黄惠真，许家春

（许家春医疗美容诊所 吉林 四平 136000）

睑袋是指下睑组织臃肿膨出，伴有或不伴有皮肤松垂和泪沟凹陷。多见于中老年人的眼周退行性病变，也可见于年轻人[1]。对于下睑皮肤松弛或者肌肉松弛者，可采用经皮肤入路的方式，将疝出的眶隔脂肪释放并固定到眶下缘矫正泪沟凹陷，同时适量去除松弛的皮肤改善下睑松垂[2]。但是对于皮肤相对紧致的年轻就医者，目前主张经结膜入路的方式单纯去除膨出的脂肪或者眶隔脂肪释放改善凹陷的泪沟[3-4]。本文通过观察分析经结膜入路去除睑袋联合眶隔脂肪填充矫正泪沟的效果，探讨该方法的有效性。

1 资料和方法

1.1 一般资料：收集2019年5月-2021年6月在诊所就诊的73例睑袋合并泪沟畸形就医者的临床资料进行研究。其中男12例，女61例；年龄19～36岁，平均为（27.6±4.1）岁；所有就医者下睑皮肤均无明显松弛，并且均为初次手术。

1.2 排除标准：妊娠期或哺乳期女性；皮肤明显松弛，有眼睑褶皱、皱纹；存在手术禁忌证；干眼症；有下睑整形史。

1.3 方法

1.3.1 术前设计：就医者取坐立位，双眼平视前方，标记出下睑眶隔脂肪疝出部位及泪沟畸形范围。

1.3.2 经结膜入路下睑袋去除：常规消毒铺巾，2%利多卡因+1/10万肾上腺素行结膜下及泪沟区域皮下局部浸润麻醉，左右各1.5 ml。麻醉成功后，翻开下睑，于距眼睑边缘约5 mm处的中央部横行切开结膜，长度0.8～1.0 cm。眼科剪经该切口于眼轮匝肌下钝性分离，暴露眶隔脂肪。轻压眼球，根据疝出的脂肪量适量去除疝出的内、中、外侧眶隔脂肪，眶隔脂肪置于生理盐水中备用，双极电凝止血。

1.3.3 眶隔脂肪填充：将取出的眶隔脂肪用眼科剪剪成0.5 mm大小的颗粒状脂肪，装置于1 ml的注射器内备用。破皮针在下睑外侧眶缘皮肤穿刺皮肤直至轮匝肌下，再将1 ml注射器连接18G钝性注脂针，经皮肤穿刺点穿至眼轮匝肌下。于泪沟区域眼轮匝肌下先用注脂针钝性剥离松解眼轮匝肌下组织，再将颗粒状眶隔脂肪均匀注射。注射时动作轻柔缓慢,呈多隧道、放射状，边退针边连续点状注射,使颗粒分布均匀。每个点状注射脂肪量约为0.01 ml，每一侧泪沟注射约0.3～0.5 ml。注射后轻揉皮肤表面,进一步调整泪沟平整度。

1.4 评价指标

1.4.1 术后疗效评价：①就医者平视前方，下睑平整，无疝出的睑袋及泪沟，无严重并发症为显效；②就医者平视前方，下睑基本平整，无疝出的睑袋，有轻度泪沟，无严重并发症为良好；③就医者平视前方，有轻度疝出睑袋，有轻度泪沟，无严重并发症为一般；④就医者平视前方，睑袋疝出程度基本如术前，泪沟基本未见改善，或者出现下睑外翻，有感染等并发症为无效。总有效率=（显效+良好）例数/总例数×100%。

1.4.2 并发症情况：统计术后出血、皮肤瘀斑、局部包块、球结膜水肿、睑外翻、出血后或感染后粘连等并发症发生情况。

2 结果

本组73例就医者随访89～156 d，平均（113.7±17.2）d。73例就医者术后睑袋及泪沟畸形得到改善，其中显效46例（63.0%），良好20例（27.4%），一般7例（9.6%），无效0例（0.0%），总有效率为90.4%。术后所有就医者均未出现感染、外翻等严重并发症，32例（43.8%）出现了下睑皮肤瘀斑（7～14 d自行消退），5例（6.8%）出现巩膜瘀血（12～20 d自行消退），4例（5.5%）下睑泪沟脂肪填充处出现小结节肿块，考虑可能是因为局部注射填充脂肪过多或脂肪颗粒成团所致，经局部注射针头捣碎方式使结节消退。

3 典型病例

3.1 病例1：某女，29岁，因“下睑袋膨出伴泪沟凹陷5年余”影响美观来院就诊。经临床检查眶隔脂肪疝出，泪沟凹陷畸形，皮肤未见明显松弛。行经结膜入路睑袋去除联合眶隔脂肪填充矫治泪沟，术中左侧注射量0.3 ml，右侧0.3 ml，随访3个月，术后左下睑仍可见轻度泪沟凹陷畸形，效果评价为“良好”。见图1。

图1 病例1治疗前后

3.2 病例2：某女，37岁，因“睑袋膨出伴泪沟凹陷10年余”来院就诊。诊断为下睑袋伴泪沟畸形，下睑皮肤弹性尚可，未见明显松弛。局麻下行经结膜入路睑袋取出，再将眶隔脂肪剪碎注射填充泪沟，手术顺利，术中左侧注射量0.4 ml，右侧填充0.4 ml，随访5个月，术后双侧下睑平整，效果评价“显效”。见图2。

图2 病例2治疗前后

4 讨论

下眼睑的支持结构主要包括皮肤、眼轮匝肌、眶隔、睑板、内外眦韧带及眶骨等。当这些支持结构因为各种因素（先天性或后天性）支撑力减弱时，皮肤，眼轮匝肌及眶隔内脂肪则可能疝出形成臃肿膨出的睑袋[5]。囊状突出的睑袋可单独存在或者伴有下方泪沟畸形。泪沟是位于眶下缘由内眦向瞳孔中线延伸的弧形凹槽[6]。泪沟可见于年轻人，随着年龄的增长，泪沟凹陷逐渐加深，甚至可向外侧延伸形成睑颊沟，给人以衰老、疲惫、倦怠外观。因此有效去除睑袋、改善泪沟凹陷成为就医者迫切希望解决的问题[7]。

传统的下睑袋的矫正主要通过单纯去除眶隔内脂肪为主，对于不伴有泪沟凹陷的就医者，这种方法取得令人满意的术后效果[8]。但是切除过多的眶隔脂肪可能导致眶下区域失去支撑出现眶下区凹陷，下睑退缩甚至加重眶下区泪沟畸形。随着对下睑衰老的解剖结构不断深化认识及临床经验逐步丰富，20世纪80年代以来，一些加强下睑支持结构，主张保留与重置眶隔脂肪的下睑成形术式接连被报道。最具代表的是Hamra[9]提出的保留眶隔脂肪的下睑成形术，将下睑眶脂释放并平铺于眶下缘的骨膜上缝合固定，矫正了眶隔脂肪膨出及眶下凹陷等下睑衰老体征。随后，越来越多的外科医生在保留眶隔脂肪的基础上进一步改良手术方式，无论是经皮肤入路的外切睑袋还是经结膜入路的内切睑袋均有较多应用[10-11]。对于眶隔脂肪过剩而无皮肤松弛的年轻就医者，经结膜入路方式成为最佳的手术入路。尽管也有文献报道经结膜入路的方式进行眶隔脂肪带蒂移植于凹陷处矫正泪沟畸形，但是由于操作空间小，手术视野暴露范围小，术中操作复杂，术后还可能出现双侧不对称，重置的眶隔脂肪回缩，造成睑袋及泪沟畸形复发等并发症[12]。在本研究中并未直接将眶隔脂肪释放，而是通过内入路的方式将睑袋内脂肪适当去除，此时凹陷的泪沟已有很大程度改善。随后将眶隔脂肪剪成颗粒状，填充于眼轮匝肌下，泪槽韧带上下方，又进一步改善泪沟，达到理想的术后效果。手术操作步骤相对更加简单，容易掌握。

眶周区域的支持韧带主要包括泪槽韧带及眼轮匝肌支持韧带，对眼轮匝肌等眶周软组织在眶缘骨膜表面的固定起到了重要的支撑作用，眶周支持韧带的逐渐衰减及松弛是造成眶周区老化的主要解剖学病因。Wong等[13]认为改善泪沟畸形需要完全释放泪槽韧带-眼轮匝肌支持韧带复合体，然后将释放的眶隔脂肪固定于泪槽沟内填充凹陷，防止韧带重新粘贴。但是，有些学者对于单纯下睑袋膨出并未出现明显皮肤松弛的年轻就医者可仅通过经结膜入路方式去除眶隔脂肪，无需松解眼周韧带[14]。另外，2018年，Chan等[15]对两组下睑成形就医者分别进行韧带松解和未松解术，术后平均随访15个月观察发现两组术后泪沟改善及美学效果没有差异。但是在韧带释放的相关操作下反而会加大局部炎症反应风险，甚至由于对术区结膜淋巴管的损伤造成了术后更长时间的结膜水肿、下睑组织水肿以及增加睑外翻的术后发生率。本研究中均为睑袋局限伴有泪沟并且皮肤未见明显松弛就医者，眼周韧带尚未明显松弛，因此本次术中并未进行韧带松解。这样减少了术中剥离眶缘肌肉韧带出血血肿的风险，创伤相对较小，恢复时间也明显缩短。

本研究有32例（43.8%）出现了下睑皮肤瘀斑，尽管皮肤瘀斑发生概率高，但基本为轻度局部瘀斑。所有瘀斑均在7～14 d逐渐消退，未留下色素沉着等印记。其中78.1%（25例）就医者的瘀斑发生于皮肤注射脂肪穿刺针眼处，故穿刺针进行破皮穿刺时需注意避开血管，发现明显出血时应及时按压止血，直至出血停止，必要时可以换个穿刺点进行注射。另外，21.9%（7例）就医者的瘀斑发生于睑袋及泪沟区域的局部皮下，主要是由于术中切取眶隔脂肪或者局部剥离眼轮匝肌下腔隙时血管损伤破裂出血渗透至皮下所形成。故术中各步骤的操作建议尽量轻柔，减少血管损伤出血。本研究中有5例就医者出现巩膜瘀血，这种情况也是在经结膜入路去除眶隔脂肪时，局部血管损伤渗血，血液渗透至外侧巩膜下，故术中在动作轻柔基础上还应尽量止血，减少术后渗血。此外，为避免术后泪沟触及局部结节肿块，要求尽量将取出的眶隔脂肪精细剪碎，注射时每个位点注射脂肪要少而均匀，这样才能减少脂肪团块形成。

总之，经结膜入路去除睑袋联合眶隔脂肪填充矫正泪沟术后效果确切，有效率高，尤其适用于下睑袋膨出伴泪沟凹陷畸形的年轻就医者，手术操作简便，易于掌握，值得临床推广。