吴 磊，蔡美红，陈小建

（南京医科大学附属苏州医院皮肤性病科 江苏 苏州 215006）

黄褐斑又称“肝斑”、“蝴蝶斑”，是临床上常见的一种获得性、对称性斑片状色素沉着性疾病，多发于中青年女性，主要表现为额、颧、颊、鼻等部位褐色色素沉着，其发病与季节、日晒、激素水平等因素相关，病程较长且病情顽固，难以治愈[1]。临床上常见治疗方式有药物治疗、激光治疗、化学剥落及中医治疗等，目前尚无完全治愈黄褐斑的方法，通常采用多种疗法联合治疗[2]。大光斑低能量Q开关Nd:YAG激光是常见的激光治疗方法之一，可选择性杀伤皮损处黑素细胞而对周围正常组织细胞伤害较小，单次治疗效果欠佳，需进行多次治疗[3]。有报道表明，多次激光照射积累的能量可能会超过安全能量范围，长期治疗安全性难以控制，故而需结合其他疗法加强疗效[4]。临床研究表明，氨甲环酸可抑制黑色素生成，预防激光治疗后色素沉着，常用于黄褐斑的辅助治疗[5]，然其不同给药方式的临床疗效比较尚待进一步研究。基于此，本研究拟探讨氨甲环酸口服和经皮给药联合大光斑低能量Q开关Nd:YAG激光治疗黄褐斑的疗效，以期为临床治疗提供参考，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：随机选取笔者医院2019年9月-2020年9月收治的81例黄褐斑患者为研究对象。所有患者均符合《中国黄褐斑诊疗专家共识2021版》[6]中相关诊断标准，即：①面部呈浅褐色或深褐色斑片；②皮损呈对称性分布，边界清晰；③病情变化有季节化特点，通常为夏重冬轻；④排除炎症引起的色素沉着或其他皮肤疾病。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组临床资料比较 （例，±s）

表1 两组临床资料比较 （例，±s）

组别 例数 年龄/岁 病程/年 皮肤分型 皮损评分/分 Ⅲ Ⅳ 观察组 41 37.64±6.32 3.45±1.26 23 18 4.88±0.72对照组 40 38.43±6.57 3.68±1.41 25 15 4.72±0.69 χ2/t值 0.552 0.775 0.344 1.021 P值 0.583 0.441 0.558 0.311

1.2 纳入标准：①符合上述诊断标准；②首次治疗，或半年内未接受其他相关治疗者；③年龄25～55岁。

1.3 排除标准：①治疗区域存在严重的感染、皮损及瘢痕，不适合采用激光治疗者；②合并严重系统性疾病，如：内分泌失调、皮肤肿瘤、免疫及凝血功能障碍等；③对本研究治疗方式不耐受者；④妊娠或哺乳期女性。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组：给予口服氨甲环酸（上海信谊万象药业，国药准字：H31020040）结合大光斑低能量Q开关Nd:YAG激光治疗。氨甲环酸口服，0.25克/次，每天2次。Q开关Nd:YAG激光治疗方法：根据患者皮肤分型、皮损程度设置参数，波长1 064 nm，光斑直径6～8 nm，能量密度3～4 J/cm2，频率6～10 Hz，治疗时患者取仰卧位，激光始终垂直于皮肤，距离保持3～5 cm，先采用低能量照射全部治疗区域2～3次，如无明显可见红斑再加强照射1次，照射时间10～15 min，患处皮肤出现微红或毛发变白时停止照射，激光治疗后冰敷20～30 min，直至皮肤无灼伤感。每月为1个疗程，连续治疗4个疗程。

1.4.2 观察组：给予氨甲环酸巴布剂贴敷（上海一非医药科技公司）联合大光斑低能量Q开关Nd:YAG激光治疗。氨甲环酸巴布剂于每次激光治疗后次日开始贴敷，每天1次，每周2～3次，激光治疗结束1周后停止贴敷。Q开关Nd:YAG激光治疗方法及疗程同对照组。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效[10]：治疗4个月后，评估两组临床疗效。基本痊愈：色斑面积减少＞90%；显效：色斑面积减少60%～89%；好转：色斑面积减少30%～59%；无效：色斑面积减少＜30%。总有效率=（基本痊愈+显效）例数/总例数×100%。

1.5.2 临床症状评分：采用MASI[7]评估两组斑块面积和斑块颜色，总分=0.3×额部+0.3×左面部+0.3×右面部+0.1×唇部，评分标准见表2。

表2 MASI评分表 （分）

1.5.3 生活质量：分别于治疗前及治疗4个月后采用DLQI[8]及MELASQOL[9]评估两组生活质量。DLQI共10个条目，每个条目按照4级评分法评分，共30分，分值越高表示皮肤问题越严重。MELASQOL共10个条目，每个条目评分1～7分，总分10～70分，分值越高表示患者生活质量越差。

1.5.4 不良反应：统计两组治疗期间恶心呕吐、皮肤肿胀、红斑等不良反应发生情况。

1.5.5 复发率：治疗后随访6个月，随访日期截止到2021年3月，统计两组患者复发情况。

1.6 统计学分析：采用SPSS 22.0统计软件处理数据，年龄、病程、症状评分等计量资料，以(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验；皮肤分型、临床疗效及不良反应等计数资料用（例或%）表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较：观察组总有效率为87.80%，对照组为65.85%，两组疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组临床疗效比较 [例（%）]

2.2 两组临床MASI评分比较：治疗4个月后，两组斑块面积和斑块颜色评分均显著降低，且观察组数据评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组MASI评分比较 （±s，分）

表4 两组MASI评分比较 （±s，分）

组别 例数 斑块面积评分 t值 P值 斑块颜色评分 t值 P值 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 观察组 41 2.71±0.56 1.13±0.21 26.278 ＜0.001 2.68±0.66 1.08±0.22 23.284 ＜0.001对照组 40 2.62±0.43 1.32±0.23 23.957 ＜0.001 2.72±0.57 1.26±0.24 22.780 ＜0.001 t值 0.810 3.884 0.292 3.520 P值 0.421 ＜0.001 0.771 0.001

2.3 两组生活质量评分比较：治疗4个月后，两组DLQI、MELASQOL评分均显著降低，且观察组DLQI、MELASQOL评分均低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表5。

表5 两组DLQI和MELASQOL评分比较 （±s，分）

表5 两组DLQI和MELASQOL评分比较 （±s，分）

组别 例数 DLQI t值 P值 MELASQOL t值 P值 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 观察组 41 17.33±3.21 6.55±1.34 30.341 ＜0.001 39.46±4.49 22.26±3.41 27.882 ＜0.001对照组 40 16.69±2.68 9.49±2.05 19.494 ＜0.001 40.53±4.27 25.37±3.55 24.826 ＜0.001 t值 0.973 7.658 1.099 4.021 P值 0.334 ＜0.001 0.275 ＜0.001

2.4 两组不良反应发生情况比较：观察组不良反应总发生率为7.32%，对照组为17.50%，治疗结束后症状自行消失，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 两组不良反应发生情况比较 [例（%）]

2.5 两组复发率比较：治疗后随访6个月，观察组1例复发，复发率为2.44%，对照组3例复发，复发率为7.5%，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.475，P＞0.05）。

3 讨论

临床研究表明，黄褐斑的发生是皮肤屏障破坏和皮肤黑色素过度累积后形成的斑块，因而，临床治疗需从抑制黑色素生成和修复肌肤屏障两个方面着手[11-12]。激光技术是治疗黑色素代谢障碍较为安全有效的方法，逐步被应用于黄褐斑的治疗中，Q开关Nd:YAG激光具有较高的穿透力，可通过选择性光热解作用对黄褐斑皮损发射较强的光能量，在破坏黑色素的同时不损伤表皮，而大光斑低能量可对细胞内的黑素颗粒进行选择性爆破，使其功能失活而不损伤周围组织结构，有效降低肌肤色素沉着，且能够多次治疗[13]。然而，有研究表明Q开关Nd:YAG激光存在治疗不彻底的情况，且多次治疗易增加皮肤红肿、疼痛、色素沉着等不良反应发生概率，故而临床上多配合药物联合治疗[14]。

氨甲环酸是临床上治疗黄褐斑的常用药物，其治病机制与抗纤溶作用相关，研究表明，皮肤角质层细胞中的纤溶酶增高可刺激机体黑色素生成，而氨甲环酸则能够通过纤溶酶原活化系统竞争性抑制黑色素生成，进而发挥褪黑作用，此外，氨甲环酸在治疗黄褐斑的同时还可以长效抑制黑素细胞活化，降低复发率[15]。临床上主要通过口服方式治疗，其疗效已得到广泛验证，本研究对照组患者采用口服氨甲环酸联合Q开关Nd:YAG激光治疗，其临床疗效为65.85%，治疗后患者斑块面积和斑块颜色评分均显著降低，证实联合治疗的有效性。有报道称口服氨甲环酸起效慢、疗程长，且长期服用易引起药物不良反应，故寻求新的给药方式，降低不良反应成为当下临床研究的热点[16]。氨甲环酸巴布剂是将氨甲环酸有效药物成分与亲水性基质混合后，涂布在背衬材料上制成的贴膏剂，物理稳定性较高，且贴敷方式皮肤渗透力强，药物活性成分可在短时间内到达皮肤肌理发挥药理作用，此外，贴敷方式可避免肝脏首过效应，故其安全性较高[17]。本研究观察组临床有效率为87.80%，显著高于对照组，且观察组治疗4个月后，两组斑块面积、斑块颜色及生活质量评分更低，提示湿敷给药效果更佳，陈永庆等[18]将氨甲环酸巴布剂联合大光斑低能量Q开关Nd:YAG激光治疗黄褐斑患者，发现其临床有效率高达80%，且无严重不良反应，与本研究结果相似。

在药物不良反应方面，对照组出现2例恶心、呕吐，1例经期不适，这与口服用药不良反应相关，而观察组肿胀、红斑发生率均低于对照组，提示巴布剂湿敷可有助于降低Q开关Nd:YAG激光治疗引起的皮肤不适。治疗后随访6个月，观察组复发1例，对照组复发3例，观察组复发率略低于对照组。故而笔者认为，相对于口服用药，采用氨甲环酸巴布剂湿敷治疗更有利于促进患者皮肤恢复，且更为安全。但本研究纳入患者样本较少，需进一步扩大样本量证实该结果，待后续研究补足。

综上所述，氨甲环酸巴布剂贴敷联合大光斑低能量Q开关Nd:YAG激光治疗黄褐斑疗效更佳，治疗后患者皮损改善效果更为显著，不良反应及复发率低，可临床推广应用。