周亚丽，廖红云，申彦杰，段毅群，金 璐，余奕娴，李艳花，吕雪怡，王 川，张 超

（昆明市第一人民医院妇科，云南 昆明 650032）

经阴道自然腔道内镜手术（transvaginal NOTES，v-NOTES）指利用内镜穿过女性阴道进入体腔进行手术，是新兴的微创外科技术，具有美容、微创、术后恢复快等特点。但由于手术空间局限、操作器械相互牵绊、操作三角缺失导致的“筷子效应”等因素增加v-NOTES 手术难度，限制了该技术的开展，本研究旨在探讨v-NOTS 运用于异位妊娠手术的有效性、安全性及技术开展初期影响手术时间的因素，为v-NOTES 初学者提供临床借鉴。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2020 年7 月至2021 年11 月昆明市第一人民医院收治的生命体征平稳、具有异位妊娠手术指征、超声下子宫直肠窝积液深度 ＜ 4 cm（估计内出血 ＜ 800 mL），排除盆腔炎性疾病、可疑严重的子宫内膜异位症、多次盆腔手术史或患阴道炎的23 名患者作为研究对象，实施v-NOTES下妊娠输卵管切除术，此研究经医院伦理委员会审核通过后开展，所有患者告知手术相关风险及获益，并签署术前知情同意书。选取同期行经腹多孔腹镜妊娠输卵管切除术的23 名患者为对照组，2 组患者临床资料相似，具有可比性，见表1。

表1 2 组患者临床资料（）Tab.1 Clinical data of the two groups（）

表1 2 组患者临床资料（）Tab.1 Clinical data of the two groups（）

1.2 术者情况

由年资相近、手术能力相似的主任医师担任，具有娴熟的经腹多孔腹镜及阴式手术技巧，所有术者都是初次实施v-NOTES 手术，在v-NOTES手术技巧上水平一致，观察指标统一纳入统计。

1.3 手术步骤

（1）切开后穹窿建立入路平台：患者全身麻醉后取膀胱截石位卧于手术床，头低臀高位，以宫颈的4 点与8 点连线为底边的等边三角形（安全三角）内全层切开阴道黏膜，切口2.5 cm，放入一次性切口牵开装置60/70，选择免气腹腹腔镜，直接入器械操作，进入腹腔困难的病例，立即转经腹壁腹腔镜；（2）镜下操作：将患者向健侧输卵管倾斜15°～30°清理子宫直肠凹陷积血，暴露手术视野，纱块排开肠管，其余操作同经腹壁腹腔镜手术；（3）取出盆腔内纱块，2-0 薇乔线连续缝合阴道壁黏膜，关闭后穹窿术口。

1.4 观察指标

统计46 名患者术中盆腔积血量、术后排气时间、术后住院时间、首次下床活动时间、术后血红蛋白、手术并发症、术口NRS 疼痛评分，观察组统计建立入路、镜下操作、缝合阴道黏膜时间。

1.5 统计学处理

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用（）表示，2 组均数比较采用t检验，多组均数间比较采用方差分析，计数资料以率表示（%），比较采用χ2检验，P＜ 0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

观察组14 例（60.9%）妊娠输卵管切除，9 例（39.1%）妊娠输卵管切除+其他附件手术；对照组18 例（78.3%）妊娠输卵管切除，5 例（21.7%）妊娠输卵管切除+其他附件手术，其他附件手术包括卵巢囊肿剥除、对侧输卵管结扎或造口，2 组患者手术构成比差异无统计学意义（P＞ 0.05）。参与研究的46 例患者术中盆腔积血（200±193）mL，无肠管损伤、呼吸循环系统意外，麻醉并发症发生。

2.2 手术时间

2 组患者手术时间比较见图1，观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

图1 2 组患者手术时间比较[（），min]Fig. 1 Comparison of operation time between the two groups [（），min]

为进一步探讨影响v-NOTES 手术时间的因素，将观察组手术时间按建立入路、镜下操作、缝合阴道黏膜3 个阶段进行统计，结果见表2。

表2 观察组各手术阶段时间比较[（），min]Tab.2 The time of each operation stage was compared in the observation group [（），min]

表2 观察组各手术阶段时间比较[（），min]Tab.2 The time of each operation stage was compared in the observation group [（），min]

镜下操作时间最长，其次为建立入路时间，缝合阴道黏膜时间最短，各阶段手术时间差异有统计学意义（P＜ 0.001）。将23 例患者建立入路时间及14 例仅行患侧输卵管切除镜下操作时间与开展手术例数作散点图，图2 和3，图2 示大部分患者建立入路时间为20～30 min，自开展第11 例开始建立入路手术时间趋于稳定，平均时间前10例（30.3±19.4）min，后13 例（22.6±5.8）min 差异无统计学意义（P ＞0.05）。图3 示镜下操作时间随开展手术例数增加逐渐缩短。分析患者分娩史与手术时间的关系，观察组中13 例有剖宫产史，6 例有阴道分娩史，4 例无妊娠分娩史，建立入路和缝合阴道黏膜时间因既往分娩方式不同存在差异，见表3，经方差分析，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

表3 不同分娩史手术时间比较[（），min]Tab.3 Comparison of operation time with different labor history [（），min]

表3 不同分娩史手术时间比较[（），min]Tab.3 Comparison of operation time with different labor history [（），min]

图2 建立入路时间与开展手术例数散点图Fig. 2 Scatter plot of the time to establish the approach and the number of surgical cases

图3 镜下操作时间与开展手术例数散点图Fig. 3 Scatter plot of operation time and number of cases performed under microscope

2.3 术后情况

所有患者术后恢复良好，未发生全身或阴道术口感染。观察组与对照组术后排气时间及住院时间差异无统计学意义（P＞ 0.05），观察组术口NRS 评分及术后首次下床时间小于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。所有患者血HCG 于术后（18.4±13.8）d 降至正常。观察组术后禁性生活1 月，术后1 月阴道术口全部愈合。

表4 术后情况比较（ ）Tab.4 Comparison of postoperative conditions（）

表4 术后情况比较（ ）Tab.4 Comparison of postoperative conditions（）

*P ＜ 0.05。

3 讨论

3.1 v-NOTES 用于治疗输卵管妊娠是安全有效的，可以加快术后康复

经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）于1998 年 由Moran 提出，是新兴的微创外科技术，阴道是女性的自然腔道，可作为妇科NOTES 手术较为理想的入路选择，经阴道自然腔道内镜手术（v -NOTES）无需损伤脏器，较外科的自然腔道手术更具优势[1]。异位妊娠是妇科常见急腹症，患者年轻，对医学美学具有较高需求，将v -NOTES 运用于异位妊娠手术将给予患者更多人文关怀，是传统腹腔镜技术的延伸和有益补充，也是微创理念在妇科腔镜手术中更高级体现。国内外已有很多学者报道了v-NOTES 在异位妊娠中的运用，证实其有效性和安全性。2012 年台湾学者Lee CL 等[2]报道了10 例v-NOTES 下附件手术患者，其中3 例因异位妊娠行输卵管切除术；2014 年南京医科大学的 Xu BQ 等[3]总结了40 例异位妊娠，分别接受 v-NOTES 或传统腹腔镜患侧输卵管切除，结果表明v-NOTES 较传统腹腔镜手术同样安全有效。2015 年比利时 Imelda 医院 Jan B 等[4]报道 5 例通过自制 Port 行v-NOTES 异位妊娠输卵管切除；2018 年刘海元，陈欣[5]报道了8 例v-NOTES 下妊娠患侧输卵管切除术。越来越多的实践证明v-NOTES 治疗输卵管妊娠是安全可行的，本组23 例患者均成功实施患侧输卵管切除，其中9 例同时行了卵巢囊肿切除、对侧输卵管结扎或造口，无1 例中转传统腹腔镜，也未发生手术并发症，手术治愈率与对照组相同，均为100%。文献报道V-NOTES 术后排气时间、疼痛评分低于传统腹腔镜组[6-9]，本研究中v-NOTES 组术口NRS 评分及术后首次下床时间低于传统腹腔镜组，差异有显著性，与文献报道一致，说明v-NOTES术口疼痛更轻微，有利于患者早期下床活动，促进肠道功能恢复，加快术后康复。术后排气时间及住院时间在2 组患者中无显著性差异，可能与本组资料中v-NOTES 手术时间过长有关，希望通过提高手术技巧，缩短手术时间加以改善。

3.2 无气腹v-NOTES 避免使用一次性Port，减少医疗成本，降低手术难度

一般情况下，单孔腹腔镜需要使用Port 作为器械通道来制造一个操作三角，同时避免腹腔内的CO2外溢，保证气腹，而一次性Port 为高值耗材，价格昂贵。正常解剖下附件与后穹隆间距离较脐部短，手术器械进入阴道术口后可立即到达病变部位进行操作，在v-NOTES 开展的如火如荼的今天，已有学者尝试在无气腹状态下进行v-NOTES 操作，实践证明无气腹v-NOTES 在治疗妇科良性疾病中与传统腹腔镜同样安全有效，并且操作更加方便[7，10-11]。阴道组织比脐部组织柔软，切开阴道后穹隆2.5 cm 置入一次性切口牵开装置60/70 可以将切口扩大至5～6 cm，宽敞的术口利于术者及时解开器械牵绊，有效避免筷子效应，扩大腹腔内操作三角，降低手术操作难度。助手可以同时通过宽大的术口在直视下吸取盆腔积血保持术野干净，利于术者镜下操作，缩短手术时间。无气腹避免气腹造成的高碳酸血症、皮下气肿、纵隔气肿、空气栓塞，减少气腹对呼吸循环的影响，利于术中麻醉管理，增加手术安全性。本研究中23 例观察组患者未使用一次性Port，在置入切口扩张器后直接入器械操作，不增加患者经济负担，该术式适合在基层医院开展。

3.3 选择生命体征平稳、盆腔积液少、手术难度较小的病例进行手术

因手术空间狭小，器械相互牵绊增加了v-NOTES 的操作难度，手术时间比经腹腹腔镜长，张强等[12]对比了16 例经阴道内镜和21 例经腹腔镜切除妊娠输卵管，v-NOTES 手术时间长于经腹腔镜手术组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。Boqun Xu 等[3]对比了18 例V-NOTES 和20 例经腹腹腔镜切除妊娠输卵管，得出了相同的结论。Gokay，Ozceltik[13]等为21 例宫外孕患者实施v-NOTES 手术，平均手术时间为（43.4±12.6）min。Chen Xin 等[14]为12 个异位妊娠患者实施v-NOTES 下患侧输卵管切除术，中位手术时间为47.5 min（范围40～70 min）。本研究中观察组手术时间（119.7±32.2）min 明显大于对照组（50.1±7.0）min，（P＜ 0.001），参与本研究的术者均是初次实施此项手术，手术技巧不够娴熟，其中9 例患者同时行了其他附件手术，因而手术时间大于文献报道。盆腔积血是影响手术时间的另一重要因素，积血占据本就狭小的操作空间，术者需要不断清理积血以保证术野清晰，从而延长手术时间。Kai-Yun Wu 等[2]报道3 例宫外孕输卵管切除术的手术时间为62～116 min。其中一个步骤包括处理2 000 mL 腹腔积血，本组中一例患者盆腔积血800 mL，镜下操作时间长达105 min，因此，盆腔积血较多的患者不适合选择v-NOTES，本组患者术前超声下子宫直肠窝积液深度 ＜ 4 cm，估计内出血 ＜ 800 mL。可以看出，v-NOTES 操作难度大于经腹腹腔镜，应选择生命体征平稳，盆腔积液少，手术难度不大的患者进行手术，输卵管妊娠破裂、间质部妊娠、陈旧性宫外孕、输卵管切开取胚，估计盆腔粘连严重的患者均不适合行v-NOTES 手术。

3.4 建立入路是v-NOTES 手术的关键

只有成功建立入路才能保证v-NOTES 顺利实施，因此建立入路是v-NOTES 手术的关键。本组23 例患者建立入路平均时间（32.1±19.7）min，大部分为20～30 min，图2 显示自第11 例患者开始建立入路时间趋于稳定，前10 例与后13 例患者建立入路时间差异无统计学意义（P＞ 0.05）。本研究中术者均具有丰富的阴式手术经验，能很快掌握切开后穹窿的手术技巧，学习曲线较短，建议初学v-NOTES 者具备一定阴式手术基础，在宫颈4 点与8 点连线为底边的等边三角形（安全三角）内一次性全层切开阴道黏膜，为避免损伤直肠，可用左手食指置于肛门内做指引。此外，建立入路时间因既往分娩方式不同存在差异，见表3，阴道分娩者最短，妊娠与阴道分娩导致穹隆轻度脱垂利于切开后穹窿建立入路，技术开展之初，尽量选择有阴道分娩史的患者进行手术。

3.5 通过增加手术例数提高手术技巧，缩短镜下操作时间

v-NOTES 操作空间狭小，镜下操作难度高于经腹腹腔镜，令很多医师望而却步，极大阻碍了该技术开展。本研究通过分阶段统计手术时间发现镜下操作时间显著长于建立入路及缝合阴道黏膜时间，差异有统计学意义，见表2，由此可见缩短镜下操作时间是缩短整个手术时间的关键。14 例仅行妊娠输卵管切除镜下操作时间与开展手术例数散点图显示随着手术例数增加，镜下操作时间逐渐缩短，说明术者经过反复训练后逐渐克服器械相互牵绊、筷子效应等带来的不利影响，镜下操作技巧不断提高，手术时间逐步缩短，因此通过增加手术例数，反复多次训练完全可能实现缩短手术时间。

综上所述，v-NOTES 下输卵管切除可安全有效的用于异位妊娠的手术治疗，与经腹腹腔镜相比，患者可获得更好的医学美学体验及更快的术后康复，无气腹v-NOTES 降低手术难度，避免气腹带来的风险，利于术中麻醉管理，增加手术安全性，同时避免使用一次性Port，不增加患者经济负担，适合在基层医院开展。因手术空间狭小，镜下操作难度相对较高，技术开展初期应选择生命体征平稳、盆腔积液少、无严重盆腔粘连、有阴道分娩史的患者进行手术。v-NOTES 下输卵管切除是操作较简单的手术，初学者在具备一定阴式手术的基础上可将其作为v-NOTES 入门手术，同时需要克服畏难情绪，通过增加手术例数来提高手术技巧，缩短手术时间。检索文献发现，v-NOTES 下妊娠输卵管切除的相关报道均是小样本，本研究也仅纳入23 例患者，要进一步探究手术时限趋于稳定的手术例数需要大样本、多中心研究。