宫昕晨，陈明懿

（四川省医学科学院·四川省人民医院 1.医学装备部；2.皮肤科 四川 成都 610072）

增生性瘢痕以胶原纤维排列紊乱和胶原蛋白沉积为特征，临床表现为红斑结节、疼痛及瘙痒[1]，治疗手段包括外用药物、药物注射和激光治疗等[2]，其中激光与药物注射联合治疗增生性瘢痕是目前研究热点。5-FU是传统的抗肿瘤药物，可通过抑制肿瘤细胞DNA合成诱导细胞凋亡，陆续有研究表明，5-FU可抑制新生血管生成和细胞增殖，对增生性瘢痕具有一定的治疗效果[3]。PDL具有选择性破坏瘢痕内血红蛋白、闭塞微血管和抑制成纤维细胞增殖的作用，常被用于治疗增生性瘢痕[4]。PDL常用波长为595 nm，但关于治疗脉宽的选择尚无统一认识，这可能影响后续的治疗效果。因此，本研究探讨不同脉宽PDL联合5-FU治疗增生性瘢痕的疗效及对瘢痕血流灌注的影响，为治疗方案的选择提供参考，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2020年8月-2021年12月于笔者医院行PDL联合5-FU治疗的86例增生性瘢痕患者为研究对象，根据患者就诊顺序分为观察组和对照组，每组43例。观察组男23例，女20例，年龄16～56岁，平均年龄（38.34±10.29）岁，平均病程（11.40±5.57）个月；对照组男21例，女22例，年龄19～58岁，平均年龄（39.55±10.62）岁，平均病程（12.21±5.68）个月。观察组和对照组PDL脉宽分别为1.5 ms和6 ms。本研究获笔者医院伦理委员会批准，入选患者均签署知情同意书。两组患者年龄、病程、皮损部位等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者临床资料比较 （例，±s）

项目 观察组（n=43）对照组（n=43） t/χ2值 P值年龄/岁 38.34±10.29 39.55±10.62 -0.537 0.593性别（男/女） 23/20 21/22 0.186 0.666病程/月 11.40±5.57 12.21±5.68 -0.668 0.506 Fitzpatrick分型（Ⅲ/Ⅳ型） 25/18 29/14 0.796 0.372皮损部位/[例(%)] 0.911 0.923 头颈部 12（19.67） 10（15.38） 胸骨前 28（45.90） 31（47.69） 腹部 4（6.56） 6（9.23） 肩背部 10（16.39） 9（13.85） 四肢 7（11.48） 9（13.85） 合计 61（100.00） 65（100.00）

1.2 纳入标准：①所有患者均符合增生性瘢痕的诊断标准，表面呈紫红色或深红色[5]；②配合治疗和随访，临床资料完整。

1.3 排除标准：①患有皮肤恶性肿瘤或癌前病变者；②接受抗凝治疗或存在凝血功能障碍者；③存在全身或治疗部位感染者；④合并光敏性疾病者；⑤存在严重器官功能障碍或自身免疫性疾病；⑥妊娠或哺乳期女性。

1.4 方法：患者取平卧位，充分暴露皮损及周围皮肤，常规消毒清洁。观察组采用Vbeam Perfecta型595 nm PDL治疗仪（美国Candela公司）进行光照治疗，脉宽1.5 ms，光斑直径7 mm，能量密度6～8 J/cm2，喷射时间30 ms，间隔20 ms，光斑重叠度＜10%，激光治疗以瘢痕表面出现轻度紫癜为治疗终点，每4周治疗1次，共治疗3次。PDL治疗2周后皮损基本恢复正常，行5-FU注射治疗。抽取2.5% 5-FU注射液（上海旭东海普药业有限公司，批准文号：国药准字H31020593）1 ml，沿瘢痕边缘与皮肤平行的方向进针，皮损面积较大者分次注射，以皮损轻微发白为注射终点，注射完毕予无菌纱布压迫止血，每4周治疗1次，共注射3次；对照组患者采用PDL脉宽为6 ms，能量密度10～15 J/cm2，其余与观察组相同。嘱患者治疗期间避免局部日晒，切勿搔抓皮肤，不应用其他药物，PDL治疗后予以冰敷20 min，可清水清洗，5-FU注射治疗后24 h内避免接触水。

1.5 观察指标：分别于治疗前和治疗结束后2个月对两组皮损进行评价。采用VSS评估增生性瘢痕的色泽、柔软度、厚度和血管分布情况，分值0～15分，得分越高表明皮损越严重；采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale,VAS）评估皮损的瘙痒及疼痛程度，分值0～10分，得分越高表明自觉症状越严重；采用PIM3型激光多普勒血流灌注成像仪（北京帕瑞医学科技有限公司）评估同一部位增生性瘢痕血流灌注量。利用Photoshop像素法计算瘢痕面积，并进行疗效评价。瘢痕面积减小＞90%为痊愈，60%≤瘢痕面积减小≤90%为显效，30%≤瘢痕面积减小＜60%为有效，瘢痕面积＜30%为无效。同一患者同时存在多个皮损根据皮损总面积计算。

1.6 统计学分析：采用SPSS 19.0软件统计处理本研究数据，计量数据以(±s)形式表示，组间比较采用t检验，计数资料以[例（%）]形式表示，比较采用χ2检验，临床疗效比较采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VSS评分比较：治疗前，两组患者各项指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组各项指标评分均较治疗前明显下降，其中观察组血管分布评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而在色泽、柔软度和厚度方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后VSS评分比较 (±s，分)

表2 两组治疗前后VSS评分比较 (±s，分)

注：*表示与同组治疗前相比，P＜0.05。

项目 时间 观察组（n=43） 对照组（n=43） t值 P值色泽 治疗前 2.71±0.82 2.79±0.85 -0.444 0.658 治疗后 2.09±0.34* 2.14±0.36* -0.662 0.510柔软度 治疗前 2.28±0.72 2.21±0.70 0.457 0.649 治疗后 1.36±0.37* 1.44±0.35* -1.030 0.306厚度 治疗前 2.36±0.61 2.28±0.56 0.634 0.528 治疗后 1.39±0.33* 1.50±0.42* -1.350 0.181血管分布 治疗前 1.86±0.53 1.78±0.49 0.727 0.469 治疗后 1.14±0.18* 1.24±0.15* -2.799 0.006

2.2 两组治疗前后VAS评分比较：两组患者治疗前后VAS评分比较，差异均无统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后VAS评分比较 (±s，分)

表3 两组患者治疗前后VAS评分比较 (±s，分)

注：*表示与同组治疗前相比，P＜0.05。

组别 例数 疼痛 瘙痒 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 43 5.09±1.43 2.14±0.76* 6.27±1.30 3.54±0.78*对照组 43 5.28±1.52 2.26±0.83* 6.38±1.41 3.67±0.74*t值 -0.597 -0.699 -0.376 -0.793 P值 0.552 0.486 0.708 0.430

2.3 两组治疗前后瘢痕血流灌注比较：治疗前，两组患者血流灌注比较，差异无统计学意义；治疗后，两组瘢痕血流灌注均较治疗前显著下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前后瘢痕血流灌注比较 （±s，PU）

表4 两组治疗前后瘢痕血流灌注比较 （±s，PU）

注：*表示与同组治疗前相比，P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后观察组 43 85.72±14.64 71.45±10.38*对照组 43 87.06±14.52 78.81±10.63*t值 -0.426 -3.248 P值 0.671 0.002

2.4 两组临床疗效比较：两组患者临床疗效比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。观察组典型病例见图1～2。

表5 两组临床疗效比较 [例(%)]

图1 右肩背部增生性瘢痕治疗前后（38岁，女性）

图2 右面部增生性瘢痕治疗前后（34岁，女性）

3 讨论

增生性瘢痕的大小一般不超过原发损伤部位，多呈紫红色或深红色，可出现疼痛、瘙痒等症状，在影响美观的同时，发生在关节附近的增生性瘢痕还可能妨碍躯体运动功能[6]。基质成分、基因表达、细胞凋亡、循环以及免疫因素等均可能影响瘢痕的形成[7-8]，这也导致单一治疗手段往往疗效欠佳。

早在1983年Page等[9]研究发现，早期微循环增加是瘢痕增生的关键，通过降低瘢痕内的高血流量可抑制瘢痕增生并缓解瘙痒症状。随着研究的深入，有学者发现增生性瘢痕不仅出现成纤维细胞和胶原蛋白过度增殖、沉积，其血管密度和血管内皮细胞数量均高于正常组织，且血管内皮细胞呈过度激活状态[10]，这为治疗增生性瘢痕提供了新的靶点。

氧合血红蛋白在542 nm与577 nm波长处有两个吸收峰，595 nm PDL位于两个吸收峰附近，其可通过选择性光热作用于血红蛋白，使血红蛋白变性、坏死，并使微血管凝固、闭塞，诱导瘢痕缺血缺氧，从而抑制胶原蛋白形成和瘢痕增生[11]。5-FU是一种抗肿瘤的免疫抑制药物，不仅可抑制成纤维细胞增殖，还可杀伤血管内皮细胞抑制血管增生，诱导局部栓塞，通过减少瘢痕组织血氧供应达到治疗增生性瘢痕的效果。有多项研究显示[12-13]，5-FU联合不同激光治疗增生性瘢痕均具有良好的效果。

本研究采用不同脉宽PDL联合5-FU治疗增生性瘢痕，发现脉宽分别为1.5 ms和6 ms时两组间瘢痕治疗前后色泽、柔软度、厚度和VAS评分无显著差异，临床疗效差异亦无统计学意义（P＞0.05），在减少血管分布和血流灌注方面1.5 ms脉宽组优于6 ms脉宽组（P＜0.05），结果表明PDL脉宽为1.5 ms时具有更强的破坏微血管作用。文献还指出增生性瘢痕内的血管直径3.3～14.6 μm。计算血管直径热弛豫时间，推测1 ms脉宽PDL可能是增生性瘢痕治疗的最佳脉宽参数。Manuskiatti等[14]采用不同脉宽595 nm PDL治疗瘢痕疙瘩和增生性瘢痕，发现0.45 ms脉宽组相比40 ms消除瘢痕组织血管能力更强，在改善瘢痕柔软度和减小面积方面效果更好。本研究中尽管1.5 ms脉宽组破坏微血管效果更好，血流灌注降低更加明显，但两组间临床疗效并无明显差异，笔者分析这可能由于1.5 ms与6 ms破坏微血管能力的差异较0.45 ms与40 ms的差异小，在与5-FU联合治疗的作用下，两组患者均能取得较好的效果。本研究结果提示脉宽较小的PDL联合5-FU具有更强的消除血管作用，表明通过设置PDL脉宽参数对于提高治疗效果仍有进一步的发挥空间。

综上，应用1.5 ms或6 ms脉宽PDL联合5-FU治疗增生性瘢痕疗效相当，两组患者瘢痕色泽、厚度、柔软度、血管分布、疼痛及瘙痒症状均得到明显改善，血流灌注均明显下降，其中1.5 ms脉宽PDL联合5-FU在消除微血管方面作用更强。本研究局限性在于样本量较小，选取的脉宽参数较少，受限于随访时间未能比较两组间皮损复发情况，有待进一步深入研究。