姜向海，郝建国，陈明华，蔡景龙,3

（1.济南市皮肤病防治院医学美容外科 山东 济南 250001；2.蔡景龙医疗美容门诊部 山东 济南 250100；3.延边大学附属延边医院 吉林 延吉 133000）

瘢痕是各种创伤后所引起的皮肤组织的外观形态和组织病理学改变的统称。皮肤烧伤、烫伤、外伤、手术后瘢痕发生率可高达40%～70%[1]。当瘢痕组织在体表造成凹陷畸形时，被称之为凹陷性瘢痕，可以分为轻度凹陷畸形和重度凹陷畸形，治疗方法要根据瘢痕情况来选择[2-3]。自1893年Neuber首次报道了应用自体脂肪移植填充软组织凹陷以来，自体脂肪移植临床应用已有近130余年历史。随着自体脂肪移植及脂肪干细胞在再生医学中的应用研究逐渐增加，其促进胶原合成、增加真皮厚度、改善缺损部位微循环等方面的重要作用，让更多研究者关注其临床应用，为瘢痕修复提供了一个新的方向[4-7]。为观察自体颗粒脂肪注射移植治疗瘢痕的效果，对2012年-2020年采用自体颗粒脂肪注射治疗半年以上的120例凹陷性瘢痕患者进行研究，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：对2012年-2020年采用自体颗粒脂肪注射移植治疗半年以上的120例凹陷性瘢痕患者进行研究。其中，女88例，男32例；年龄22～58岁，平均36.6岁；外伤和动物咬伤后凹陷性瘢痕43例，血管瘤治疗后凹陷性瘢痕21例，药物注射后凹陷性瘢痕20例，手术后凹陷性瘢痕19例，水痘和痤疮后凹陷性瘢痕17例；面颈部59例，四肢27例，胸部23例，臀部11例；轻度凹陷畸形（单纯的凹陷性瘢痕，且凹陷深度不超过5 mm）56例，重度凹陷畸形（瘢痕凹陷畸形同时伴有挛缩畸形，或凹陷深度超过5 mm）64例。

1.2 治疗方法：轻度凹陷畸形单纯采用自体颗粒脂肪注射移植治疗，重度凹陷畸形除采用自体颗粒脂肪注射移植外，根据瘢痕情况同时进行瘢痕粘连松解、瘢痕挛缩松解改形、离子束和点阵CO2激光等多种方法进行动态综合治疗[2-3]。

1.2.1 术前准备：①标记拟进行脂肪填充的瘢痕部位及估计需要填充的脂肪量。根据每填充1 cm2的凹陷性瘢痕需要抽取0.5～1.0 ml脂肪量来预先确定脂肪抽吸量；②标记供区脂肪抽吸范围，预估能够满足填充所需脂肪量的采集。本次脂肪供区部位为腹部85例，股部23例，腰部7例，臀部5例；③挑选2 mm或2.5 mm直径的钝头吸脂针及1.2 mm或1.5 mm直径的钝头注脂针消毒备用；④患者应避开经期，避开感冒，没有严重疾病，心理精神状态正常，一般情况好，能够耐受和配合手术。

1.2.2 麻醉要点：脂肪抽吸手术在局部肿胀麻醉或镇静全麻+局部肿胀麻醉下实施。一般小范围吸脂多选择在腹部，在局部肿胀麻醉下即可完成，较大范围的吸脂或患者畏惧疼痛时，可以选择在镇静全麻+局部肿胀麻醉下进行脂肪抽吸术。局部肿胀麻醉，是将含有低浓度肾上腺素的低浓度利多卡因溶液（肿胀液），用注水泵或20 ml注射器均匀的注射到吸脂区皮下组织内，直至吸脂区皮肤发白发硬，出现橘皮样外观为止。肿胀液配制方法：以1 000 ml 0.9%氯化钠溶液中加入2%利多卡因20 ml、肾上腺素1 mg及5%碳酸氢钠10 ml为一个肿胀液配制单位，根据吸脂范围可以配制多个单位使用，一般小于38 mg/kg利多卡因为安全用量。

1.2.3 脂肪抽吸要点：均采用真空负压抽吸法，以细针头、低压均匀抽吸、无菌操作、吸脂后皮肤平滑为要点。具体方法：于供区隐蔽处做2 mm长的切口或用20 ml锐性针头刺破皮肤，用2 mm或2.5 mm直径的钝头吸脂针连接20 ml注射器或真空负压吸脂管均匀抽取皮下脂肪，将抽出的脂肪颗粒收集在无菌容器内。20 ml注射器吸脂时负压约为10 ml，真空负压吸脂的负压约为500 mmHg。

1.2.4 自体颗粒脂肪的处理：采用静置法72例，离心法48例。静置法一般是将抽吸物分装到多个20 ml空针中，静置30～60 min，去除下层水分和最上层油滴，使用中层颗粒脂肪移植。离心法是将吸出物初步去除水分后，分装于20 ml或50 ml空针针管内，下端针头进行封堵、等量平衡后放到离心机中进行离心，离心速度为1 000 rpm，离心时间为3 min。离心后应用纱布吸去最上方的油层及推出下方的水层，仅应用中间的脂肪层。

1.2.5 自体颗粒脂肪注射移植：1次注射颗粒脂肪102例，2次注射颗粒脂肪18例。将提纯的颗粒脂肪分装于5 ml或1 ml螺旋形注射器内，先用20 ml空针的锐性针头，在受区边缘（小范围充填时）或凹陷区域内（大范围充填时）局部麻醉后刺透皮肤，然后在皮下组织层及真皮深层植入1.2 mm或1.5 mm的钝头注射针头，多层次、多隧道、多平面、边退针边注射，将颗粒脂肪直接注射于标记的填充区域内。一般每ml脂肪分为10～20次注射，即每点的注射量为0.05～0.10 ml；注射脂肪量一般每1 cm2平均为0.5～1.0 ml，轻度凹陷者每1 cm2约0.5 ml，重度凹陷者每1 cm2面积约1 ml；注射后即时进行按摩，使注射的脂肪分布更加均匀。

1.2.6 术后护理：供区吸脂后多不放置引流管，针孔或切口处外涂抗生素油膏，油纱布及敷料覆盖加压包扎，2～3 d换药1次，保持伤口清洁干燥，如有缝合线按时拆除，配合穿戴弹力衣加压塑形半年以上。受区处理，除不穿戴弹力衣外与供区基本上一致。均需要适当制动，并口服或静脉注射抗生素预防感染。局部麻醉患者正常饮食，不食用辛辣食物；镇静全麻手术按照全麻后护理常规进行。复杂的瘢痕，采用颗粒脂肪注射移植联合手术、离子束和点阵CO2激光等方法，术后处理根据治疗方法决定。均嘱患者1～3个月复查1次，根据瘢痕修复的情况进行动态综合治疗。

1.3 评价指标

1.3.1 疗效评价：所有患者均随访半年以上时间，随访时间最长的患者为8年。对治疗前和治疗结束后半年以上的照片资料进行评价，评价分级及标准为：①瘢痕外观明显平整，凹陷程度改善达到90%以上，色泽质地接近周边正常皮肤，患者很满意为显效；②瘢痕凹陷明显好转、凹陷程度改善达到50%～90%，色泽质地接近周边正常皮肤，患者比较满意为有效；③瘢痕凹陷减轻，凹陷程度改善达到30%～49%，需要再次治疗为好转；④瘢痕凹陷无明显改变，患者不满意为无效。显效率=显效例数/总例数×100%。总有效率=（显效+有效+好转）例数/总例数×100%。

1.3.2 患者满意度：采用问卷或现场调查方式，对治疗结束后半年以上的患者进行满意度调查，分为满意、比较满意和不满意3级标准进行评价。总满意度=（满意+比较满意）例数/总例数×100%。

1.3.3 并发症情况：记录治疗后脂肪移植供区和受区有无积液、血肿、硬结、皮肤坏死等并发症。

2 结果

2.1 疗效评价结果：所有患者1次治疗显效97例（80.83%），有效20例（16.67%），好转3例（2.50%），无效0例；2次治疗显效115例（95.83%），有效5例（4.17%），好转0例，无效0例。总有效率均达到100.00%。典型病例见图1～5。

图1 某男，31岁，男性乳房发育症术后轻度凹陷性瘢痕，1次自体颗粒脂肪注射填充前后

图2 某女，22岁，右肘部外伤后轻度凹陷性瘢痕，1次自体颗粒脂肪注射填充前后

图3 某女，29岁，双下肢痒疹药物注射后重度凹陷性瘢痕，1次自体颗粒脂肪注射填充前后

图4 某女，32岁，下颌外伤后轻度凹陷性瘢痕，1次自体颗粒脂肪注射填充前后

图5 某女，17岁，下肢外伤后重度凹陷性瘢痕畸形并湿疹，行2次瘢痕手术改形、2次点阵CO2激光治疗及2次自体颗粒脂肪注射填充前后

2.2 患者满意度评价结果：患者经2次治疗后，满意103例（85.83%），比较满意17例（14.17%），不满意0例，总满意度达到100.00%。

2.3 并发症情况：除术后近期有供脂区和脂肪充填区发硬、轻度麻木外，无皮下积液、血肿、硬结、皮肤坏死等并发症。

3 讨论

自体脂肪注射移植治疗瘢痕，是当前瘢痕治疗和脂肪移植领域研究的一个热点，众多研究者证实自体颗粒脂肪移植或成分脂肪注射移植治疗瘢痕是安全有效的技术[8-11]。本文对2012年-2020年采用自体颗粒脂肪注射治疗半年以上的120例凹陷性瘢痕患者进行研究，进一步证实了自体颗粒脂肪注射充填术治疗凹陷性瘢痕的疗效确切，是凹陷性瘢痕重要的治疗方法。研究结果表明：所有患者1次自体颗粒脂肪注射治疗的凹陷性瘢痕显效率可以达到80.83%，2次自体颗粒脂肪注射治疗的凹陷性瘢痕显效率为95.83%，有效率均达到100.00%，患者经2次治疗后满意度可达到100.00%，无明显并发症。

笔者认为，自体颗粒脂肪移植治疗凹陷性瘢痕，选用自身组织，生物相容性好，无毒无害，不会产生免疫排异反应；获取方便，来源丰富，且微创技术取材和注射比较容易，创伤小，易塑形，无瘢痕，无异物，痛苦小，填充效果好，还可起到减肥瘦身、塑造完美体型的作用；术后护理简单方便，恢复较快，能够改善瘢痕区域局部凹陷，效果确切，并发症少，是凹陷性瘢痕的重要治疗方法，值得在临床上推广应用。体会到应用自体颗粒脂肪注射移植治疗凹陷性瘢痕应注意以下几个方面：①可以按照凹陷性瘢痕的程度，将其分为轻度和重度凹陷畸形两种类型，便于临床上根据凹陷性瘢痕类型预估需要充填的脂肪量。轻度凹陷畸形是指单纯的凹陷性瘢痕，且凹陷深度不超过5 mm；重度凹陷畸形是指瘢痕凹陷畸形同时伴有挛缩畸形，或凹陷深度超过5 mm；②要根据凹陷性瘢痕面积和程度预估需要填充的脂肪量。本次根据凹陷性瘢痕的面积和填充的脂肪量，计算出每充填1 cm2的凹陷性瘢痕需要抽取0.5～1.0 ml脂肪量，轻度凹陷者每1 cm2面积约0.5 ml，重度凹陷者每1 cm2面积约1 ml，预先确定脂肪抽吸量，能够达到的较好效果，这个数值可以作为根据凹陷性瘢痕面积预估需要填充的脂肪量标准；③腹部、腰部、股部、臀部均可以做为颗粒脂肪移植的供区。本研究应用的颗粒脂肪取自腹部、腰部、股部、臀部，一般少量吸脂多选择在腹部，以脐孔皱襞处进针，吸取下腹部和脐两侧的脂肪，这样吸脂后腹部比较平坦，对称度较好，恢复后几乎看不出吸脂痕迹。如吸脂量较大，则选择腰部、股部和臀部为供脂区，应注意两侧同时抽吸脂肪，且两侧脂肪抽吸的位置、吸脂深度和吸脂量应当基本一致，避免吸脂后两侧不对称情况发生；④治疗凹陷性瘢痕，以静置法和离心法制备颗粒脂肪较好。自体颗粒脂肪处理的主要目的是去除抽吸物中的水分、破碎的油脂和纤维结缔组织，目前有静置法、离心法和纱布过滤法或棉垫吸水法三种方式，其各有特点。静置法方法简单，应用方便，对脂肪细胞损伤较小，不足之处是去除颗粒脂肪中的油分、水分和血液不彻底，如将静置后的颗粒脂肪再离心，其中的油分、水分和血液仍然占有约20%的量。离心法，优点是去除颗粒脂肪中的油分、水分和血液较彻底，缺点是需要一定的设备，增加颗粒脂肪被污染的机会。纱布过滤法或棉垫吸水法，应用比较方便，但会损失部分颗粒脂肪，对吸脂量大的患者采用此方法比较适合；⑤注意操作细节，增加脂肪细胞成活率，减少脂肪注射移植的并发症。a.注射前要注意回抽，如有回血，不宜继续注射颗粒脂肪，以免将颗粒脂肪注入血管内引起血管栓塞的并发症；b.要避开重要的血管神经区域，避免造成重要的血管神经损伤；c.注射的脂肪量一般每1 cm2凹陷性瘢痕注射0.5～1.0 ml颗粒脂肪为宜，因注射的颗粒脂肪不是全部成活，因此要适度过量填充；d.注射前注射区内不宜先注射局部麻醉药物，避免造成注射的脂肪量判断不准确；e.避免在一个针道内注射大量的颗粒脂肪，一定要多层次、多隧道、分散少量、边退针边注射，以减少注射的脂肪坏死和增加注射的安全性；f.提纯的颗粒脂肪应尽快注射，搁置时间不应超过1 h；g.注射后即时进行轻柔按摩，以使注射的颗粒脂肪均匀分布；⑥注意根据凹陷性瘢痕的情况选择自体颗粒脂肪注射与其他方法联合应用。凹陷性瘢痕的形成情况多样，外观表现差别较大。复杂的凹陷性瘢痕，不仅仅是外观上的凹陷，尚伴有深部的粘连、肌肉等深部组织的缺损等，一定要根据凹陷性瘢痕的具体情况选择自体颗粒脂肪注射与其他方法联合应用，如自体颗粒脂肪注射移植联合手术、点阵CO2激光和离子束等方法进行治疗[12-13]，均嘱患者1～3个月复查1次，根据瘢痕修复的情况进行动态综合治疗，以最终获得较好的治疗效果[2-3]；⑦注意并发症的防治。自体颗粒脂肪移植术治疗凹陷性瘢痕，从理论上讲，在颗粒脂肪抽吸、处理、注射移植过程中会造成脂肪细胞的损伤坏死，一个区域每次注射的脂肪量过多或注射过于集中，大量的脂肪堆积会因营养不足而导致脂肪细胞坏死、溶解、吸收，并发感染，出现纤维化、钙化等并发症，但从临床实践中该并发症的发生率较少见到[2-4]。本组病例没有明显的并发症发生，认为与适应证选择准确，颗粒脂肪抽吸、处理、注射移植过程规范，术后处理得当有密切关系。