姜魏云，马 蕾

（南京医科大学附属儿童医院烧伤整形科 江苏 南京 210008）

多指畸形因其病变部位不同分为桡侧多指、复拇畸形及轴前多指畸形[1]。病因目前尚不明确，一般认为受遗传和环境因素影响，发病存在地区及种族差异[2]。目前该疾病主要参考Wassel分型标准进行临床分型，较为常见的为Wassel Ⅰ型和Ⅱ型[3]。随着认识的提高，要求多指的手术治疗除满足功能重建要求外，还要求美观。目前治疗方案以Bilhaut-Cloquet术治疗为主，改善拇指外观的同时还能改善双手的基本活动功能[4]。传统Bilhaut-Cloquet术为治疗常用术式，但因其术后关节活动范围的减小，引起关节的僵硬而易导致术后并发症的出现，影响手术效果。改良术式是在原有的传统术式上进行改进后的术式，增加其稳定度与活动度，改善美观效果，在功能及外观方面能弥补传统术式的不足。本研究旨在比较采用传统及改良Bilhaut-Cloquet术治疗WasselⅠ型和Ⅱ型复拇畸形的临床疗效及美观效果，具体报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：选取笔者医院2015年1月-2019年1月拟行Bilhaut-Cloquet术的WasselⅠ型和Ⅱ型复拇畸形患儿90例为研究对象，根据所选术式的不同分为对照组43例和实验组47例，两组基本情况均衡可比（P＞0.05），见表1。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。

表1 两组基本情况比较 （例，±s）

表1 两组基本情况比较 （例，±s）

组别 例数 性别 年龄/岁 患侧 Wassel分型 男 女 左侧 右侧 Ⅰ型 Ⅱ型实验组 47 26 21 5.86±1.35 25 22 20 27对照组 43 21 22 6.04±1.39 19 24 18 25 t/χ2值 0.378 0.623 0.729 0.004 P值 0.539 0.535 0.393 0.947

1.2 纳入标准：①符合Wassel分型[5]，且拟行Bilhaut-Cloquet手术；②年龄0.5～12岁；③患儿及家属知情同意。1.3 排除标准：①同时伴有全身其他系统严重疾患者；②检查不配合或存在手术禁忌证者。

1.4 治疗方法：两组患儿皆行常规麻醉，取仰卧位，术前应根据临床查体和X线片检查结果确定其优势指（多为尺侧指），设计准确的矫正角度以及切骨部位，并且用标记笔在皮肤上准确标出切口线、方向以及需要进行切除的指甲和甲床。

对照组采用传统Bilhaut-Cloquet术式，具体步骤：手术刀沿拇指掌侧、背侧划开皮肤，形成Z字形切口，分离皮下组织与甲床，充分暴露两侧拇指的指骨及关节面，根据需保留指体的大小，降两侧指骨、关节面进行纵向楔形切除，根据实际需求将其伸屈肌腱止点与关节囊进行切除，将指骨和关节面进行重新对合，克氏针固定，修复两侧的伸屈肌腱止点及关节囊，切除其多余的甲床及皮肤，将甲床进行修复、缝合后重建。

实验组采用改良Bilhaut-Cloquet术式，基于原有的传统术式，若两指轴线未出现偏移，术中再加上修复指间关节的关节囊以及侧副韧带，其步骤包括修复拇指两侧的伸屈肌腱止点，修复关节囊后，缝合其侧副韧带，将甲床、指甲的大小调整合适，修复甲床后完成缝合，最后进行支架或石膏固定。若两指轴线出现偏移，则修复指间关节的关节囊和侧副韧带，然后截骨近节的多余指骨颈部，先设计好切口，切开皮肤，将皮下和甲床进行分离，保留其所需优势指的指间关节，尽量在手术过程中保持该关节指骨的骨骺与其关节面的完整度，切除多余的切口处部分，剔除其多余的软组织和甲床，再按照所需指的关节大小截取一段近节指骨颈部的楔形骨，再修复其关节囊和侧副韧带，最后用克氏针固定。术后处理行对掌位手套形支架或石膏托进行固定。术后2～3个月通过X线片结果可见骨关节基本全部愈合后，将固定的克氏针拔除，将支架或石膏托拆除，对患肢进行功能恢复性锻炼、理疗。

1.5 观察指标：术后进行随访，随访周期约0.5～2年。

1.5.1 疗效评价：参考Kawabata评分[6]。①指关节活动范围。＞70°为2分，50°～70°为1分，＜50°为0分；②关节稳定度。关节稳定为1分，关节不稳定为0分；③成角畸形。＜10°为2分，10°～20°为1分，＞20°为0分。①②③评分相加，4～5分为优，2～3分为良，0～1分为差。

1.5.2 拇指外观评价：观察拇指宽大、窄小或畸形与否。参考温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[7]，术后6个月～2年进行跟踪随访，色泽（M）由浅至深对应0、1、2、3分，厚度（H）由薄至厚对应0、1、2、3、4分，血管分布（V）由浅至深对应0、1、2、3分，柔软度（P）由柔软至挛缩对应0、1、2、3、4、5分。量表满分15分，评分与其瘢痕严重度呈正相关。

1.5.3 患儿/家属满意度：术后6个月采用医院自制的满意度量表[8]，对患儿家属进行满意度调查，问卷中主要分为非常满意、满意、一般、不满意和非常不满意5级，满分100分。＞90分为非常满意，70～90分为满意，50～69分为一般，30～49分为不满意，＜30分为非常不满意。总满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.6 统计学分析：采用SPSS 21.0软件。计量资料以（±s）描述，采取t检验，计数资料以%表示，使用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后Kawabata评分比较：术后，实验组的指关节运动范围、关节稳定性比对照组好，成角畸形优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后Kawabata评分比较 （±s，分）

表2 两组术后Kawabata评分比较 （±s，分）

组别 例数 指关节运动范围 关节稳定性 成角畸形实验组 47 1.61±0.32 0.89±0.21 1.65±0.31对照组 43 1.22±0.31 0.66±0.23 1.34±0.35 t值 5.862 4.959 4.456 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组疗效比较：两组优良率相当，差异无统计学意义

（P＞0.05），见表3。

表3 两组疗效比较 （例，%）

2.3 两组术后拇指外观比较：术后，实验组拇指窄小发生率较对照组高，对照组拇指宽大及指甲畸形发生率高于实验组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后拇指外观比较 [例(%)]

2.4 两组VSS评分比较：实验组VSS评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组VSS评分比较 （±s，分）

表5 两组VSS评分比较 （±s，分）

组别 例数 M H V P实验组 47 0.89±0.21 0.75±0.22 1.02±0.31 1.19±0.33对照组 43 1.37±0.25 1.34±0.23 1.78±0.36 2.02±0.35 t值 9.891 12.435 10.757 11.579 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 两组患儿/家属满意度比较：实验组总满意度为93.62%，高于对照组的76.74%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表6。2.6 实验组典型病例：患儿，女，4岁，WasselⅡ型复拇畸形，采用改良Bilhaut-Cloquet术式治疗，术前拇指外观及切口设计（见图1），术后即刻可见指腹完整、重建甲缘对称（见图2）；术后3个月可见拇指外形痊愈较好，末节无明显侧偏畸形，关节活动功能较好，家长满意（见图3）。

表6 两组患儿/家属满意度比较 [例(%)]

图1 术前拇指外观及切口设计

图2 术后即刻

图3 术后3个月

3 讨论

复拇畸形是一种先天性多指畸形，且该疾患除了手术干扰纠正外无可逆性[9]。患儿刚出生时则发现复拇畸形，对其手部的外部美观和活动功能造成极大的影响，所以大多数家长对其矫正治疗极为看重[10]。复拇治疗目的是矫正畸形的同时重建并恢复其拇指功能，还要注重其美观效果[11]。当前对患儿复拇畸形进行矫正的最佳方案是进行手术干预，且该病的最佳治疗时机为患儿出生后1年左右，此时患儿的手部基本功能都处于生长愈合、耐受能力的最佳时期，可取得较好的临床矫正疗效[12]。Bilhaut-Cloquet术是针对复拇畸形患儿的临床首选治疗手术方案，其中包括传统术式和改良术式[13]，Wassel分型是评估复拇畸形术前情况的主要方式，临床常见的Ⅰ型、Ⅱ型为末节指骨平面分叉或完全分叉，骨基底部相连或完全分离，复拇畸形相对较轻，此时采用Bilhaut-Cloquet术治疗，效果更佳，而Ⅳ、Ⅶ型患儿多存在复杂的骨骼和软组织畸形，通常需要采取截骨手术治疗[5]。从随访后的数据结果可以发现，术后手部外观出现拇指粗大或细小的患儿占比近一半，特别多见于2岁前手术患儿，其原因可能是患儿较小的拇指其手术操作范围小，容易出现误差，操作难度大，易发生术中切除部分过多或少，术后生长期导致恢复不合适[14]。Bilhaut-Cloquet术的常见并发症有指甲畸形、裂甲、错位甲等，如果手术及恢复不当，其影响更大[15]。因而大部分早期手术，多保留指甲缝合，便于后期改良时拔甲后仅仅需要缝合甲床，同时指甲出现畸形的可能性降低，避免二次手术修复。

本研究结果表示，术后，实验组的指关节运动范围、关节稳定性比对照组好，成角畸形优于对照组；两组优良率相当。表明传统及改良后的Bilhaut-Cloquet术的术后关节功能均恢复较好，但是两者存在一定的差异，改良术式在关节运动范围、关节稳定度方面优于传统术式。可能是因为传统术史在切除患侧多余部分的同时可能会破坏其切除侧部分的关节囊及其韧带，导致指间关节的活动范围相对应减小，造成术后的关节活动或伸直受限等并发症的出现，容易造成指间关节发生结构性改变，仅仅达到关节囊一侧进行收缩的临床疗效，易出现术后拇指的恢复效果不佳。而改良术式则避免切除侧的关节囊及韧带受损，修复关节囊及伸屈肌腱止点，并同时连接韧带远端止点于健指，极大地改善了患儿术后关节稳定性、活动度，对其术后并发症起到一定程度的预防作用。改良术式除了注重对韧带和关节的保护外，对其畸形的纠正作用维持期存在永久性，且其术后疗效和愈合恢复都十分良好，相较传统术式而言其优势较为明显。

本研究还发现，两组拇指外观显示，实验组拇指窄小发生率高，对照组拇指宽大及指甲畸形发生率高；术后，实验组VSS评分明显优于对照组，提示改良Bilhaut-Cloquet术式在治疗中的外观更好。瘢痕组织是困扰Bilhaut-Cloquet术者的难题，其中术后出现的皮肤瘢痕组织会影响患儿的拇指感觉、功能[16]。医生多不建议术前明确其瘢痕体质的患儿采取此术式。最终疗效的差异可考虑原因为传统的Bilhaut-Cloquet术在甲床切除部分的设计还存在一定的问题，如甲床的缝合过于紧凑或不够精细、骨骼的靠拢度不够紧密、两指原发指甲不等大、不对等合并、远节指骨宽度与重建的指甲不匹配。而改良Bilhaut-Cloquet术式在拔甲后甲床在直视下缝合能更好地对合，利于指甲塑形。

综上所述，针对WasselⅠ型和Ⅱ型的复拇畸形患儿可采用Bilhaut-Cloquet术进行治疗，且改良Bilhaut-Cloquet术式治疗较传统术式治疗后的关节稳定性更好，拇指外观满意度更高，其疗效和临床应用价值也更高。