王海宁 刘波涛 樊碧发 司马蕾

（中日友好医院疼痛科，北京 100029）

临床上大多数慢性腰痛源于腰椎关节突关节、骶髂关节、腰椎间盘或尾骨等病变[1]，其中腰椎关节突关节 (lumbar facet joint, LFJ) 疼痛最为常见，发病率占腰痛的15%～45%[2]，65 岁以上老年人腰椎关节突关节疼痛发病率56%[3]，造成社会庞大医疗费用支出[4]。LFJ 疼痛使用常规药物治疗，容易复发。腰神经内侧支是支配关节突关节唯一的感觉神经，是该区域疼痛信号上传的唯一通路，解剖位置相对固定，阻断内侧支神经理论上可快速有效缓解疼痛。国内外研究证实在X 线引导下经皮穿刺腰神经内侧支射频热凝术能获得慢性腰痛的长期缓解[5～7]，循证证据等级I-II 级[8]。目前临床射频热凝温度一般选择75℃～90℃[9]，但这种较大范围温度差异是否导致疗效差异尚无定论，更缺乏前瞻性对照研究证据。本研究对中日友好医院疼痛科收治的慢性腰痛病人进行前瞻性随机对照研究，观察75℃和90℃内侧支射频对慢性腰痛改善情况。

方 法

1.一般资料

本研究通过中日友好医院医学伦理委员会审核（伦理号2021-154-K112-1），中国临床试验注册号ChiCTR2100043293。选取2021 年1 月至2022 年1月中日友好医院疼痛科收治的符合纳入标准的慢性腰痛病人，所有病人均签署知情同意书。

纳入标准：①年龄50 岁以上，慢性腰痛病程> 3 个月；②单侧或双侧腰痛，疼痛数字评分法(numerical rating scale, NRS) 评分4 分以上，性质为刺痛或牵涉性胀痛，腰椎扭动加重、休息时减轻，疼痛可放射至臀部及腹股沟（放射痛不超过膝）；③体格检查椎旁或臀部有压痛；④非甾体抗炎药治疗1 周效果不理想或不愿继续服药。

排除标准：①严重心肺脑肝肾血液疾病；②肿瘤、感染、骨折、结核等导致的腰痛；③病人不配合。

2.手术仪器和设备

射频温控热凝仪：美国Cosman G4 型；射频消融针：德国英诺曼德Emmendingen 医疗科技有限公司，20G×150 mm×5 mm，针尖直径1 mm。

3.分组和手术方法

选择1%利多卡因和0.25%布比卡因0.5 ml 腰神经后内侧支诊断性阻滞，疼痛缓解> 80%并持续1 h 以上[10]纳入下一步分组试验。计算机产生随机数字表法分为75℃组和90℃组，进行随机分配方案的隐匿，即产生随机分配序列和确定受试对象合格性的不是同一人员。电话随访人员和数据统计人员采用盲法，即分组情况不知晓。

射频手术治疗方法：病人进手术室后常规心电监测，俯卧位，腹下垫一薄枕，C 形臂透视下射频穿刺针穿刺至脊神经后内侧支（横突根部和上关节突关节交界处，L5后内侧支位于S1上关节突和骶骨角之间，见图1），开启电刺激测试。50 Hz、0.3～0.6 V刺激诱发出相应神经支配区放电感疼痛，疼痛不超过膝关节，运动测试不引起下肢肌肉颤动。热凝参数脉宽20 ms，频率2 Hz，电压40～60 V，温度分别为75℃和90℃，持续时间120 s。

图1 腰3、腰4 和腰5 神经内侧支射频Fig. 1 Radio frequency ablation of the L3, L4, L5 medial branch of spinal dosal ramus

4.观察指标

所有病人治疗前及治疗后1 个月、3 个月和6个月进行电话或门诊随访。

主要观察指标疼痛NRS 评分（0～10 分），0分无痛，10 分剧烈疼痛，以及疼痛降低2 分以上病人比例（临床显著差异性最小差值）[11]。

次要观察指标包括腰椎Oswestry 功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI)评分[12]，以及ODI 降低15 分以上病人比例（临床显著差异性最小差值）[13]。ODI 是腰痛病人功能障碍的量化评价表，包括疼痛、生活自理、提物、行走、端坐、站立、睡眠、性生活、社交活动及旅游共10 项，每项赋分0～5 分，将10个项目得分累加即为ODI 指数，越接近满分50 说明功能障碍越严重。

5.样本量

研究采用疼痛NRS 评分变化2 分以上（治疗后3 个月）作为样本量计算的临床根据[14]。对于重复测量，置信区间定为0.8，双侧α 值0.05，重复测量相关性0.5，每组需80 例。考虑20%脱失，研究至少需200 例病人。

6.统计学分析

采用SPSS 18.0 统计软件进行分析，正态分布的计量资料组间比较采用t检验，以均数±标准差(±SD)检验表示，偏态分布的计量资料比较采用秩和检验，以中位数（四分位间距）[M(Q)] 表示，计数资料比较采用卡方检验，等级资料采用秩和检验。所有统计分析采用意向治疗原则（intention-to-treat,ITT 原则），接受治疗并完成第1 次随访的病人即可纳入统计。脱失数据采用末次观测值结转方法(last-observation-carried-forward)，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料

本研究共选取符合纳入标准的慢性腰痛病人305 例，排除病人105 例：15 例心脑血管严重疾患，12 例不能配合或不愿加入研究，78 例诊断性阻滞疼痛缓解程度不足80%。最终符合入组标准实施手术共200 例，按随机数字表法随机分为75℃组(n=100)和90℃组(n= 100)。研究期间75℃组4 例接受腰椎其他手术，13 例再次射频，3 例失访；90℃组6 例接受腰椎其他手术，5 例再次射频，3 例失访，研究流程见图2。纳入研究的200 例腰痛病人中，女性105 例，男性95 例，年龄50～88 岁，平均年龄(73.5±11.2)岁。椎间盘退变变性141 例（包括椎间盘高度降低、终板炎、椎间盘真空征、施莫尔结节），腰椎滑脱33 例，腰椎术后疼痛综合征 (failed back surgery syndrome, FBSS) 28 人，腰椎韧带钙化37 人，下肢放射痛（不过膝）39 人。实施L3+ L4和L4+ L5后内侧支射频人数最多，分别为76 人和113 人。行双侧后支射频病人115 例，单侧射频85 例。两组病人其余临床特点比较差异无统计学意义（见表1）。

表1 基本临床特点Table 1 General characteristics of participants

图2 研究流程图Fig. 2 Flow chart of the study

2.主要和次要终点指标

主要终点指标NRS 评分变化第1 个月两组无差异，第3 和6 个月75℃组和90℃组相比差异有统计学意义(-2.1vs. -2.8, -2.0vs. -2.8,P＜0.05)，90℃组NRS 评分降低≥2 分病人比例更高（71.9%vs.81.4%, 71.9%vs. 80.4%, 72.5%vs. 82.6%,P＜0.05，见表2）。

表2 疼痛NRS 评分及降低2 分人数比例Table 2 NRS Pain intensity score (primary outcome) among participants and score reduction of 2 or more

次要终点指标ODI 评分变化第1 个月两组无差异，第3 和6 个月75℃组和90℃组相比差异有显著统计学意义(-13.6vs. -18.6, -11.1vs. -17.7,P＜0.001)，90℃组ODI 评分降低≥15 分比例更高（68.8%vs.78.4%, 64.0%vs. 73.9%, 55.0%vs. 70.0%,P＜0.05，见表3）。

表3 ODI 功能障碍评分及降低15 分人数比例Table 3 ODI (secondary outcome) among participants and 15 score reduction percentage

3.不良反应

治疗过程中，75℃组和90℃组分别有5 人和9人不能耐受高温未达到设定温度，但一并纳入统计。在6 个月随访期间，两组无感染、出血、脏器损伤及神经感觉异常等手术并发症，也无下肢及腰背部肌力或肌张力降低。

讨 论

慢性腰痛主要病理机制包括腰椎间盘变性椎间高度降低、间盘真空征、终板炎、施莫尔结节，部分轴向应力负荷转移至关节突关节，导致关节突关节过度负荷，继发关节软骨退变磨损、关节间隙变窄、滑膜炎性改变[15,16]；关节突关节囊表面含有丰富的低阈值机械敏感性痛觉感受器和神经末梢，这些机械感受器容易受到刺激产生疼痛[17]；老年腰椎乳突副突韧带发生钙化，脊神经后支的内侧支穿行乳突副突间骨纤维管时容易受到卡压，炎症因子5-羟色胺、缓激肽、前列腺素E 和疼痛介质P 物质、降钙素基因相关肽大量释放[18]，进一步加重疼痛。

本研究采取L3、L4、L5内侧支射频的人数最多，是由于第L4、L5腰椎负荷最大，L4-L5和L5S1关节突关节更容易发生退行性病变导致关节磨损疼痛。考虑到腰椎内侧支诊断性阻滞假阳性率高达26%～33%[10]，本研究采用利多卡因和布比卡因两种局部麻醉药阻滞内侧支，确认双重阳性后方可纳入射频热凝研究组。每个关节突关节接受来自同一水平内侧支和上一水平内侧支的双重神经支配[19]各脊神经后支间有吻合，如L4-L5关节突关节的下极受L4内侧支神经支配，上极受L3内侧支神经支配，需选择支配该关节的两个相邻节段L3和L4后内侧支射频。

本研究通过前瞻性研究证实90℃射频热凝疼痛在第1 个月至第6 个月疗效优于75℃，与Costandi等[20]回顾性研究结论基本一致。分析主要原因有两方面，一方面是因为温度越高热凝损伤范围越大。有研究证实，70℃以上射频热凝时，蛋白变性直径随温度升高而增加。70℃射频热凝时，以针尖为中心2.5 mm×3.0 mm 范围内组织热凝蛋白变性，80℃热凝范围达3.0 mm×3.7 mm ，90℃热凝范围达3.4 mm ×4.7 mm，超过100℃则会导致气化，影响射频电流[21]，因此90℃容易覆盖更广泛热凝区域。另一方面，动物研究显示无论感觉神经Aδ、Aβ、C 纤维或是运动神经纤维，超过53℃热凝都会被破坏[22]，如果采用60℃和70℃射频后，无髓鞘的神经轴索数月后可以再生，而80℃和90℃射频后轴索不能再生[23]。本研究进一步证实，射频热凝不仅可减轻腰部疼痛NRS 评分，ODI 运动功能与术前相比也有明显改善，90℃比75℃疗效更显著，说明腰神经后内侧支热凝有助于改善运动功能，提高生活质量。

安全性方面，本研究仅采用相邻两个节段内侧支射频，在6 个月随访过程中，无下肢及腰背部肌力肌张力下降或感觉异常等并发症。后内侧支具有重叠分布的特点，亦有广泛的交通支，当一支被灭活时，尚有其他神经行使其功能，不会出现椎间关节功能失衡、多裂肌等肌力下降[24]。另外，横突根部后内侧支与相应前支距离1 cm，且前支位于横突腹侧，热凝直径范围一般不会超过5 mm，因此不会造成前支损伤。但要注意，90℃高温热凝仅适用于腰神经后支，并不适用于其他感觉神经。例如，三叉神经最适合热凝温度65℃～75℃[25]。不同部位神经能够耐受温度不同，损伤后造成的麻木等不良反应也不尽相同。

综上所述，通过对腰神经内侧支射频热凝能安全有效治疗源于腰椎关节突关节、骶髂关节、腰椎间盘或尾骨等病变的慢性腰痛，90℃比75℃疗效更显著。本研究不足之处是单中心研究，今后可进一步行多中心临床研究，还可进一步行颈胸神经后支最佳热凝温度的探讨。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。