赖雪云，卢素文，蒋 静

（海南省人民医院手术室 海南 海口 570311）

随着交通运输业的迅猛发展，车祸、烧伤等意外事故所致的下肢损伤在临床中愈发多见，该部皮肤及其软组织菲薄、皮下脂肪少，极易导致肌腱、骨骼等组织外露[1]。足背软组织缺损多由车辗挫、重物压砸所致，该部位皮肤皮下组织较少且缺乏弹性，故受到高能量的冲击后，易致软组织缺损及肌腱骨关节的外露[2]；若早期不及时加以得当处治，易并发深部组织感染，甚至发生瘢痕萎缩，引起仰趾、跟行足等畸形[3]。足背缺损的修复方法各式各样，游离皮瓣是目前较常用的修复方式[4]，其虽然能够对创面进行覆盖，但术后外形臃肿，且需行多次修薄，给患者带来了额外负担，修复效果差强人意。游离背阔肌肌瓣加植皮术既可保留肌肉的血运，还能改善游离皮瓣移植后外形臃肿的缺陷[5]，现已应用于临床诸多领域，但该法在足背软组织缺损修复中的报道较少。本研究特将传统背部皮瓣游离移植术与修薄背阔肌肌瓣游离移植应用于足背软组织缺损的修复中，旨在评价两种方法的应用效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取笔者医院2019年6月-2020年6月收治的足背部软组织缺损患者180例，随机数表法分为对照组与观察组，各90例。对照组男52例，女38例；年龄21～58（39.36±5.31）岁；左足49例，右足41例；烧伤后瘢痕30例，高压电击伤28例，车祸创伤32例；缺损面积5.0 cm×6.0 cm～8.0 cm×12.0 cm，平均（12.36×17.69）cm2。观察组男50例，女40例；年龄23～60（39.55±5.20）岁；左足48例，右足42例；烧伤后瘢痕33例，高压电击伤29例，车祸创伤28例；缺损面积5.0 cm×6.0 cm～8.0 cm×12.0 cm，平均（12.68×17.33）cm2。两组上述资料具有均衡性（P＞0.05），可比。本研究遵循《赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 纳入标准：①单侧足背、踝部软组织缺损，并伴有肌腱或骨质外露；②无法使用植皮或局部皮瓣等方法进行修复；③受区存在可用于吻合的血管；④能够耐受长时间移植手术。

1.3 排除标准：①存在原发性或继发性血管病变；②精神障碍；③合并全身严重创伤；④处于休克或临近休克状态；⑤创面污染严重，且存在厌氧菌感染。

1.4 方法：所有患者术前均行下肢血管CT血管造影（CTA）探查患肢受区血管情况。对污染较重的创面先行清创、换药及封闭负压引流处理，存在足部骨折者先行固定。

对照组行传统背部皮瓣游离移植术进行修复，触及背阔肌外侧缘及其走行，以背阔肌外缘内侧2～3 cm处外缘的平行线为皮瓣轴线设计皮瓣大小，切开皮瓣外侧缘，进入背阔肌深层，在肯阔肌内表面可见胸背动脉外侧支血管束，切开皮瓣内瓣，在背部肌深层与前述游离间隙会合，沿皮瓣后内缘向上追踪血管束至同侧或对侧腋区，即肩胛下角连线中点附近（三边孔体表标志），根据足部缺损形状及面积设计横行或斜行的单叶或多叶皮瓣，之后切开皮瓣远端，由远及近解剖游离至三边孔，显露旋肩胛动脉，再切开皮瓣内侧、外侧，沿三边孔旋肩胛血管蒂由浅至深向腋部继续游离，结扎沿途小分支血管并完全游离皮瓣。将上述切取的皮瓣动脉与受区胫前动脉吻合，确定皮瓣血运可靠后，封闭创面，皮瓣下置管冲洗引流，并完成供区创面缝合。

观察组行修薄背阔肌肌瓣游离移植联合植皮术，计量好足部缺损面积大小后在靠近同侧或对侧背阔肌前缘的皮肤表面设计所需肌瓣，首先切开肌瓣外侧缘，利用腔镜微创剥离技术，沿背阔肌前缘深面胸背动脉主干由上至下寻找其外侧支血管，由外侧切口在背阔肌的浅面进行剥离，于深面掀起背阔肌肌瓣，结扎小血管；再沿背阔肌肌肉和血管走行从远端向近端解剖，仅保留背阔肌肌肉组织，根据血管蒂所需长度向上解剖胸背动脉主干，切断肌肉完全游离肌瓣，将切取的肌瓣动脉与受区胫前动脉吻合，将肌瓣缝合覆盖于创面上，修剪削薄浅层的表面肌肉，至外形基本不臃肿，修剪时勿损伤深层的胸背血管及其分支，确定肌瓣血运可靠。当受区所需植皮创面宽度为6～8 cm时，于背阔肌切口处取相应面积的全厚皮片。在肌瓣表面进行游离植皮，以较小的压力适度包扎，并留血运观察窗，肌瓣下置管引流。背部供区均直接缝合。

术后两组患者相同常规处理。通过观察窗探查皮瓣的血运，通过超声检查吻合口远端动脉血流情况以判断肌瓣血运。

1.5 观察指标：①术后3个月对两组患者的皮瓣肿胀程度进行测定，移植组织轻微肿胀（Ⅰ度）；移植组织皮肤有肿胀，但皮纹尚在（Ⅱ度）；皮纹消失（Ⅲ度）；皮肤极度肿胀且出现水疱（Ⅳ度）[6]；②疗效判定。足背及足跟位置缺损全面愈合，恢复足背及足跟功能为显效；足背及足跟位置缺损面积减小≥50%为有效；患者足背及足跟位置缺损面积减小＜50%为无效。总有效率=显效率+有效率；③术后评估患者感觉功能，嘱其闭目，选定皮瓣中央为测试区域。两点辨距觉：以分轨轻轻刺激皮瓣皮肤上2点，检测患者辨别2点间距的情况。感觉功能评定标准依据英国医学研究会标准[7]进行评定，区域感觉消失（S0），区域深部皮肤感觉恢复（S1）、区域浅表皮肤痛觉和触觉有所恢复（S2）、整个区域浅表痛觉和触觉恢复（S3）、在S3基础上，区域内两点辨距觉部分恢复（S3+），感觉功能完全恢复（S4）；④记录术后并发症的发生情况；⑤比较两组患者对足部美学效果满意情况，足部色泽与正常相似为2分，足部形态与正常相似为2分，手部缝合瘢痕不明显为2分，不影响穿鞋为2分，总分8分，分值越高，患者满意度越佳。

1.6 统计学分析：使用SPSS 20.0软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，行t检验；计数资料以(%)表示，行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后3个月皮瓣肿胀程度比较：术后3个月，观察组皮瓣肿胀情况优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后3个月皮瓣肿胀程度比较 [例(%)]

2.2 两组疗效比较：观察组总有效率为88.89%，高于对照组的77.78%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组疗效比较 [例(%)]

2.3 两组感觉功能比较：观察组两点辨距觉大于对照组，其感觉功能也优于对照组。差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组感觉功能比较 [±s，例(%)]

表3 两组感觉功能比较 [±s，例(%)]

组别 例数 两点辨距觉/mm 感觉功能 S0 S1 S2 S3 S3+ S4观察组 90 7.35±1.22 12(13.33) 32(35.56) 28(31.11) 15(16.67) 2(2.22) 1(1.11)对照组 90 5.82±1.00 23(25.56) 38(42.22) 19(21.11) 10(11.11) 0(0.00) 0(0.00)t/U值 9.201 8.100 P值 0.000 0.004

2.4 两组术后并发症情况比较：观察组术后并发症发生率为3.33%，低于对照组的12.22%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后并发症情况比较 [例(%)]

2.5 两组患者美学效果满意度评分比较：观察组患者满意度评分为（7.03±0.47）分，对照组为（6.26±0.69）分，观察组高于对照组，差异有统计学意义（t=8.750，P=0.000＜0.05）。

3 讨论

足部为人体重要的功能器官，其独特的结构特征使其可以良好地执行诸多功能，诸如负重、行走、减震等，由于足踝部解剖结构较为特殊，血运不丰富，其一旦出现缺损，严重影响患者肢体功能[8]。为了修复足部的缺损，临床多建议应将足部负重区与非负重区不同情况分开对待，足背处于非负重区，其软组织多为肌腱且位于浅表层，皮下组织薄、疏松柔软且活动范围大，外伤后容易造成皮肤撕脱、坏死以及骨骼、血管和肌腱的外露与损伤，故而通常需要皮瓣移植或肌瓣移植来覆盖受伤部位，以防止骨质、肌腱的长期暴露从而引发坏死。足背软组织的缺损，临床学者认为的修复组织应具备皮下薄组织、便于塑形的特性，还需要防止外形臃肿，允许肌腱滑动，后续方便患者穿鞋和行走。另外，随着生活水平的提升，人们对于美的追求日益提升，与躯干相比，足背、踝部均属于暴露较多的部位，故而现今大众，尤其是女性对于足背软组织的修复要求更高，除满足皮瓣的一般应用原则外，还需要考虑皮瓣的美观与厚度等情况，使皮瓣移植处看起来自然、美观，尽量与损伤前的皮肤对比起来无异。

背阔肌位于胸部后方和背的下半部，是人体最大的扁平三角肌，临床针对下肢皮肤软组织缺损患者多采用游离背阔肌皮瓣移植术治疗[9-10]。背阔肌皮瓣有固定的解剖位置，供血动脉在解剖上是恒定的，血管蒂较长，且其口径相对较粗，吻合血管成功率较高，加之背部皮瓣隐蔽性和质地均较好，有致密丰厚的皮瓣皮下组织，能够直接进行缝合，在缺血、感染的组织、创面缺损和空腔填充方面比其他皮瓣更加有效，术后供区瘢痕小，供受区形态、功能佳[11]。自1981年May等[12]首例报道以来，利用游离背阔肌肌瓣加植皮修复下肢创面被广泛应用。既往临床使用的传统游离皮瓣术进行修复，该皮瓣含有全层皮下脂肪，移植后皮瓣外形臃肿、足背部失去正常的轮廓，影响患者穿鞋，往往需要进行二期手术以削薄[13]。在本次研究中，特对背阔肌进行修薄，其肌瓣表层的肌肉组织被修剪，此种做法不会影响或干扰胸背血管的主干和大的分支，其血运也不受影响，将肌瓣修剪至大小适中的厚度后覆盖到裸露的骨关节或肌腱组织处，以保证皮片能够良好地成活[14]，发现术后3个月观察组患者皮瓣肿胀情况明显优于对照组，且其术后临床总有效率也高于对照组，提示修薄背阔肌肌瓣游离移植治疗足背软组织缺损效果显著，可有效减轻皮瓣的肿胀情况。分析原因，背阔肌肌皮瓣血运丰富，含有血运良好的肌肉组织，吸收炎症及抗感染能力较强，因此术中清创只求相对彻底，要保留间生态组织，对于血管神经束周围的坏死组织清创时不必要完全清除，可依靠皮瓣的生物性清创作用，逐渐吸收和清除，减轻皮瓣肿胀和可能出现的皮瓣静脉回流障碍，有利于新生毛细血管长入，促进皮瓣的成活和着床；术后对游离植皮区进行有效的均匀加压和包扎固定，防止游离皮下积液，使游离皮片与创面基底部的肉芽组织贴合更加紧密、平整，进而促进组织肿胀的消退。另外，观察组患者两点辨距觉大于对照组，其感觉功能恢复情况也优于对照组，分析可能与背阔肌皮瓣及其解剖位置的恒定性，无需牺牲主干血管，对足部的血运影响较小，较好地保存了皮瓣的良好感觉功能[15]。本研究中，观察组患者美学满意度评分高于对照组，这表明借助修薄和剪短肌肉，可以去除多余的皮下组织，使之与足背组织缺损区域大致相符，明显改善了外形[16]；加之修薄的肌瓣厚度适中，并且不黏附于肌腱、骨组织上，提高了修复的质量，避免患者多次承受整形之苦，对于美容效果要求较高的患者而言，效果甚是理想。本研究中，两组术后并发症发生率分别为3.33%和12.22%，观察组低于对照组，可能与以下原因有关；①对照组对受区创面、血管健康状况及评估处理不当；②术者对于皮瓣设计和蒂血管定位出现偏差，导致皮瓣远端供血不良，进而发生部分坏死；③皮瓣张力以及与受区匹配问题，有学者研究了不同张力下皮瓣移植的循环改变并证实皮瓣移植术中缝合张力应＜1.0～1.5 kg，张力越大皮肤坏死的几率越大[17]；④创面清创不彻底或感染未得到有效控制，组织瓣手术覆盖时机不当，封闭环境加重感染引起血管蒂炎症、血栓导致皮瓣坏死。

综上所述，与传统背部皮瓣游离移植术比较，修薄背阔肌肌瓣游离移植治疗效果显著，可防止皮瓣和肌瓣移植后臃肿，促进患者感觉功能的恢复，患者对于移植后的外观及美学效果满意度较高。