朱晨晨，曾 诚

(1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405)

“毒邪”致病，自20世纪90年代王永炎院士运用其理论治疗中风病以来，成为了中医药界近年来探讨的热门话题之一。尤其是对于一些疑难的非肿瘤疾病，如慢性心衰、中风、艾滋病、干燥综合征及慢性阻塞性肺疾病等，进行了大量有关“毒邪”致病的探讨研究，临床也取得了一定的突破[1-3]。中医妇科学作为中医药临床的重要组成部分，无论是从病因病机，还是临床治疗方面，对“毒邪”的研究尚浅，往往停留在盆腔感染之热毒与妇科肿瘤之癌毒，对于其他“毒邪”较少进行深入的探讨[4-5]。而目前临床许多疑难的妇科疾病，如子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、盆腔炎性疾病后遗症等，虽然有较为统一的认识，但根据传统证型进行治疗，临床疗效却仍然反复，病情缠绵不愈[6-8]。“毒邪”作为许多疑难内科疾病临床取得成效的突破口之一，笔者认为，“毒邪”致病同样也适用于难治性妇科疾病当中。文章就从“毒邪”的性质与特点出发，探讨“毒邪”与难治性妇科疾病发病的联系，旨在为妇科疑难疾病的中医药治疗提供较新的思路与方法。

1 “毒邪”的性质与特点

“毒邪”包括广义的毒邪与狭义的毒邪[9-10]，广义的毒邪主要包括：①病因病机，即狭义的毒邪，是为“毒邪”发病的因素与机制；②药物食物的毒性，包括有毒中药，西药的毒性，以及一些食物像发芽马铃薯、霉变甘蔗所含毒素等；③以“毒”作为病名，如“梅毒”“丹毒”“脓毒症”等；④治法，如中医的清热解毒、利湿解毒，西医的催吐以排出毒物等。显然，以妇科疑难疾病作为研究对象，文章主要探讨狭义的毒邪。

狭义的毒邪作为中医理论中一种较为独特的致病因素，又可分为“外毒”和“内毒”[11-12]。外毒即为外来之毒，从中医学角度来说，其可分为：①六淫燥烈过度。王冰注解《素问·五常政大论》曰：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气所为也”，可以说六淫燥烈过度的部分，即为外毒的一部分，其来源于六淫，又与普通的六淫之气的性质不同，没有较为明显的季节性，却常导致危急重症或难治性疾病。六淫燥烈为毒可以单行为毒，也可以兼夹为毒。如风邪燥烈则为风毒，可导致破伤风；暑邪燥烈则为暑毒，常导致热射病；燥邪燥烈则为燥毒，可发为干燥综合征；湿热毒邪混杂，可造成乙型肝炎等。②疠气。明朝吴又可《温疫论·原序》记载：“夫温疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感”，吴又可认为戾气是有别于六淫的一种独立的致病因素，常常发病急骤，病情危笃，造成烈性传染病，正如《诸病源候论·温病发斑候》所说：“冬时天时温暖，人感乖戾之气，未即发病，至春又被积寒所折，毒气不得发泄，至夏遇温热，温毒始发于肌肤，斑烂隐疹，如锦文也”，所以戾气也是中医外毒之一。③毒虫刀刃饮食。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰：“千般疢难……金刃、虫兽所伤”。金刃刀伤，中医认为，外科手术是为金刃伤及机体，诱发术后感染或多器官功能障碍综合征等，可称其为外来金刃之毒[13]。毒虫咬伤或饮食毒素进入人体，可使人直接中毒，显然也属于中医外毒的一部分。从西医角度而言，外毒具体可分为生物性外毒，主要是病毒、细菌等有害微生物，如新型冠状病毒、艾滋病毒、结核分枝杆菌、黄曲霉素等；物理性外毒，主要是对机体有害的物理因素，如过量紫外线、过量辐射等；化学性外毒，主要是对人体有害的化学物质，如各类农药、有害气体、有毒药物等。中医视角与西医角度来看外毒是可以相互包含的，如西医学生物性外毒新冠病毒，中医学认为是戾气之毒，而中医学上的六淫燥烈的火毒、热毒，可以是西医学上的辐射等物理性因素。

中医学对于“内毒”的理解相对起步较晚，自王永炎院士提出“毒损脑络”理论治疗中风以来，才逐渐被探讨和研究。中医认为，中风主要的病因病机为“风”“火”“痰”“瘀”“虚”五个方面[14]，这几方面均非一朝一夕所形成，而是在长期的过程中由于情志不调、饮食不节等各种原因不断累积，体内痰瘀互结，生风生火，加之正虚不能祛邪，风火痰瘀在体内根深蒂固，使脏腑气血阴阳失衡，最终发为中风。中风的发病过程，即为内毒的致病过程。因此，内毒是在饮食、情志、劳逸等因素的诱发下，正虚不能抵抗的前提下，导致痰、瘀、水、湿、火等病邪深入脏腑经络，根深蒂固，胶着难化，使脏腑经络失衡而成毒。并且，内毒在积累到一定程度后，机体气血阴阳紊乱到达一个极致，因而爆发急症或疑难疾病。另外，一些体内正常物质，积累过多，也可转化为内毒，比如糖尿病的高血糖，可称之为“糖毒”，血糖过高可诱发糖尿病酮症酸中毒，跟内毒积累过多致病的性质是一样的。

通过上文对“外毒”“内毒”的阐述与理解，可知狭义的毒邪有以下几个最基本的特点：①暴烈性：毒邪本身有极强的致病性。外毒本性暴烈，可直接侵犯机体而致病，如破伤风。而内毒在积累到一定程度后，使机体气血阴阳极度失衡，发为重症，如中风，此即为毒邪的暴烈性。②难治性：对于内毒而言，往往有一个长期的形成过程，正虚不能驱邪，毒邪深伏脏腑经络，胶着凝滞，难以祛除，导致疾病缠绵难愈，经久不治。所以毒邪还可以导致一些难治性的疾病，如中医的痴呆病，即使明确其基本病因为肾精不足，髓海失养，然由于热毒、浊毒等毒邪长期存在，毒损脑络，临证补益肾精效果往往不佳，使其难以治疗，颇为棘手。③侵害性：由于毒邪致病或暴烈或难解，常常侵害机体正常组织，使其发生改变，进而发生病变。如烧烫伤的火毒可直接使皮肤脱水甚至坏死，又如冠心病的痰毒，能使冠状动脉硬化而形成斑块等，这些都是毒邪侵害性的表现。④广泛多样性：毒邪由于其暴烈、难治的特性，毒邪致病往往累及机体多处，可以是多系统，多器官，因此毒邪致病症状多，变化多。如热毒、糖毒等导致的糖尿病，可累积心、脑、肾、周围神经、眼睛、下肢、血管等多个部位和器官，导致糖尿病肾病、糖尿病足等一系列病变，是为毒邪的广泛性。⑤随本附着性：从内毒、外毒的形成来看，毒邪需要依附在原有的病邪之上，如风毒为风邪燥裂的部分，瘀毒的形成最开始为瘀血形成，久留脏腑经络而为瘀毒。因此，毒邪会保留其原有病邪的一些特征，如湿毒黏滞，易侵下部，阻滞气机；瘀毒疼痛，阻滞血脉，刺痛剧烈等。并且毒邪可以兼夹为害，如痰瘀互结日久导致的痰毒、瘀毒胶着等。⑥阈害性：即毒邪致病需要一定的量或时间。对于外毒而言，需要有一定量的外毒入侵机体，才能体现其暴烈之性，少量的外毒机体正气充足可以抵抗。如少量的伤寒杆菌难以传染伤寒，必须要有10万个菌体才能造成感染。对于内毒而言，毒邪在体内慢慢形成，扎根机体，消耗气血，阴阳失衡，达到一定程度时机体脏腑功能紊乱，最终难以自行调节，继而发病，内毒从形成到极端的过程就是其致病的阈值性，属于中医的“伏邪”致病。

2 “毒邪”致病与妇科疾病

中医认为，妇科疾病是否发生，最重要的是冲任损伤与否[15-17]。外感六淫、七情内伤、饮食劳倦等因素可导致脏腑、气血失调，间接影响冲任，或先天不足、房劳多产、跌打手术、病理产物堆积等直接影响冲任，冲任损伤，继而导致胞宫、胞脉、胞络损伤及肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴失调，发为各种妇科疾病。毒邪作为近年来中医学热门的独立致病因素之一，妇科疾病的发生也需考虑毒邪的存在，应从毒邪致病的特点加以论述。

毒邪具有暴烈性，女性在经期产后，血室正开，若调护失当，感染外毒，外毒暴烈可直接损伤冲任，侵蚀胞脉胞络，发为急性盆腔感染乃至迅速发展为脓毒症，危及生命。此外，大剂量或长期接受放射线，或使用雷公藤等毒性药物，其直接作用于冲任，导致卵巢功能衰竭，是为毒邪致病的暴烈所在。因此，毒邪可以直接损伤冲任而致妇科疾病。

毒邪又具有难治性，毒邪作为一类独立的致病因素，深入脏腑经络，使机体气血阴阳长期处于一个失衡状态，间接影响冲任而发病，或毒邪盘踞冲任，日渐损伤冲任而发病。由于毒邪的根深蒂固，难以祛除，导致冲任持续受到影响，使一些妇科疾病难以治愈或缠绵反复。就如湿毒凝于冲任胞脉，缠绵难去，导致小腹疼痛，带下异常，甚至不孕，常见于盆腔炎性疾病后遗症，是临床颇为棘手的一个问题。所以说，临证所见的妇科难治性疾病，如多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等，都可以考虑毒邪的存在。

毒邪还具有侵害性，不仅损伤冲任，还可导致胞宫、胞脉、胞络等正常的部位发生改变，如湿热郁于冲任，日久化毒，腐蚀血肉，发为阴疮。还有如多囊卵巢综合征的卵巢增大、多囊改变，子宫内膜异位症的内膜侵袭，盆腔炎性后遗症的盆腔粘连、输卵管积水、包块，HPV导致的宫颈上皮内瘤变以及妇科肿瘤等，均属于正常组织发生改变，体现了毒邪的侵害性。

毒邪的广泛多样性在妇科疾病中体现在毒邪对脏腑、冲任、胞宫、胞络、胞脉以及肾-天癸-冲任-胞宫轴多部位的侵害与干扰，出现复杂、繁多的症状体征。如多囊卵巢综合征，不仅有生殖系统的卵巢增大、高雄激素、排卵障碍等问题，又可见内分泌的胰岛素抵抗、高胰岛素血症等障碍，导致出现闭经、痤疮、多毛、黑棘皮、肥胖等一系列复杂的症状体征，又如子宫内膜可侵袭到机体不同部位导致不同症状，以及妇科肿瘤的转移等，便是与毒邪的广泛侵袭性和变化多样性息息相关。

由于存在随本附着性，毒邪导致的妇科疾病会表现出其原病邪具有的特征，对于临证毒邪性质的判断是大有裨益的。如子宫内膜异位症主要症状为痛经，疼痛固定不移，经期延长或月经量多，色暗有块等，可知内异症多为血瘀证，毒邪载体主要为瘀血，瘀血深入冲任胞脉而成瘀毒。因而依此类推，多囊卵巢综合征、盆腔炎性疾病后遗症则多为痰毒、湿毒或湿瘀互结之毒等。

当毒邪入侵冲任，其害尚浅，暂未达到致病阈值时，可出现一些前驱的症状，如，盆腔炎性疾病湿毒损伤冲任胞脉，毒邪尚未侵袭形成包块、积水或粘连，其以湿邪表现为主，主要有小腹绵绵作痛，带下量多等；多囊卵巢综合征在卵巢改变之前，患者就可能存在肥胖、月经不调等痰湿证；又如感染高危HPV后，要先经过数年的宫颈上皮内瘤变阶段，才能转化为癌毒导致宫颈癌等。所以除了外毒的一次性暴烈致病以外，毒邪的阈害性决定了其导致妇科疾病都要经历一定的过程，类似于中医“伏邪”的致病特点，临床要提前预判，这对于及时阻断病程进展是很有意义的。

3 “毒邪”在妇科疑难疾病中的治疗

3.1 辨 毒 “毒邪”在妇科疾病中的治疗，首先要辨明哪些妇科疾病有毒邪的存在，可依据毒邪的暴烈性、难治性、侵害性以及广泛多样性来确定，主要有以下几个方面：①发病急骤危笃的，如急性盆腔感染；②疾病反复缠绵的，如顽固性原发性痛经、盆腔炎性疾病、崩漏；③有正常组织发生改变的，如宫颈上皮内瘤变、妇科肿瘤、子宫内膜异位症；④症状复杂多样，涉及多个系统的，如多囊卵巢综合征、围绝经期综合征等，均可认为有毒邪参与其发病。其次，运用中医辨证方法辨明疾病的主要证型，再依据毒邪致病的随本附着性，司外揣内，根据辨证结果来确定毒邪的性质。如热盛血瘀证，可判断其毒邪性质为热毒、瘀毒。

3.2 治 毒 毒邪致病总的治疗原则在辨证论治的前提下加用解毒之法。辨证论治可去除毒邪附着病邪，使毒邪无所依附而失去致病性。解毒则可化解冲任、脏腑、经络之毒邪，解毒的主要方法有：①清热解毒法，适用于火毒、热毒，常用清热解毒药，如金银花、连翘、败酱草、栀子等；②化瘀解毒法，适用于血瘀至极之瘀毒，多用化瘀解毒的血分药，如紫草、地榆、益母草、红藤、毛冬青、石见穿等；③化痰解毒法，适用于顽痰凝滞成毒者，常选猫爪草、山慈菇、法半夏、蛇六谷、皂角刺、猪牙皂等化痰散结解毒；④祛湿解毒法：适用于湿浊流滞脏腑经络，久而成毒者，常用土茯苓、薏苡仁、萆薢等，利湿解毒泄浊；⑤通络解毒法，由于毒邪易深入经腑经络，故毒邪致病都可以采用虫类药通络解毒，可用全蝎、蜈蚣、壁虎、水蛭、地龙等；⑥扶正解毒法，毒邪致病的一个重要因素就是正虚，可以通过扶正祛除毒邪，所以扶正解毒可贯穿所有的解毒治疗，或补气，或养血，或滋阴，或温阳，再根据邪实正虚的程度选择扶正药物与剂量。此外，毒邪临床可单独依附病邪存在，又可相兼互结，所以上述解毒方法既可以单独使用，也可以多种方法同时运用，以提高临床疗效。

3.3 防 毒 由于女性特殊的解剖结构与生理特性，妇科疾病感染毒邪的可能性较大，故而未病先防、固护冲任就变得尤为重要。“正气存内，邪不可干”，机体正气旺盛，冲任气血充足，则可抵抗毒邪，因此平时要注重调养正气，进行适度体育锻炼，合理饮食，起居有常，避免劳倦，房事适度等。又要阻断毒邪的致病来源，如固定性伴侣，经期产后血室开放之时注意调护，避免接触不洁之物，慎用生殖系统毒性药物及手术等，减少毒邪入侵冲任的致病机会。毒邪具有阈值性，是为“伏邪”，若已感染毒邪，在其尚未发病之前，毒邪尚未深入冲任改变正常组织之时，仍然可以进行预防。如高危HPV导致的宫颈上皮内瘤变阶段，可积极采取物理治疗、锥切、中医药扶正解毒等方法，防止其转化为癌毒导致宫颈癌。因此我们在临证判断毒邪致病的趋势时，就可以对其进行干预，防止其深入致病，如临证有多囊卵巢综合征症状，但实验室、影像学检查暂不支持诊断时，就可采用化痰解毒，扶正调经等方法，可在一定程度上预防卵巢增大的病理改变。另一部分外毒直接急性致病，可在控制其急性症状后，继续积极采用解毒之法，防止其进一步深入。如急性盆腔感染后，清解热毒后继续使用扶正祛湿解毒的中药，可在大程度上防止盆腔粘连等盆腔炎性疾病后遗症。

4 小 结

妇科临证存在部分疾病，尤其是妇科疑难杂病，即使有较明确的病因病机及中西医治疗分型，临床疗效仍然欠佳，也没有尽可能突出中医治疗的优势与特点。毒邪致病理论的兴起，为突破这一瓶颈带来了新的希望。近年来，国内学者进行了一些疑难妇科疾病与毒邪致病相关的研究，结果表明，在传统的治疗上运用解毒之法，无论是动物实验还是临床试验都展现了其治疗的优越性[18-20]。然而由于此类研究较少，有关毒邪导致妇科病的相关认识与治疗尚处于一个起步阶段，仍需要进一步的明确与探讨。笔者上文从中医对毒邪的认识出发，探讨了毒邪的致病特点，与中医妇科独特的病因病机相联系，可知毒邪的暴烈性、难治性、侵袭性以及广泛性是其导致妇科疾病的特殊机制，随本附着性是辨毒治毒的关键所在，而阈值性是防毒的重要节点。总而言之，妇科临证遇到缠绵反复的疾病，在辨证论治的前提下，可考虑是否有毒邪的存在，要重视“辨毒”“治毒”以及“防毒”的诊疗方法，通过内服、外敷、灌肠、针灸等途径给药，使毒邪从多路化解排出，为妇科疑难疾病提供了较新的治疗思路。