王维嘉 崔旭蕾 黄宇光

（中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院麻醉科，北京 100730）

上背部疼痛是人群中常见问题，在35～45 岁人群中患病率为15%，16～65 岁人群中患病率可达34.8%[1]。上背部疼痛可由多种病因引起，其中肩胛背神经 (dorsal scapular nerve, DSN) 损伤是上背部疼痛的病因之一，但其在诊疗过程中易被忽视，导致部分病人的疼痛无法得到针对性治疗[2]。DSN从第5 颈神经根发出后，从颈部一直延伸到上背部，走行于多个肌肉之间，容易发生损伤。既往研究认为DSN 缺少感觉成分，不引起上背部疼痛，但目前越来越多的相关研究和病例提示DSN 损伤除引起肩部活动障碍外，更多表现为上背部疼痛[2]。Sultan 等[2]对55 例主诉单侧肩胛骨间疼痛的病人行电生理检查，其中29 例(52.7%)电生理检查提示DSN 神经病变，9 例合并菱形肌肌力下降和翼状肩胛，其余20 例仅表现为电生理异常和疼痛。DSN是颈神经根的细小分支，缺少明确的体表定位标志，选择性的神经阻滞具有一定难度。1993 年Haim 等[3]根据DSN 的解剖学特点，首次描述了神经刺激仪引导下DSN 阻滞方法，治疗菱形肌不自主痉挛。随着解剖学研究进展及超声技术的普及，可对DSN及其周围组织进行系统性扫查，并进行选择性的神经阻滞，辅助相关的疼痛诊断及鉴别诊断[4]。然而，目前缺少对DSN 阻滞方法及其相关疼痛治疗的系统性论述，因此本文结合现有文献，从肩胛背神经的解剖学进展、超声扫查和阻滞方法以及在疼痛治疗中的应用进行综述，为上背部疼痛的诊断和治疗提供参考依据。

一、肩胛背神经的起源、行径与支配

DSN 起自C5脊神经根腹侧支，穿过中斜角肌后，向下、向外、向后走行至后上锯肌背侧和肩胛提肌腹侧之间，随后延肩胛骨内侧，在大小菱形肌深面向下走行，终止于T7水平[5]。DSN 主要支配大菱形肌、小菱形肌，部分支配肩胛提肌，参与肩胛骨的内收和上提[1,6]。然而，相关解剖学研究发现，DSN 在脊神经起源、走行和肌肉支配方面均存在变异，导致其疼痛表现不典型，在进行超声扫查和诊疗过程中需要加以考虑。

脊神经起源方面，DSN 主要来源于C5神经根，在一项纳入1021 例解剖标本的荟萃分析中，85.2%的DSN 从C5神经根中发出[7]。除C5外，可能有C4和C6神经根的共同参与，同时，少数研究也发现DSN 可单独从C4或C6发出[5,8～11]。DSN 从神经根发出后，大部分穿过中斜角肌肌腹[12]，少部分在中斜角肌前后走行。Nguyen 等[9]在23 例DSN解剖标本中发现74% DSN 穿过中斜角肌，而13%DSN 在中斜角肌前走行，13% DSN 在中斜角肌之后走行。然而在一项日本人群中的研究，Tetsu 等[13]对140 例DSN 标本进行解剖研究，其中68%穿过中斜角肌，32%例均在中斜角肌前方走行。在肩胛骨间区，DSN 与肩胛背动脉 (dorsal scapular artery,DSA) 伴行。Cho 等[14]在解剖标本和健康人群中的超声研究发现，大部分DSN 在动脉内侧走行，少部分肩胛背神经和动脉在走行过程中出现交叉或相互交缠。DSA 在肩胛冈水平以上较容易识别，在肩胛冈水平以下，解剖中可以识别的DSA 明显减少。

DSN 主要支配大小菱形肌，是否支配肩胛提肌存在一定变异。Frank 等[12]发现在35 例颈部解剖标本中，31% DSN 支配肩胛提肌，Nguyen 等[9]在23 例解剖标本中则发现52% DSN 同时支配肩胛提肌和大小菱形肌。然而Tubbs 等[10]在20 例解剖标本中则发现所有DSN 均支配三个肌肉。菱形肌和肩胛提肌共同参与肩胛骨内收和上提，菱形肌损伤可导致肩胛骨不稳定和前脱位[10]。

二、超声引导下肩胛背神经扫查及阻滞方法

结合肩胛背神经的解剖特点，目前超声下DSN的扫查及阻滞主要有两种途径：斜角肌入路和肩胛骨间区入路。

1. 斜角肌入路肩胛背神经阻滞

在斜角肌入路中，病人取仰卧位，头转向对侧，可在操作侧上背部放置一肩垫。采用高频线阵探头，在颈部外侧的轴位肌间沟部位识别前中斜角肌及两者之间的臂丛神经根。根据横突结构，扫查并确认C5～C7神经根。在臂丛后方的区域，中斜角内或表面寻找DSN，超声上显示为孤立的高回声筋膜状线性结构，内部为低回声中心（见图1）。轴向移动探头，追踪DSN 并明确其从C5发出[4,15]（见图2）。在肌间沟臂丛水平，DSN 通常在C5～C6神经根水平显像最好[16]。Silkjær Bak 等[17]在健康受试者中进行DSN 超声扫查，以同时满足以下三条标准作为确认DSN 的标准：神经从C5发出；表现为中斜角肌中的高回声筋膜状线性结构；比胸长神经 (long thoracic nerve, LTN) 更为表浅。82 例受试者中76%可以扫查到DSN。穿刺采用平面内技术，由外向内进行穿刺，可以同时采用神经刺激仪辅助定位。Kim 等[18]在44 例健康受试者中使用神经刺激仪辅助定位DSN，设定脉冲宽度 0.1 ms，频率为2 Hz，可引起菱形肌和肩胛提肌收缩的平均最低电流为0.44 mA。DSN 在中斜角肌中易受到卡压，引起疼痛和肩部运动障碍，此种定位和阻滞方法在临床中应用较多。

图1 胸长神经和肩胛背神经[17]

图2 超声下显示肩胛背神经从C5 神经根发出[15]

2. 肩胛骨内侧入路肩胛背神经阻滞

在肩胛骨内侧入路中，病人为俯卧位，将高频线阵探头垂直放置于肩胛骨上角内侧，明确肩胛提肌短轴附着于肩胛骨边缘。可在Power Doppler 模式下识别肩胛提肌下的肩胛背动脉，DSN 是动脉内侧低回声卵圆形结构。向尾侧移动探头追踪DSN，可见神经在动脉内侧、大小菱形肌下走行，终止于T7水平（见图3）[19]。如将探头放为矢状位，DSN表现为线形低回声结构，在肋骨和肋间肌表面走行（见图3）[19,20]。穿刺采用平面内技术，由内向外进针[19]。Cho 等[14]对50 名健康受试者进行肩胛骨间区超声扫查，94%受试者可在肩胛上角水平清楚识别DSA，可用于超声下辅助定位DSN。在肩胛骨间区组织结构简单，进行穿刺操作更为安全，但神经组织更为细小，不容易识别，在临床上应用比较少[14,20]。

图3 肩胛背神经（白色箭头）的短轴(A)和长轴超声(B) [20]

三、肩胛背神经损伤与疼痛

肩胛背神经从颈部一直延伸到上背部，行经多个肌肉包括中斜角肌、肩胛提肌、大小菱形肌等。肌肉劳损、增生可使DSN 受到卡压，引起神经组织炎症、水肿，导致DSN 损伤相关的症状和体征，结合电生理学以及超声检查可明确诊断。目前文献中报道的肌肉相关DSN 损伤包括中斜角肌区域和菱形肌区域DSN 损伤。另外，臂丛神经阻滞和激痛点注射治疗也可导致医源性DSN 损伤。

1. 中斜角肌区域肩胛背神经损伤

DSN 在中斜角肌内走行过程中受到卡压是引起DSN 损伤最常见的病因[1,21]。病人一般有手臂反复或长期上举动作以及装卸重物、负重或外伤等相关病史，导致斜角肌紧张，继而引起DSN 卡压或过度牵拉[1,2,21,22]。临床上表现为肩胛骨内侧疼痛和感觉异常，包括钝痛、锐痛、刺痛及灼烧痛，可向上臂和前臂外侧放射，伴有不同程度的肩部功能障碍，包括菱形肌无力和萎缩、翼状肩胛、手臂上举困难。病人的疼痛主诉及定位可能并不典型，可能主诉颈肩部疼痛，需要通过详细的问诊和查体，结合电生理检查明确诊断[10,14,23,24]。且DSN 损伤引起的疼痛对常规药物治疗反应不佳，当排除其他肩背部疼痛的常见病因，影像学检查无明显异常时，需要对DSN 损伤提高警惕，从而为病人提供更有针对性的治疗[21]。与健侧对比，超声上可能观察到斜角肌中卡压部位神经组织低回声增强，通过局部注射局部麻醉药、激素或葡萄糖溶液进行水分离，可以解除周围组织压迫，缓解症状[3,21,25]。

2. 菱形肌区域肩胛背神经损伤

在肩胛骨间区，DSN 走行于大小菱形肌下方，并支配菱形肌。因此，菱形肌病变也可引起DSN损伤，表现为肩胛骨内侧缘疼痛，且脊柱和胸部影像学检查没有异常表现[19]。在菱形肌肌筋膜综合征的病人中，菱形肌中的肌肉条索可对走行其间的DSN 形成卡压，表现为肩胛骨内侧缘疼痛和感觉异常，超声上可观察到卡压部位神经组织增厚，远端神经组织变细，超声引导下对受压部位进行水分离，可有效缓解症状[2,19]。菱形肌被动过度牵拉也可导致DSN 损伤，如拳击训练中，肩胛骨过度外展、前移，导致菱形肌被动过度拉伸，表现为轻度翼状肩胛、肩胛骨下角疼痛，病史结合辅助电生理检查可以明确诊断[26]。这种情况下，主要通过药物、康复治疗，平衡各肌肉力量，缓解疼痛[26]。除直接引起疼痛外，DSN 损伤后菱形肌肌力减弱，对肩胛骨向内的牵引力丧失，导致胸脊神经背侧皮支过度牵拉，也可引起肩胛骨间区疼痛[2]。

3. 外伤和医源性穿刺损伤

外伤可引起DSN 损伤[27]，此外，更值得注意的是医源性穿刺损伤。DSN 在颈部通常与C5-C6神经根在同一水平，因此，在行超声引导下平面内肌间沟入路臂丛阻滞时，可能损伤中斜角内的DSN。Hanson 等[15]对50 例肩部手术病人行术前超声评估，90%病人可在中斜角肌内或浅层、C6神经根水平，识别出神经组织，通过神经刺激仪发现其中77%为DSN。同样Kim 等[18]对77 例肩部手术病人行超声引导下神经刺激仪辅助肌间沟入路臂丛神经阻滞过程中，44 例(62.8%)在穿刺过程中触及DSN。由于既往对DSN 损伤的警惕性不高，且DSN 损伤症状不典型，目前尚无臂丛阻滞导致DSN 损伤的报道，但根据现有研究，确实存在穿刺损伤可能。因此，应在臂丛阻滞时对DSN 进行扫查，避免穿刺过程中的直接损伤[23]。也有研究报道盲探下行菱形肌激痛点注射后发生DSN 损伤的病例，可能由直接针刺损伤或神经内注射引起，表现为菱形肌肌力减弱和电生理异常[28]。

四、总结与展望

综上所述，DSN 损伤是肩胛间区疼痛和肩部运动障碍的病因之一，斜角肌、菱形肌卡压或过度牵拉神经组织，以及直接针刺损伤均可导致DSN损伤。由于其症状可能不典型，在临床上需对DSN 损伤相关疼痛及功能异常提高警惕，并通过详细的问诊、查体、结合超声以及电生理检查，作出合理诊断和有效治疗。在涉及肩胛背神经走行的区域进行有创操作时，有必要对DSN 进行针对性扫查，避免穿刺相关损伤。目前DSN 穿出中斜角肌后至肩胛骨上角这一区域仍是超声扫查和阻滞的盲区，但该区域也存在神经损伤并引起疼痛的可能，需要进一步完善相关的解剖和超声研究，使DSN 相关疼痛的诊疗更为全面。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。