。与未患子宫内膜异位症患者相比，其不孕发生率约高20倍。王新香等[4]研究结果也证实，由于内膜间质细胞内芳香化酶表达量的增加和前列腺素酶的增加，加强了由雄激素向雌激素的转化作用，从而导致雄激素和雌激素异常升高继而影响卵泡的发育，使子宫内膜异位症患者的不孕发生率升高。目前子宫内膜异位症具体发病机制尚未有明确的阐述，近年有研究推测本病与免疫逃逸学说和细胞游离学说有关[5]。近期有研究结果显示，子宫内膜异位症患者血清肿瘤坏死因子水平明显增高，从而诱导多种细胞因子(炎性介质)产生，两者相互作用，使种植灶生长出新生血管，最终形成子宫内膜异位症，提示子宫内膜异位症的发生可能与肿瘤坏死因子相关[6]。子宫内膜种植学说也被广泛学者认可，在月经期，小部分经血未从子宫口、阴道排出体外或因其他原因夹杂着脱落的子宫内膜碎片，由输卵管道流入腹腔，种植在盆腔脏器的表层形成子宫内膜异位病灶[7]。

2 中医对于子宫内膜异位症的认识

祖国医学虽无子宫内膜异位症病名，但对本病早有认识，依据其临床症状可归属于“痛经”“不孕”“癥瘕”“月经失调”等病症范畴。《中西医结合妇产科学》中将本病分为气滞血瘀、寒凝血瘀、气虚血瘀、痰瘀互结、湿热瘀结和肾虚血瘀六种证型。深入研究本病的病因，多由于外感六淫邪气、情志内伤、肝气郁结、素体肾阳不足或房劳多产，饮食不节或手术损伤等导致冲任受损、机体脏腑功能失调、气血失和，使部分经血不能循其常道而导致经血离经逆行，以致“离经”之血瘀积于体内他处，常留结于患者下腹，阻滞冲任、胞宫、胞脉发病。“离经”之血瘀作为病理产物，壅阻胞宫，气血凝滞运行不畅，不通则痛，则发为痛经;瘀阻胞络，冲任瘀阻，经行失常，两精不能相合，不能摄精遂成不孕;瘀血日久停聚下焦冲任，积聚于腹中，不能消退，逐渐在体内固定成型，则为癥瘕。《妇人大全良方》曰：“故妇人有病三十六种，皆由冲任劳损而致。”强调了冲任与各类妇科疾病的发生密切相关。《血证论》中：“既然是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血。”将离经之血视为瘀血。《景岳全书》云：“瘀血留滞作癥，唯妇人有之，其证则或经期，或由产后，凡内伤生冷……或忧思伤脾而血滞，或积劳气弱而不行，总由血动之时，余血未净，而一有所逆，留滞日积而渐以成癥矣。”提出了妇人瘀血内阻不消，久则发为癥瘕。

3 西医对于子宫内膜异位症的治疗

对于子宫内膜异位症的治疗,目前现代医学主要采取激素药物保守疗法和宫腹腔镜手术治疗为主。但是激素类药物治疗大多是采取促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)、口服避孕药(COC)和高效孕激素疗法等，这些治疗手段往往会影响受孕，对于有生育需求的患者来说通常难以接受。根据临床效果来看西医疗法见效慢、周期长，往往治标不治本，价格昂贵且长时间用药对于机体的不良作用较大，患者接受程度较低[8]。使用西医疗法的患者常易出现停经、胃肠道症状异常、肝肾功能损害等，甚至可能有导致血栓的风险，且停药后具有较高的复发率。宫腹腔镜手术治疗损伤大，且难以去除肉眼之外病变和不典型病灶，在实际临床操作中有一定困难，不能完全清除病灶，病灶去除不彻底会导致本病术后继续影响激素异常分泌，复发率较高，且多影响生育功能，所以对于有生育要求的患者有极高的风险[9]。

4 子宫内膜异位症的辨证论治

中医治疗善于整体的综合调控，人体是一个有机的整体，体内的五脏六腑、经络、肢体、五官九窍等组成一个整体，对于人体这个有机整体来讲，不论是身体的某一个局部或者是一个整体都是辨证统一的，往往可以根据局部的一些细微的变化和表现可推断出整体中发生的阴阳虚实变化，在临床治疗过程中医者根据患者阴阳虚实的状态，来整体调节机体以达到一个动态的平衡，从而帮助患者恢复到一个正常的生理状态。中医善于标本兼治，更易根除病灶。通过辨证施治，采取多种方法，多途径调理人体的气血阴阳，取得了一定的效果，特别是在缓解临床症状、调经等方面效果显著，可促进患者生命质量得到提升，利于患者家庭和谐。且因其不良反应小、安全性较高、停药后复发率低、简便廉效等特点，相比西医治疗独特优势。张丽梅[10]研究结果中发现中医辨证疗法对于治疗子宫内膜异位症有着良好的临床疗效，中医药辨证治疗能够有效的缓解患者临床症状，改善子宫机能，提高卵巢活力。孙伟伟等[11]研究发现，中药治疗可纠正患者体内阴阳失衡状态，调整免疫功能，改变中医体质类型。在相关研究结果中显示[12-13]，活血化瘀药物能有效改善血液流变动力学，降低卵巢血流阻力，使卵巢血液供应得以改善，从而纠正微循环紊乱状态，促使卵泡正常发育、排卵，同时可以通过调节免疫状态等介质发挥协同治疗作用，有效缓解患者疼痛程度，提高机体免疫能力，减少不良反应。连教授根据多年临床经验总结，并参考国内外近年来对EM发病原因的研究结果，结合古人“久病多瘀”“瘀久蕴毒”的理论[14]，提出“血瘀蕴毒”伤络是引起EM气血阴阳失调的根本病机，瘀毒体质是EM患者发病的内因，是EM的病理基础[15]。子宫内膜异位症的成因多为瘀血、恶血壅阻于冲任胞宫胞脉，血瘀久久不退，日久可蕴化为毒，从而转化为瘀毒。在疾病的发展过程中，二者常交互错杂，阴精无以化生，二者相交共同对机体造成损害。与此同时，瘀、毒二者之间又存在着密切的因果转化关系，甚至形成恶性循环。即血瘀日久，可转化成毒，使毒蕴更深；毒蕴又可加重血瘀，令血瘀难消，使EM缠绵难愈[16]。子宫内膜异位症虽然在临床中病机常有变化，本病的证候类型也较多，但瘀毒阻络是基本病机。王冰《重广补注黄帝内经素问·上古天真论》曰：“冲为血海，任主胞胎，二者相资，故能有子。”连教授通过长期的临床实践结合中医辨证论治总结提出了子宫内膜异位症宜从瘀毒论治，活血化瘀、解毒散结、调节冲任，创立应用祛瘀解毒方治疗本病，临床疗效显著。

5 针对病因病机处方用药

根据子宫内膜异位症的病理基础是“瘀毒”，确定了“活血祛瘀、解毒散结”的基本治则，认为活血化瘀、解毒散结、通络止痛之法能解除瘀、毒交互错杂之势，使癥瘕积聚之有形之物缓缓消融于无形之中[17]。有相关研究表明[18-19]，活血化瘀散结法能够通过降低血液流变学指标，调节患者机体整体的免疫功能，降低患者血清中各类免疫因子的水平，使得子宫内膜内异症患者痛经症状评分和中医证候积分得到显著降低。刘亚妮等[20]临床试验显示，使用化瘀解毒中药可以使患者子宫内膜异位症盆腔包块明显缩小，降低肿瘤相关免疫学指标，明显改善卵巢子宫内膜异位症患者的临床症状。连教授从瘀毒论治，应用活血祛毒方剂，创立祛瘀解毒方。祛瘀解毒方是连教授通过多年临床实践而积累的自制经验方，具有清热解毒、活血散瘀、通络止痛之功，由红藤、玫瑰花、金银花、连翘、丹参、赤芍、丹皮等药组方而成，本方切中病机，配伍精当，临床疗效甚佳。方中红藤，性味苦平，归大肠经，有清热解毒、活血散瘀、通络止痛的作用，《本草图经》载:“大血藤，攻血，治血块。”现代药学记载红藤可抑制炎症因子表达、促进细胞凋亡、抑制血管生成、抑制血小板聚集等控制病灶生长，有抗菌消炎、消肿散结、理气活血、祛风杀虫等功效，可治疗阑尾炎、月经不调、崩漏、经闭腹痛等[21]。玫瑰花性温，味甘微苦，归肝、脾经，行气解郁、活血散瘀兼能解毒。两药合用协同共达活血散瘀、清热解毒、止痛之效，共为君药。血瘀日久化热，蕴而成毒，方用金银花、连翘为臣，可清热解毒、消痈散结，连翘兼散气血积聚。丹参性味苦、微寒，养血活血，生新血，去宿血，充盛精血，有活血化瘀、凉血消痈通络作用，为妇科要药。现代研究表明其具有改善血液流变性、改善血流动力学、改善微循环、抗菌消炎止痛、抗肿瘤等作用[22]。丹皮、赤芍有清热解毒、凉血活血散瘀之效。丹皮性味苦、辛、微寒，功效清热凉血、活血化瘀止痛。赤芍性味苦、微寒，功效清热凉血、散瘀止痛，能清血分实热，散瘀血留滞。诸药合用，共奏活血祛瘀解毒、散结通络止痛之功效，使久瘀得消、蕴毒得解，络通则痛止，既针对本病瘀毒阻络的病机，又针对女性患者情志多郁的特点，常可收到事半功倍的效果。有研究证实，祛瘀解毒方可有效改善子宫内膜异位症血瘀蕴毒证候，改善患者的月经不调、痛经等临床症状体征，其作用机制与调节机体免疫状态、促进异位病灶细胞凋亡有关，祛瘀解毒方可以改善卵子生存内环境，减少对胚胎的毒性作用及改善子宫内膜环境，从而提高临床妊娠率[23]。因EM发病具有明显的周期性，与月经周期有密切关系，故连教授常依月经周期气血盈亏状态，顺应调治，临证根据患者症状、体征灵活化裁，治疗侧重有所区别。行经期，胞宫由实转虚，瘀血部分泄越，但新血受瘀血阻滞，离经停蓄又成新的瘀血，可酌加活血祛瘀药物；经后期，阴衰血少，阴血尚在积累中，属正虚邪实，可酌加枸杞子、女贞子、菟丝子等益肾养阴；经间期，阴精充实，阳气内动，气血施化，正盛邪实，宜滋阴补阳，可加熟地、白芍等；经前期，阴阳两旺，瘀血又蓄，邪正搏结，宜温补肾阳，加淫羊藿、杜仲、当归等。

6 病案举隅

李某，女，35岁，已婚，初诊日期：2020年1月3日。患者主诉“经行腹痛伴进行性加重5年”；患者5年前因胚胎停育行人工流产术2次，后出现经期腹痛，并逐渐加重，曾就诊于当地医院行西药对症治疗，无明显好转。现月经尚规则，30～31 d一行，5～6 d净，量偏多，色黯红，夹有血块，经前伴有乳房胀痛，经期腹痛剧烈，拒按，伴腰酸、恶心欲吐，肛门坠胀感。当日B超示：子宫内膜厚13 mm，左侧附件区可见一大小约6.8 cm×2.6 cm囊性包块，边界尚清。舌质黯红有瘀点、苔薄白，脉弦涩。西医诊断：继发性痛经，子宫内膜异位症；中医诊断：痛经，癥瘕。证属血瘀互结；治以祛瘀行气，活血止痛；予祛瘀解毒方加味，药用：红藤、玫瑰花各20 g，金银花、红花、桃仁、赤芍各10 g，连翘12 g，丹参、菟丝子各15 g，杜仲9 g。水煎服，1剂/d，分早晚两次温服。患者复诊时腹痛情况减轻，经前乳房胀痛较前好转，月经量色如常，血块减少，B超提示囊性包块较前明显缩小，将上方加香附、徐长卿各10 g，嘱患者服药7剂，定期复查。

7 小 结

连方教授在治疗子宫内膜异位症方面具有多年的临床经验，强调遣方用药均须遵循本病的病因病机，临证中以祛瘀解毒、活血化瘀为主要治疗原则。在运用传统中医理论治疗本病的同时应加强与患者的沟通，观察患者的精神状态，尽可能地为子宫内膜异位症患者减轻疾病带来的痛苦，并指出还要预防和化解患者的心理问题。此外，在进行治疗时，应结合患者基础资料、近期是否有生育需求等来选取适合患者的、合理的治疗方案。中医药对子宫内膜异位症的治疗作用不是单一的、简单的，而是多方面、多位点的，可以发挥整体协调机体内环境的作用。通过深入剖析可以发现，在这一领域，祖国医学大有可为。中医药理论博大精深，我们已经认识到中医中药、针灸理疗等传统中医治疗方法在治疗子宫内膜异位症中的独特优势，在今后我们中医人应多总结、多创新、多提高，进一步挖掘、丰富，探讨中医药在治疗子宫内膜异位症方面的潜力，进一步加强对子宫内膜异位症病因的认识，发挥祖国医药的治疗优势，积极探索更加合理的治疗方法，针对不同患者与病情进行个性化精准治疗，以减轻更多子宫内膜异位症患者的痛苦，给患者带来希望。