袁莉瑶

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

指导 杨正望

经前期综合征（premenstrual syndrome，PMS）指在黄体期出现周期性躯体、精神症状及行为改变等一系列症候群的综合征，以25～45岁育龄期妇女多见，临床常表现为乳房胀痛、头痛、抑郁、易怒、记忆力减退等，至月经来潮后症状渐缓或消失［1］。PMS 属于育龄期女性的常见病、多发病，据研究表明，该病患病率高达30%～40%［2］，且随着学习、工作及社会压力的增加日益增长，成为严重影响女性工作学习及生活质量的第二大类疾病，仅次于痛经［3］。目前PMS 的病因病机尚未明确，现代医学认为其发病可能与精神社会因素、卵巢激素失调、神经递质异常、前列腺素分泌过多、维生素B6缺乏等相关［4-5］。由于PMS 的发病机制尚无统一定论，临床症状繁多，个体差异性较大，目前还缺乏标准的特异性治疗方案，临床常以减轻或缓解症状为治疗原则，采取药物治疗为主，心理疏导及生活状态调整为辅的治疗方式［6］。其中，药物治疗包括抗焦虑剂、抗抑郁药、激素类药物及溴隐亭等其它药物，其短期疗效明显，但大多存在副作用明显、远期疗效欠佳等缺点，如长期大量使用促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）可能出现由于雌激素减少所致的绝经后症状及骨质疏松等副作用，故临床患者对此类治疗方式接受度不高。

中医古籍中虽无“经前期综合征”病名记载，但根据其临床症状可见于相关记载，如《张氏医通·妇人门》云“经行辄头疼”；《叶氏女科证治》谓“经来遍身浮肿”；《汪石山医案》云“经行而泄”；《陈素庵妇科补解·调经门》曰“经正行，忽然口燥咽干，手足壮热……”“经正行发狂谵语，忽不知人……”“经行发热兼头重目暗”；《傅青主女科·调经》之“妇人有经未行之前一二日，忽而腹痛而吐血”。现代中医学根据其每发于经期前后或正值经期的特点，将此类疾病统称为“月经前后诸证”。中医秉承辨证论治、治病求本的治疗原则，治疗此类非器质性病变独具特色及优势，临床疗效显著，副作用小，更易被大众所接受。

杨正望，主任医师，教授，师从尤昭玲、杨秉秀国家级名老中医，国家第四批名老中医学术经验继承人，从事妇科疾病诊治三十余年，巧用经方治疗妇科各种常见病及疑难杂症，临证经验丰富。杨教授认为治疗本病应以脏腑辨证为纲，气血津液辨证为本，强调调节肝、脾、肾、心各个脏腑的功能及气血津液运行的重要性，可收事半功倍之效。笔者有幸跟随杨教授学习，并将其辨治经前期综合征的经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 女性生理、体质特点为病变之基 《本草纲目·论月水》曰：“女子，阴类也……月有盈亏，潮有朝夕，月事一月一行，与之相符，故谓之月信、月水、月经。”女子月经一月一行，与月之盈亏、潮之涨落相应，具有周期性、节律性变化的生理特点。在月经周期中，冲任胞宫气血生理变化表现为空虚-充盛-满盈-溢泄-空虚［7］，并以此循环往复，经前期气血下注于冲任胞宫，气血逐渐旺盛，藏而不泄，阴阳俱盛，经行前后冲任胞宫重阳转阴，由藏转泄，由盈转虚，气血阴阳变化急骤。《万氏妇人科·立科大概》云：“男则气血俱足，女则气有余而血不足也。”《脉诀阐微》曰：“妇人之病最难治者，以其性情多郁耳。”女子以血为本，而又因经、孕、产、乳而数伤于血，故常血分不足；又女子易于情志不遂，性情抑郁，导致气机郁滞，故常气分偏盛，由此可知，女子常处于气有余而血不足的体质状态。经行前后，阴血下注冲任胞宫，气血阴阳变化急骤，极易亏虚或壅滞，若妇女先天禀赋强盛，后天调养得当，则月经调和，经期无特殊不适，诚如《黄帝内经》云“精神内守，病安从来”；若妇女禀赋不足，或血不足，或气有余，进一步加重经期前后阴阳气血的偏颇，就会打破机体经行前后的生理动态平衡，引起脏腑功能失调、气血失和，导致PMS 的发生。而经净之后气血调和，阴血渐复，脏腑及冲任胞宫功能恢复至经前期相对平衡的状态，则诸症亦随之消失。由此可见，女性月经周期气血生理变化及体质特点是导致PMS 的重要内在因素。

1.2 肝木失疏、气血失和为病变之本 杨教授认为PMS 的发病主要责之于肝脏，肝失疏泄、气血失和为其主要病机。《格致余论·阳有余阴不足论》有云“主闭藏者肾也，主疏泄者肝也”，《黄帝内经》中亦早有“肝主疏泄”的相关阐述，采用取类比象的方法，应用草木舒展条达、升发宣散的特性来描述肝主疏泄的作用。肝主疏泄，性善条达而恶抑郁，可疏畅全身气机，气、血、津液输布得当，则无气滞、血瘀、水湿之患。《临证指南医案》云“女子以肝为先天”，《素问·五运行大论》曰“肝主藏血”，肝藏血，其所藏之血，除滋润、濡养全身各脏腑器官，亦可下注冲任胞宫，为经血生成之源，与冲脉并称为“血海”。《素问病机气宜保命集》云“天癸既行，皆从厥阴论之”，女子以血为本，以气为用，肝藏血而主疏泄，体阴而用阳，PMS 见于天癸已成年龄阶段，故究其病因，可从肝经论之。经行前后气血下注冲任胞宫，变化急骤，此时肝血不足，肝气易郁，加之妇女阳常有余而阴不足的体质特性，若肝之疏泄、藏血功能失常，则可导致PMS的发生。《灵枢·经脉》阐述：“肝足厥阴之脉，起始于大指丛毛之际……环阴器，抵小腹，挟胃……布胁肋……上出额，与督脉会于巅。”PMS 的躯体症状多见于胸胁、乳房、少腹、头面等部位，皆为肝经循行之地，且肝经为唯一交巅顶而入脑的阴经，此与PMS 的精神症状亦密切相关。若肝之藏血功能失常，引起肝血不足，肝阳上亢，虚火上扰，则可导致头痛眩晕、烦躁失眠、经行吐衄、经行发热、经行口糜等症状；若肝之疏泄功能失常，引起气机郁滞，血行不畅，脉络不通，则可导致经行头痛、乳房胀痛、情志异常等症状。

1.3 脏腑失调、多脏同病为病变之标 脾主运化，主统血，乃“后天之本”“气血生化之源”。《中西汇通医经精义》云：“肝属木，能疏泄水谷，脾土得木之疏泄，则饮含化……设肝不能疏泄水谷，渗泻中满之症，在所不免。”肝气郁滞，日久克伐脾土，脾虚失其健运，若水液代谢失常，水湿内生，湿停下焦则见经行泄泻，湿邪泛溢肌肤则见经行浮肿；若水谷运化失常，气血生化乏源，清窍失养则见经行头痛、经行眩晕等症。《素问·六节藏象论》曰“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也”，《素问·逆调论》言“肾者水藏，主津液”，肾藏精，主水，主宰人的生长、发育、生殖及津液代谢。精能生血，血亦可化精，故肝肾称为“精血同源”，若肝血不足，则可导致肾精不足，即“子盗母气”，精血不足，脑窍失养，则可出现经行头痛、眩晕等症；若病久不愈，阴损及阳，阴阳俱虚，则肾失温煦，水湿停聚，则可出现经行头晕、浮肿、泄泻等症。《素问·灵兰秘典论》言“心者，君主之官也，神明出焉”，心藏神，主宰一切神志活动，而肝主疏泄，调畅情志，两者相互为用，若肝失条畅，上逆于心，扰乱心神，则可导致情志异常，出现精神抑郁、情绪不宁、烦躁易怒等症状。

2 治疗经验

2.1 施以柴归汤加减治疗

2.1.1 基础方剂：柴归汤 杨教授治疗PMS 常以脏腑辨证为纲，佐以气血津液辨证。从脏腑辨证分析，PMS 的发病与肝、脾、肾、心四脏密切相关，而又以肝之疏泄功能失常为主，《笔花医镜·妇科证论》谓“妇女之证，审无外感内伤别证，唯有养血疏肝”，故临证当以疏肝解郁、养血柔肝为主；《金匮要略》云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”“上工不治已病治未病，中工不晓相传，唯治肝也”，故临证之时配合“治未病”思想，以益气健脾为辅。从气血津液辨证而言，PMS 主要为气、血、津液的运行失常，导致气滞、血瘀、水湿之症，故临证当兼顾行气、活血、利湿之效。柴归汤乃小柴胡汤、当归芍药散合方而成。小柴胡汤出自《伤寒杂病论》，其曰“往来寒热，胸胁苦满……”“少阳之为病，口苦……”，阐述了小柴胡汤证的“八大主症”，主治少阳肝胆枢机不利之证，治当和解少阳、畅达气机。小柴胡汤乃和解剂中之经典方，全方辛开苦降，清补合用，寒热并用，通达表里上下，疏利三焦，调畅气机，平和阴阳，后世医家发挥其用，广泛应用于临床各科，犹如前人所言“但见一证便是，不必悉具”，均获良效。当归芍药散出自《金匮要略》，用治“妇人怀妊，腹中痛……”“妇人腹中诸疾痛……”，原文虽未涉及当归芍药散病机，但据方测证，其主治肝脾失调、气血郁滞湿阻之证，可达气血同调之功。柴归汤中柴胡主入少阳肝胆经，性善条达，一则疏肝以畅经气之郁滞，二则疏达三焦水道以利水湿；川芎，《本草汇言》谓其“血中气药”，可下调经水，中开郁结，为调经要药，既能行气通滞，又能活血祛瘀，使气血同调；茯苓性甘、淡，甘则健脾，淡则渗湿，既可祛邪，又可扶正，使水湿去而不伤正，所谓治水以治血；当归、白芍养血以柔肝、活血以调经，攻补兼施，祛瘀而不伤正；炒白术益气健脾、燥湿利水，既能化水为津，又可输津四布；泽泻利水渗湿，利小便给湿邪以出路；黄芩清泄肝经之热，以防肝郁化火，并制燥湿太过以壅遏脾土；法半夏、生姜燥湿和胃；人参、大枣益气补脾，扶正以助邪祛；炙甘草调和诸药。纵观全方，使气滞得疏，血瘀得行，水湿得化，共奏疏肝解郁、活血调经、健脾渗湿之功。

2.1.2 随症加减 杨教授临证诊治PMS 不拘泥于一脉一症，而遵整体观念、辨证论治之道，以脏腑辨证为主，佐以气血津液辨证，灵活化裁，效如桴鼓。从气血津液辨证而言，若气滞重者，加香附、陈皮、佛手以疏肝行气；若血瘀重者，加丹参、鸡血藤、益母草以活血调经；若水肿重者，加薏苡仁、砂仁化湿利水。若遇肝气郁滞，脉络不通，经行乳房胀痛者，加橘核、荔枝核、王不留行以通络散结止痛；若遇肝血不足，肝阳上亢，经行头痛者，加钩藤、龙胆草、桑叶以平肝清热；若遇肝郁乘脾，气血亏虚，经行眩晕者，加黄芪、党参、山药健脾益气；若遇肝肾阴虚，虚火上炎，经行口糜者，加熟地黄、山茱萸以滋补肝肾，牡丹皮、黄柏以清退虚热；若遇肝郁化火，冲气上逆，经行吐衄者，加黄芩、栀子以清热降火，茜草、白茅根以清热凉血；若遇脾虚湿盛，水湿泛溢肌肤，经行浮肿者，加猪苓、瞿麦以利水消肿；若遇脾虚湿困，水湿下渗，经行泄泻者，加薏苡仁、山药、龙眼肉健脾渗湿；若遇肝阴亏虚，血虚生风，经行风疹块者，加熟地黄、阿胶养血祛风。

2.2 其他疗法 杨教授认为女性体质特点是本病的发病之基，且现代女性长期受不良生活、饮食习惯及情志因素的影响，极易形成体质偏颇，故在内服药物治疗同时，亦强调精神、饮食、运动调护的重要性，起到“未病先防，已病防变”的作用。刘完素言“六欲七情……多因五志七情过度，而卒病也”，女性经时肝血不足，肝气偏旺，情绪易于波动，若伤于情志，气血失调而发病。女性常气分偏盛，故未病时调畅情志可预防疾病发生，已病则可在一定程度上缓解症状。《千金要方·食治篇》云“食能祛邪而安脏腑、悦神爽志，以资气血”，女性行经时经血外泄，气随血下，脾气亏虚，若饮食不节，伤于脾胃，则脾气益虚而发病，故应注意饮食调理，宜选择清淡而富有营养的食物。现代健身方式亦可通过改善心理、生理机能等方面调节体质。

3 医案举例

患者，女，30岁，已婚，研究员。初诊时间：2020年5 月14 日。主诉：经期头面、四肢浮肿半年。患者诉近半年，月经推后，经期、经量正常，色暗红夹血块，每于经期出现头面、四肢浮肿，甚则手指麻木肿胀，难以握固，经后肿势渐缓直至消失，伴乳房胀痛，神疲肢倦，腹胀纳呆，经行后诸症皆消，大便溏稀，3～4 次/日，经净后大便恢复正常，平素情志易抑郁，饮食不规律。患者末次月经4 月20 日，现自觉轻微乳房胀痛，情志抑郁，舌质暗红，舌体稍胖，苔薄白，脉弦细。西医诊断：经前期综合征。中医诊断：经行浮肿，证属肝郁脾虚、水湿内停。治以疏肝行气、健脾利水、活血调经，方用柴归汤加减。处方：醋柴胡10 g，茯苓15 g，川芎10 g，香附10 g，佛手10 g，橘核10 g，炒白术10 g，猪苓10 g，泽泻10 g，法半夏10 g，桂枝 6 g，当归10 g，白芍10 g，人参5 g，生姜3 g，大枣6 g，炙甘草6 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚温服。经期续服。并嘱患者调畅情志，规律生活。

二诊（2020年5月28日）：患者于5月17日月经来潮，上方已服完，服药后自觉经期肢面浮肿好转，乳房胀痛、神疲肢倦好转，但经期仍腹胀纳呆，大便仍溏，舌质偏红，舌体稍胖，苔薄白，脉弦细。守上方加薏苡仁15 g，山药15 g。21剂，煎服法同上。

三诊（2020年6月19日）：患者于6月14日月经来潮，服药后自觉经期轻微肢面浮肿，症状较前明显缓解，经期乳房胀痛、神疲肢倦、腹胀纳呆、大便溏稀等症状消失，舌脉同前。守上方续服，巩固疗效。14剂，煎服法同上。药后诸症皆消，续观3个月，诸症无反复。

按语：本案患者近期因工作原因情志不畅、饮食失调，导致肝郁失疏，脾虚失健，经时肝郁、脾虚更甚，气机郁滞，水湿运化不利则发为经行浮肿，故本案治以疏肝行气、健脾利水为主。《金匮要略》云“经为血，血不利则为水”，提出血行瘀滞会妨碍水液的正常代谢，水液留于肌肤则可发为浮肿。杨教授认为本案患者血瘀之象虽不甚明显，但患者肝气郁滞，血行受阻，故本案当治以活血调经为辅，经调则水行。杨教授初诊以柴归汤为基础，治以疏肝健脾、行气利水、活血调经。患者脾虚湿盛，水湿泛溢肌肤，则见经行肢面浮肿，水湿下渗，则见大便稀溏，故加猪苓利水渗湿，使湿邪从小便中走；桂枝温通阳气，协诸渗利药行水布津，配伍茯苓、白术、泽泻寓以五苓散之意，以增利水之效。患者肝郁失疏，乳络不畅，则见乳房胀痛，故加香附、橘核、佛手以疏肝行气、通络散结，络通则痛缓。二诊患者部分症状改善，但大便仍溏，故守方加薏苡仁、山药以健脾渗湿，脾气健运则湿化。三诊诸症皆缓，故守方续服，后诸症皆消且无反复。

4 结 语

PMS 虽具有经行自发、经净自止的特点，但随着现代社会生活水平的提高，女性对自身健康的质量要求日益升高，求诊者常见。但西医治疗方法远期疗效欠佳，副作用大，严重影响女性的工作学习及生活质量。杨教授认为PMS 的发生与肝密切相关，更涉及脾、心、肾多脏，以肝木失疏、气血失和为病因之本，脏腑失调、多脏同病为病因之标，治以疏肝解郁、养血柔肝、益气健脾。临证时以“柴归汤”为基本方，根据患者临床表现加减，并配合心理、饮食、运动等调护，标本兼顾，灵活化裁，效如桴鼓。