李祥碧，黄燕玲，陆永萍，他林昆，尹爱桃，汤梦霞

（云南大学附属医院超声科，云南 昆明 650021）

在已经确定宫内妊娠的孕妇中，约有10%的孕妇早孕期胚胎存活力不确定（pregnancies of uncertain viability，PUV），其诊断标准是经阴道超声检查显示妊娠囊平均直径 ＜ 25 mm 无明显胚芽，或胎芽长 ＜ 7 mm 无明显胎心活动[1]，当存在上述情况时，可能表示正常妊娠孕龄在4～6 周间，也可能意味着早孕期妊娠丢失，最终难免流产[2]。针对PUV，临床传统常用的方法是超声检查跟踪随访，直至做出存活或不可存活的明确诊断，这至少需要7 d 的时间[3]。

对于确定早孕期不可存活宫内妊娠，可直接进入早孕期妊娠丢失的处理，这将能极大改善患者预后。因为死亡的胚胎在体内停留时间越久，对于女性生殖功能的损害就越大。

对于早孕存活力不确定的妊娠，如果能有更多的指标对PUV 存活力进行预测，将对减少孕妇焦虑，完善早孕妊娠流产管理十分有必要[4]。

本研究以64 例PUV 孕妇为研究对象，通过超声随访其转归，探讨子宫动脉及黄体血流多普勒参数在早期妊娠不确定丢失中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年10 月至2022 年3 月于云南大学附属医院就诊并接受经阴道超声检查、血或尿hCG 阳性的早期妊娠孕妇115 例为研究对象，通过纳入及排除标准最终符合PUV 诊断标准的64例孕妇被纳入此项研究，根据临床需要常规对PUV 孕妇7～14 d 后进行超声检查跟踪随访，直至根据诊断标准[5]对PUV 做出明确诊断，将33例可存活妊娠归为研究组，31 例不可存活妊娠归为对照组。在可存活妊娠组中，5 例在首次检查中可见胎芽组织但未见心管搏动，在不可存活妊娠组中，6 例在首次检查中可见胎芽组织但未见心管搏动。病例入组见图1。

图1 病例入组图Fig. 1 Case group chart

收集研究对象的一般临床资料，包括身高、体重、血压、血清hCG 值、孕产史、月经史及吸烟史等。本研究方法通过云南大学附属医院伦理委员会审核（批准号：2021132），所有研究对象均自愿参与研究并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：（1）单胎宫内自然妊娠；（2）超声显示平均孕囊直径 ＜ 25 mm，未见胚芽；（3）超声显示妊娠囊内可见胚芽，胚芽长径 ＜ 7 mm，未见心管搏动。排除标准：（1）患有子宫肌瘤或子宫腺肌症等子宫疾病；（2）合并其他类型全身性疾病；（3）可见胎芽心管搏动者；（4）非存活胚胎（经阴道B 超）：平均孕囊直径≥25 mm，未见胚芽；胚芽长径≥7 mm，未见胎心搏动（观察时间≥ 30 s）。

1.3 研究方法

对所有血或尿hCG 阳性孕妇进行经阴道超声检查，检查前孕妇排空膀胱，取截石位，使用三星UG E0 WS80A 超声诊断仪和V5-9 阴道探头，频率为5.0～7.0 MHz。首先常规扫查子宫、双侧卵巢，明确妊娠情况。根据以下公式计算平均孕囊直径：[高（mm）+宽（mm）+深（mm）]/3，若观察到胚芽，测量胎芽长径，同时观察是否存在心管活动。若符合PUV 诊断标准，则根据临床需要常规对孕妇在7～14 d 后进行超声检查跟踪随访，直至根据诊断标准[5]对PUV 做出明确诊断。

同时观察黄体回声形态，开启CDFI 检查，观察黄体壁上血流，将脉冲多普勒取样线置于血流最丰富处，通过检查仪自动追踪测量其阻力指数（resistantindex，RI）和搏动指数（pulsativeindex，PI），测量3 次取平均值，黄体血流测量，见图2。

图2 黄体血流参数测量Fig. 2 Measurement of luteal blood flow parameters

使用彩色多普勒确定位于宫颈内口水平两条子宫动脉的位置，脉冲多普勒采样门设置为2 mm，覆盖整个血管，每次测量前确保取样线与血管长径角度小于30°，保证脉冲频率相同，所有测量均由自动追踪计算完成，分别测量两侧子宫动脉，测量3 次取平均值，获得平均子宫动脉搏动指数（mean uterine artery pulsative index，mUAPI，）和平均子宫动脉阻力指数（mean uterine artery resistant index，mUARI），子宫动脉测量，见图3。所有检查均由同一高年资医师完成，以上检查时间控制在3～5 min 内。

图3 子宫动脉参数测量Fig. 3 Measurement of uterine artery parameters

1.4 统计学处理

采用统计学分析软件SPSS 26.0 处理数据，数据分布采用S-W检验。正态分布的计量资料以（）表示，正态分布的2 组间均数比较采用独立样本t检验；计数资料以例数（%）表示，采用卡方检验或FISHER 确切概率法；对可能影响子宫动脉及黄体血流参数测量的因素进行多元线性回归分析。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕妇人口统计学及临床资料

分析2 组人口统计学特征及临床资料，见表1，2 组年龄、体重、BMI、平均动脉压、停经时间，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。不可存活妊娠组31 例血清hCG（7 752.97±4 240.45 ）IU/L、平均孕囊直径（14.8±0.67）mm，可存活妊娠组33 例血清hCG（13 926.00±4 958.90）IU/L、平均孕囊直径（9.9±0.37）mm，2 组血清hCG、平均孕囊直径相比，差异具有统计学意义（P＜ 0.05）。

表1 2 组孕妇人口统计学特征及临床资料[（）/n（%）]Tab.1 Demographic characteristics and clinical data of pregnant women in the two groups [（）/n（%）]

表1 2 组孕妇人口统计学特征及临床资料[（）/n（%）]Tab.1 Demographic characteristics and clinical data of pregnant women in the two groups [（）/n（%）]

BMI为体质指数（体重除以身高的平方）；*P ＜ 0.05。#该处P值由FISHER确切概率法所得，故无χ2值。

2.2 子宫动脉及黄体血流多普勒测量参数

通过多元线性回归分析显示，mUAPI、mUARI 及黄体血流PI、黄体血流RI 的测量与孕妇的年龄、体重、BMI、孕次、产次以及停经时间无关。此外，通过多元线性回归分析显示，平均孕囊直径、血清hCG 对mUAPI 及黄体血流PI的测量无影响。

2 组子宫动脉及黄体血流多普勒参数对比，见表2。不可存活妊娠组mUAPI（2.16±0.50）、mUARI（0.82±0.07），低于可存活妊娠组mUAPI（2.93±0.48）、mUARI（0.89±0.05），差异有统计学意义（P＜ 0.05）；不可存活妊娠组黄体血流PI（0.85±0.13）、RI（0.56±0.06）、高于对照组黄体血流PI（0.75±0.13）、黄体血流RI（0.50±0.06），差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

表2 2 组子宫动脉及黄体血流多普勒参数比较（）Tab.2 Comparison of Doppler ultrasound parameters of uterine artery and luteal blood flow between two groups（）

表2 2 组子宫动脉及黄体血流多普勒参数比较（）Tab.2 Comparison of Doppler ultrasound parameters of uterine artery and luteal blood flow between two groups（）

*P ＜ 0.05。

3 讨论

3.1 子宫动脉PI、RI 分析

Dane 等[6]研究显示子宫螺旋动脉阻力增加可能预示着妊娠失败。研究者们认为从怀孕11 周开始，子宫动脉血流阻力未出现降低趋势意味着子宫螺旋动脉重塑不良，未能将子宫螺旋动脉从未妊娠时的高阻力低容量血管转化为妊娠后的低阻力高容量血管[7]，胎盘血流灌注阻力增加导致了胎盘血流量减少，而胎盘血流量减少又与不良结局有关[8]。人们普遍认为，一旦胚胎着床，便需要丰富血流来供给氧气和营养，以保证胚胎的生长发育。上述观点基于孕11 周以后的数据，本研究结果显示，在更早的孕周，与可存活妊娠组相比，不可存活妊娠组的子宫动脉血流阻力明显降低。

这个结果和近年来Taylor 等[9]、香港学者[10]针对体外受精的妊娠妇女的研究结果是一致的。Taylor 等[9]对913 例妊娠5～8 周的孕妇进行研究，同时，香港学者[10]在妊娠6 周这一精确时间点对mUTPI 进行研究均表明，子宫动脉阻力的下降与早孕期流产有关。

Jauniaux 等[11]通过病理检查显示，在流产孕妇中，近70%可见母体血液大量流入绒毛间隙和胎盘床，但在继续妊娠妇女中未观察到绒毛间血流，究其原因，母体血流过早、过多进入绒毛间间隙反映了母体-胚胎界面的破坏，这可能与早期妊娠丢失有关。

Huppertz B 等[12]病理研究证实妊娠早期胎盘在低氧环境中发育似乎是一种生理状态。早期妊娠中由于子宫螺旋动脉末端滋养细胞栓子的栓塞，使得绒毛间隙和母体血液中存在氧气浓度梯度，这种低氧环境能提升早孕期滋养细胞的增殖[12]，当栓子移位，母体血液过早进入绒毛间隙，消除了这种浓度梯度，使胎盘过早暴露在富氧环境中则可能导致妊娠并发症和妊娠丢失。

本研究结果显示流产组和对照组子宫动脉阻力存在显著性差异，对照组子宫动脉阻力较高间接反映了早孕期母体-胚胎界面的存在，避免母体血流过多、过早进入绒毛间间隙，保证了胚胎生存力。随妊娠进展，子宫胎盘循环必须适应血流量输送增加需求以满足代谢指数级的增长。然而本研究中，不可存活妊娠子宫动脉阻力降低提示在正常妊娠早孕期，绒毛间隙血流量是“先抑后扬”的动态过程，提示早期妊娠低氧似乎才是使妊娠持续的生理状态。

3.2 黄体血流PI、RI 分析

在妊娠早期胎盘形成前，妊娠黄体分泌雌激素和孕酮来维持妊娠，其功能状况对维持早期妊娠至关重要[13]。黄体功能与其血流量密切相关，血管生成是影响黄体生成的重要因素[14]。有研究表明，非妊娠妇女排卵后卵巢内血流阻抗下降，这反映了黄体新生血管增加，而黄体的灌注情况很大程度上反映了黄体的功能[15-17]，黄体血流多普勒参数可能成为评估黄体功能的重要工具[18]。以往对早孕黄体功能的研究多以激素为主，且研究结果表明血清孕酮水平可以预测自然流产[19]。与血清孕酮相比，超声观察黄体血流结果获得更加快捷、简便。

本研究中，妊娠黄体RI、PI 不可存活妊娠组明显高于可存活妊娠组，差异具有统计学意义（P＜ 0.05），说明不可存活妊娠组妊娠黄体存在功能缺陷，与既往研究结果一致[20]。

黄体血管化异常、黄体血流调节异常，或者二者兼而有之，影响了妊娠黄体的血流量，引起妊娠黄体功能缺陷，从而导致妊娠丢失，本次研究中的数据也证实了这一观点。

本研究结果显示对于早期存活力不确定妊娠，子宫动脉及黄体血流多普勒参数在可存活妊和不可存活妊娠中存在显著差异，子宫动脉阻力降低及黄体血流阻力增高对于确定早期妊娠丢失具有临床指导意义。下一步本研究将继续增加样本量，确定子宫动脉及黄体血流参数预测诊断的截断值，并评估其联合血生化指标的预测效能。