袁长勇，刘洪全，刘跃廷，安长学

（攀枝花市中西医结合医院手显微外科 四川 攀枝花 617000）

足底损伤主要指足部因车祸、疾病等原因导致的皮肤组织缺损，常合并骨、肌腱、血管的显露[1]。流行病学证据显示足部组织缺损病理逐年增加，因足底皮肤具有坚韧、焦化层厚等特点，游离植皮修复常因不耐磨、感觉恢复差等原因难以取得满意的效果。穿支皮瓣是近年来提出的新概念，是皮瓣移植技术的新发展。股前外侧皮瓣（Anterolateral thigh flap，ALTF）是以旋股外侧动脉降支为血管蒂的大腿前外侧部皮瓣，属于穿支皮瓣的一种[2]。自1984年我国学者徐达传首次研究报道以来，游离ALTF术已被广泛应用于四肢、头面颈部、躯干等部位畸形缺损的修复，大量成功手术证实了其实用性[3-4]。既往临床在实施游离ALTF术式前以常规换药治疗为主，但对于创面较大、皮肤缺损较多的病例难以形成较好的肉芽组织。负压封闭引流（Vacuum sealing drainage，VSD）是通过VSD敷料覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，然后再利用生物半透膜在创面形成密闭空间，然后将引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的治疗方法，可促进肉芽组织生长[5]。目前临床对于VSD联合游离ALTF应用于足底皮肤缺损修复尚缺乏系统科学的随机对照研究，基于此，本研究旨在探讨VSD联合游离ALTF对缺损皮瓣感觉恢复、足外观和足踝功能的影响。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择医院2017年3月-2020年8月诊治的109例足底皮肤缺损患者为研究对象，随机数表法分为研究组（55例）和对照组（54例）。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较 （例，±s）

表1 两组一般资料比较 （例，±s）

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①患者均伴有足部皮肤缺损；②血压、脉搏、体温等生命体征正常；③患者知情同意，且经医院伦理委员会审核通过。

1.2.2 排除标准：①凝血功能障碍者；②瘢痕体质者，从3个方面考虑，是否存在增生性瘢痕、瘢痕疙瘩或增殖期持续1年以上的陈旧性瘢痕发病史，是否是过敏性体质，家族内是否有人存在上述情况；③严重感染性创面，不适合手术者；④双侧大腿本身病变或已手术，不宜进行皮瓣切取者。

1.3 方法：研究组给予VSD联合游离股前外侧皮瓣修复治疗。VSD治疗：首先加强全身支持治疗和基础疾病治疗，糖尿病足患者调节血糖，感染创面对症给予抗生素，对缺损创面彻底清除死骨、坏死组织、炎性肉芽组织等，并采用生理盐水、双氧水反复冲洗创面。然后将VSD材料修剪为创面形状，密封创面，并开启负压，以VSD泡沫出现管型表示负压吸引良好，保持负压50～60 kPa，24 h持续负压吸引，期间密切检测引流量、肢体末梢血运、引流通畅性以及患者生命体征等情况。同时给予抗炎、补液等治疗。VSD治疗维持7～10 d，待无明显液体渗出或VSD膜硬化后拆除装置，若创面可见新鲜肉芽、易出血，则给予皮瓣修复治疗，否则再次清创并更换VSD引流。游离股前外侧皮瓣修复：术前采用超声探测皮瓣皮支搏动点，并根据其设计皮瓣切取范围，皮瓣面积应大于创面的10%。根据创面大小、形状确定皮瓣的轴心和面积，切开皮瓣内缘，在股直肌、股外侧肌间隙解剖出旋股外侧血管，并分离至皮穿支血管处；切开皮瓣上缘，游离股外侧皮神经；切开皮瓣外侧及下缘，直至阔筋膜，皮瓣内含隐神经及大隐静脉，并分离至皮穿支血管处，最后分离血管束基底肌肉，完成皮瓣切取。根据患者足部缺损情况处理皮瓣，然后将其覆盖于缺损部位，将隐神经、大隐静脉与受区皮神经、浅静脉吻合，将阔筋膜与足部组织或筋膜缝合固定，剪去多余皮瓣缝合成形。对照组给予常规换药后游离股前外侧皮瓣修复治疗。彻底清创后，创面给予加压包扎，根据敷料浸润、创面情况及时换药，待创面无感染情况、肉芽生长丰满后，给予游离股前外侧皮瓣修复，方法同研究组。

1.4 观察指标：①统计两组患者创面愈合时间、住院时间，采用数字疼痛量表（Numerical rating scale，NRS）于术前、术后24 h、3 d、7 d进行评估，该量表由患者根据自身疼痛程度采用数字0～10进行描述，数字越大，表示疼痛越严重；②采用观察者瘢痕评估量表（Observer scar assessment scale，OSAS）[6]进行评估，进行平整度、瘢痕颜色及弹性程度3个维度评定，评分方式为3级评分法，分值越高表示瘢痕越严重，外观恢复越差；同时采用精度为0.01 mm的游标卡尺测量瘢痕宽度；③采用美国矫形外科足踝协会（American orthopaedic foot and ankle association，AOFAS）踝-后足评分系统[7]于术前、术后3个月、6个月进行评估，分值越高表示患者足踝功能恢复越好；④根据Swanson等[8]制定的周围神经损伤临床疗效进行评估，将感觉分为S1～S5 5级，将感觉恢复范围分为4级，包括R1（＜25%）、R2（25%～49%）、R3（50%～74%）以及R4（75%～100%）；⑤统计两组并发症发生情况。

1.5 统计学分析：SPSS 20.0统计软件分析数据。并发症发生率为计数资料，以n（%）表示，行χ2检验；缺损皮瓣感觉恢复情况为等级资料，采用秩和检验；疼痛程度、OSAS评分及AOFAS评分均为计量资料，以±s表示，行t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛程度、创面愈合时间及住院时间比较：术前两组疼痛评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后24 h、3 d、7 d研究组评分均显著低于对照组，且研究组创面愈合时间和住院时间均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组疼痛程度、创面愈合时间及住院时间比较 （±s）

表2 两组疼痛程度、创面愈合时间及住院时间比较 （±s）

2.2 两组术后瘢痕情况比较：研究组瘢痕颜色和平整度评分及瘢痕宽度均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组弹性程度评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后瘢痕情况比较 （±s）

表3 两组术后瘢痕情况比较 （±s）

组别 瘢痕颜色/分 弹性程度/分 平整度/分 瘢痕宽度/mm 研究组 0.57±0.29 0.75±0.21 0.87±0.38 0.93±0.28对照组 0.68±0.25 0.79±0.24 1.02±0.34 1.07±0.22 t值 2.119 0.927 2.171 2.899 P值 0.036 0.356 0.032 0.005

2.3 两组手术前后AOFAS评分比较：术前两组AOFAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月、6个月研究组评分均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组手术前后AOFAS评分比较 （ ±s，分）

表4 两组手术前后AOFAS评分比较 （ ±s，分）

组别 术前 术后3个月 术后6个月研究组 53.36±7.14 81.48±5.87 87.56±6.38对照组 52.84±8.47 76.54±6.31 83.15±5.76 t值 0.347 4.233 3.786 P值 0.729 ＜0.001 ＜0.001

2.4 两组皮瓣感觉恢复情况比较：术后3个月研究组皮瓣感觉恢复情况显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后6个月两组皮瓣感觉恢复情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组皮瓣感觉恢复情况比较 [例(%)]

2.5 两组并发症发生情况比较：研究组并发症总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6。

表6 两组并发症发生情况比较 [例(%)]

2.6 研究组典型病例：某女，37岁，因“车祸致左足后跟处皮肤软组织缺损”来院行修复治疗。入院后给予左足皮肤清创+VSD治疗。术后给予抗感染、镇痛等对症处理。拆除VSD见创面肉芽组织生长良好，无感染，给予游离ALTF修复治疗，术后常规给予抗感染等治疗，术后伤口愈合良好。见图1。

图1 典型病例治疗前后

3 讨论

双足具有支撑、平衡、运动和感觉功能，足底皮肤缺损的发生会影响上述功能的正常发挥，从而降低患者生活质量。临床治疗的难点在于不仅仅需修复缺损的皮肤和软组织，还需恢复足部感觉、运动功能。既往对于足部皮肤缺损的治疗通过长时间的换药、清创，辅以应用抗生素，待创面无感染、肉芽组织生长良好后再行皮瓣修复，其弊端在于治疗周期长、患者需耐受长时间的换药痛苦，且易继发感染。随着临床医学的深入发展，VSD逐渐应用于临床，可较好的联系一期清创和皮瓣修复，其效果优于常规换药治疗，可降低并发症[9]。目前我国已有部分学者将VSD联合游离ALTF应用于足部皮肤缺损治疗中[10]，但大多数研究报道病例数较少，未设置随机对照实验，仅对治疗前后的疗效进行研究，且缺乏科学的评分系统对术后患者感觉、运动功能的恢复情况进行评估。故仍有待于更为科学合理的系统性研究再次对VSD联合游离ALTF的应用效果进行论证。

ALTF优点在于皮瓣可供切取面积大，且切取后不影响肢体功能；皮瓣血管蒂长、管径粗；可根据需要制成筋膜瓣、岛状瓣、感觉皮瓣等，现已成为临床常用的皮瓣之一。已有研究表明游离ALTF可修复创伤、感染以及肿物切除等导致的皮肤软组织缺损[11]。王波[12]等将游离ALTF应用于修复小腿或足踝部软组织缺损修复，发现该方法可较好的修复缺损部位，是一种理想的治疗方法。另欧昌良等[13]研究显示游离ALTF与VSD术应用于足部软组织缺损可有效控制创面感染，修复缺损。基于此，本研究也将游离ALTF与VSD术联合用于足底皮肤缺损，结果提示游离ALTF联合VSD可较好的修复足底损伤，并促进缺损皮瓣感觉功能以及足踝功能恢复。分析其原因，一方面VSD治疗过程中的负压吸引作用可刺激创面组织新生血管的生成，并促进生长因子分泌，刺激局部肉芽组织增殖，加快创面愈合，更利于游离ALTF术的治疗；另一方面，ALTF术式中选取的股前外侧皮瓣多在大腿中下2/3区域切取，该区域上有丰富的神经分支，故切取的皮瓣携带有股外侧皮神经前支，与缺损部位缝合后，供体神经可作为动力神经，以侧支发芽的神经再生方式促进缺损区域感觉功能的重建，从而更利于足踝功能的恢复[14]。游离ALTF除可根据缺损的形状设计皮瓣的形状和大小外，还可根据功能重建的需要设计成相应的皮瓣，如携带股外侧肌或股直肌的运动神经的肌肉皮瓣，或携带股外侧皮神经的感觉皮瓣等，推测这也是可促进足底缺损部位神经运动功能恢复的重要原因[15]。此外，术者的操作经验以及技术也是影响手术效果的重要因素。本研究还提示游离ALTF联合VSD可减轻患者创面疼痛，减少并发症。其原因可能与VSD技术的应用有关，治疗中采用生物半透膜封闭创面可隔绝其与外环境接触感染机会，避免二次感染；同时全方位的引流，将传统的点状或局部引流变为面状引流，保证能随时将创面的每一处坏死组织和渗出液及时排出体外，减少患者清洁时间和换药次数，进而减少患者疼痛和并发症[16]。笔者通过临床实践发现在实施VSD治疗过程中，需注意术中应彻底清创，对于血运不佳的创缘挫伤皮肤不能姑息保留；若发现引流管内形成血痂或VSD敷料干硬变瘪，应用生理盐水灌洗，保持引流通畅；对于较大创面，最好保留两条引流通道。在实施游离ALTF治疗中应注意术前采用彩超探测股前区所有穿支血管情况，根据其具体位置设计股前外侧皮瓣，并尽可能保留皮瓣神经周围1～2 cm的脂肪组织；剔除皮下组织的操作最好在显微镜下进行，避免损伤神经；在转移股前外侧皮瓣修复缺损时，应合理调整张力，避免张力过大影响皮瓣血运。

综上所述，游离ALTF联合VSD应用于足底皮肤缺损修复中可减轻患者疼痛，减少并发症发生，有利于足外观、缺损皮瓣感觉功能以及足踝功能的恢复。但本研究仍存在不足之处，随访时间较短，未对远期疗效作进一步研究。