张思娅，颜彤彤，贾玉磊，侯俊杰，毛运春

（1.首都医科大学附属北京友谊医院医学美容中心 北京 100050；2.首都医科大学附属北京世纪坛医院整形外科 北京 100038）

包皮环切术是一个古老而普遍的手术项目，全球约有37%～39%成年男性实施过该手术[1]。包皮环切术是最有效治疗包皮过长的方法，临床实践证明，包皮环切术可以有效预防性病的传播，减少阴茎癌的发病率，提高夫妻性生活质量，同时也能降低女性宫颈癌、宫颈癌前病变以及性传播疾病等的发生率[2-7]。随着患者对手术治疗和愈合外观要求的提高，基于整形外科操作基本原则，笔者科室于2016年8月-2021年10月，应用保留皮下血管网的精细化包皮环切术治疗包皮过长患者共262例，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：本组共262例患者，年龄15～48岁，平均22岁。患者均因包皮过长要求手术。患者术前充分牵拉阴茎头的状态下包皮堆积可完全包裹着阴茎头，或无法完全包裹阴茎头，但堆积的阴茎体部包皮可以用手捏起超过1 cm，勃起状态下阴茎无弯曲。明确诊断包皮过长，会阴区皮肤完整，无红肿、破溃及异常分泌物。

1.2 手术方法：手术在局麻下进行。术前常规备皮消毒铺巾，充分牵拉阴茎头，判断去皮范围，亚甲蓝标记切口线。去皮范围内注射局麻药（0.5%利多卡因+1:20万肾上腺素）。手术刀沿切口线切开皮肤，血管钳钳住切缘皮肤，结合助手辅助下给皮肤足够张力，直视下切取薄如蝉翼的全厚皮片，保留皮下血管网，双极电凝止血，生理盐水冲洗术区，5-0可吸收胶原蛋白缝线（8～12 d可自行脱落）依次间断缝合包皮切缘6、12、2、4、8、10点，再用5-0可吸收胶原蛋白缝线连续缝合包皮切缘皮肤，切口外用凡士林油纱、干纱布加压包扎，暴露龟头。

术后保持敷料干燥清洁，第4天摘除凡士林纱布及外层纱布，碘伏消毒，术区不再包扎。嘱患者每日用醋酸氯己定溶液冲洗伤口，早晚各一次，伤口外露、保持干燥清洁。术后1个月内避免同房、牵拉包皮的动作。

1.3 观察指标：记录患者的手术时间、出血量、术后并发症发生情况、包皮水肿消退时间和外观满意度等指标。

2 结果

本组共262例患者，手术时长35～45 min，术中出血量5 ml，术后第4天换药，术区均无出血、感染、明显水肿。3例患者术后第5～7天出现切口愈合不良，创口长0.5～2 cm，2例位于阴茎背侧，1例位于腹侧，经换药后于术后10～14 d切口完全愈合。术后3个月电话随访，患者术后均无勃起受限、疼痛，阴茎外形自然，瘢痕不明显，性生活满意。患者诉术后第4天摘除加压纱布后，术区轻度水肿，术后8 d左右可消退。

3 典型病例

某男，29岁，因包皮过长就诊。查体：阴茎头可外露，充分牵拉阴茎头的状态下，包皮堆积，可完全包裹着阴茎头，局部皮肤完整，无红肿、破溃及异常分泌物，完善术前检查及准备，择期手术，术中去除适量范围皮肤，完整保留皮下血管网（见图1～2），缝合完毕再次确认切口无狭窄、无包皮过短的情况（见图3）。术后3个月电话随访，切口愈合良好，阴茎外形自然，瘢痕不明显，无勃起受限、疼痛，性生活满意。

图1 保留腹侧包皮皮下血管网及浅静脉

图2 去除薄如蝉翼的全厚皮片，以包皮内板为主

图3 术后即刻

4 讨论

包皮环切术的历史悠久，应用广泛。传统的包皮环切术，手术过程中切除皮下筋膜组织、切断了皮下血管网及淋巴管网，切口与白膜之间易出现瘢痕粘连，加重远端循环障碍的同时，也会降低皮肤的滑动性，降低性生活满意度。对于比较粗大的血管，传统包皮环切术采用结扎或缝扎的方法，由于阴茎勃起等原因，术后易导致出血或血肿形成，皮下线结残留可能引发疼痛和异物感[6,8]。

为了降低术后出血、水肿的发生率，部分学者采用阴茎根部包皮环切术[7-10]。有研究证明，上皮的角质层作为艾滋病病毒（Human immunodeficiency virus，HIV）入侵的第一道防线，其厚度与病毒感染可能有直接关系，由于包皮内板的角质层比外板薄，韧性强度比外板低，外力作用下更容易破损，同时，包皮内板黏膜下层有丰富的HIV病毒靶细胞（树突状细胞、CD4+T细胞、巨噬细胞），也是阴茎癌的好发部位[9,11]。为了减少HIV感染率、阴茎癌的发生率，包皮环切术中应去除较多的包皮内板[10,12]。包皮环切术，作为有明确降低HIV及其他性传播疾病感染率的手术[3,11,13]，选择去除更多的包皮内板，无疑更有益于这项意义。对于包皮内外板颜色差异较大的患者，去除更多的包皮内板，勃起状态下，包皮整体颜色更自然协调。

保留皮下血管网的精细化包皮环切术基于整形外科操作原则进行，术中操作有几点注意事项，包括：1)切口线设计要点：①去皮范围的确定应在阴茎充分牵拉状态下进行，通常情况下，背侧皮肤较腹侧去除量更多，切口可设计为弧形或者W形，避免缝合切口环形狭窄[14]；②完整保留阴茎系带，环绕系带标记U或V形切口；③设计完后再次验证去皮范围，坚持宁少勿多的原则去除过长的包皮皮肤组织，避免术后出现阴茎皮肤过短的问题；2）局麻药注射要点：①注射过程中，针头位置尽量浅，停留在真皮下方，利用局麻药的水剥离效应，尽可能使皮下血管网与皮肤分离；②麻药的量可适当多一点，以充分剥离皮下血管网为准，一般成年男性麻药用量在20～30 ml（含2%利多卡因100～150 mg）；③为减轻患者的恐惧感和麻药注射过程中的疼痛感，术前40 min可将复方利多卡因乳膏外涂于阴茎头及阴茎远端1/3包皮皮肤表面[15]；3)术中止血使用双极电凝，避免使用单极电刀，确保精准止血，避免血管损伤。

综上所述，保留皮下血管网的精细化包皮环切术，对皮下血管、淋巴管损伤小，大大降低术后出血发生率，减轻术后水肿。对组织造成的损伤较小，切口设计避免环形狭窄，同时也增加了包皮外口的周径，切口边缘机械张力减小，减少瘢痕形成。单纯去除皮肤，避免切口瘢痕与白膜粘连，保留包皮的滑动性及弹性，提高性生活满意度。尽量多地去除易破损的包皮内板，更有益于降低性传播疾病的发生率。保留皮下血管网的精细化包皮环切术作为一项安全、有效、微创的包皮环切术方法，尽管手术时长较长，仍不失为一种值得推广的手术方案。