曹 霞，张 焱

（山西中医药大学，山西 榆次 030619）

指导 刘小渭

小儿哮喘是一种表现为反复发作性咳嗽、喘鸣和呼吸困难，并伴有气道高反应性的可逆性、梗阻性呼吸道疾病。古代医家描述其症状为“上气喘鸣、填塞肺脘、激流争鸣、如鼎之沸”，其发病率高，严重影响患儿的学习、生活。本病相当于西医学的喘息性支气管炎、支气管哮喘。

刘小渭教授为主任医师，山西省名中医，潜心钻研儿科四十余载，博采众长，在中西医理论指导下，善于病证结合，重视脏腑辨证，多经方、时方、自拟方合用，发挥药性药理互补优势，在儿科常见病、多发病的临证中屡收良效，现将其论治小儿哮喘的经验介绍如下。

1 病因病机认识

1.1 痰为发病夙根 哮喘具有反复发作的特征，诸多医家认为痰为夙根。如《症因脉治·哮病》云：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼……潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒，束其肌表，则哮喘之症作矣。”提出哮喘的病因多由痰饮作祟，潜于体内伺机而动。《证治汇补》曰：“哮即痰喘之久而常发者，因而内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮喘。”也表明痰是哮喘反复发作的基础和关键因素。而《临证指南医案·哮证》“邪伏于里，留于肺俞，故频发频止”“宿邪……沉痼之疾，寒入背俞、内合肺系、宿邪阻气阻痰”中的“邪”“宿邪”亦多指痰饮留伏。

风痰内盛也是发病重要因素，《素问·骨空论》提到：“风之中人，必先皮毛而后及于经络脏腑，由浅入深，自微而甚，善行数变，所以为百病之始。”六淫以风为主导侵袭人体，小儿肺卫不固，汗出当风，易使哮喘反复发作、迁延难愈。《症因脉治》所指：“风痰之因，外感风邪，袭人肌表，束其内郁之火，不得发泄，外邪传内，内外熏蒸，则风痰之证作已。”意即风痰有内伏之性，风痰之证为内外合邪而病。风痰内盛多伏于肺，肺卫不固又易感邪为病，相合为患，导致哮喘的反复发作。

1.2 痰瘀毒为迁延关键 宿痰伏肺是哮喘反复发作的夙根，瘀血是哮喘迁延不愈的重要因素［1］。本病病位主要在肺，“肺主气而司呼吸，心主血而贯血脉”“肺朝百脉”“肺主制节”等功能决定了肺与瘀血关系密切，肺气郁遏，气机不行，可致血行不畅而肺络瘀阻，唐容川在《血证论·瘀血篇》提到瘀血乘肺可导致咳逆喘促。哮喘病势缠绵，符合“久病多瘀”“久病入络”的特点，《素问·痹论》有“病久入深，营血之行涩”的记载。叶天士也论及“久发之恙，必伤及络，络乃聚血之所，久病必瘀闭”。

哮喘历代医家以痰立论者多，从瘀血论治者少，刘小渭教授强调痰瘀同重。因二者具有相关性，津血同源，痰由津来，瘀由血化，故二者可相互转化。朱丹溪早有“痰挟瘀血遂成窠囊”的痰瘀同病观，《诸病源候论》“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故成痰也或冷或热，或结实，或食不消，或胸腹痞满，或短气好眠，诸候不一，故云诸痰”也认识到瘀血可以化痰。痰阻气道，气滞可血瘀，瘀血停滞，又发为血瘀痰结。气为血帅，血为气母，痰瘀内阻，肺气更弱，功能失常而致喘息。痰瘀伏肺，互为因果，形成恶性循环，使哮喘病程缠绵、迁延不愈。

哮喘患儿发病迅速、症状多变及反复发作等特点与“伏毒”暴戾、暗耗、杂合、隐伏、缠绵的致病特点有一定的相似之处［2］。刘教授认为此处所讨论之毒既可是外来的，如食物或环境污染之毒，又可是内生的，如先天胎毒或后天之湿毒、热毒。同时，风痰可成毒，痰瘀互结也可成毒，故痰瘀毒致哮喘迁延难愈。

1.3 肺脾肾虚是发病基础 刘教授强调，小儿“五脏六腑，成而未全，全而未壮”，肺脾肾不足状态尤为明显，因外感、内伤多种因素，影响脏腑功能，肺不能敷布津液，脾不能运输水湿，肾不能温煦气化水液，滞而不行，均可停聚为痰，藏伏于肺，成哮喘之发病基础。

肺脾肾三脏除影响机体水液代谢外，对血液运行也有重要调节作用，肺气虚不仅生痰，还能成瘀；脾胃虚弱，纳运失和，易成积滞，积滞反伤脾胃，土不养金，导致肺脾俱虚而生痰致瘀；肾为气之根，主纳气，亦主津液运行，肾虚则津液不化而生痰，血行乏力可成瘀。此外，肺脾肾功能不全与瘀毒的生成也有着密切关系。如部分胎禀不足的患儿，常为先天性痰瘀毒内伏体质，这种体质往往从父母获得，影响患儿肺脾肾脏腑功能，或对某些物质呈现特异敏感性，成为哮喘的易感因素。

2 遣方用药

2.1 刘氏哮喘1 号方 哮喘发作期，辨证属风痰内扰，兼有瘀毒者，刘教授自拟止哮喘1 号方。药物组成：蜜麻黄、葶苈子、杏仁、桔梗、荆芥、白前、陈皮、百部、紫菀、浙贝母、半夏、蝉蜕、炒僵蚕、钩藤、地龙、川芎、甘草。据“病痰饮者，当以温药和之”“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”等理论，此期应以祛风顺气、温肺化痰为主要治则，兼以活血化瘀解毒。风邪去则外邪消，温肺则水饮化，痰消则气畅，气畅则喘平。

方中蜜麻黄、杏仁、甘草即三拗汤，意在祛风宣肺、止咳平喘，有调畅气机之功；蜜麻黄、葶苈子二药合用专泻肺气、平咳喘，辛开苦降寒热互制，寒喘者麻黄量大于葶苈子，热喘者反之；取止嗽散之义，以桔梗、荆芥、百部、紫菀、白前宣利肺气，疏风止咳；又法钱乙“痰盛者，先实脾……涎退即补肺，补肺如上法”，用陈皮理气、健脾和胃、祛湿化痰，姜半夏燥湿化痰、降逆散结，合用体现二陈汤理气和中、健脾助运、祛湿化痰之效；配浙贝母，与桔梗伍，更益化痰之力。蝉蜕、僵蚕既可散风热，又可息风止痉、化痰散结。地龙有止咳平喘定惊、通络之效，叶天士言：“初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物松透病根”，此类药物因其性擅走窜、无所不至，故可深入肺络搜邪、祛除内风与毒邪，最终使肺气宣降得宜、内风得息，气道挛急得以缓解。患儿久咳而喘，喘而哮鸣，刘教授喜加钩藤息风止痉，“凡藤类之所属，皆可通经入络”，藤类植物通经络、行脏腑，可以调节机体脏腑功能。现代研究证明钩藤可有效改善脉络绌急气逆的病理状态，对哮喘发作时的气管痉挛状态有较好的缓解作用［3］。加用川芎既能行气祛风，又能活血化瘀，其药理成分川芎嗪还能改善微循环、降低毛细血管通透性等，对哮喘有确切疗效［4］。全方配伍严谨，既疏风宣肺止咳化痰，又燥湿健脾化痰，肺脾同调。同时合用祛风药、化痰药、活血化瘀药，痰气俱调，风、痰、瘀、毒兼顾。

2.2 刘氏哮喘2 号方 哮喘缓解期，辨证属肺脾肾气虚兼痰瘀者，刘教授予自拟止哮喘2 号方治疗。药物组成：黄芪、白术、防风、太子参、茯苓、山茱萸、厚朴、陈皮、麸炒苍术、姜半夏、钩藤、川芎、当归、甘草。缓解期侧重补肺、健脾、益肾，同时清除伏饮痰瘀。正气充盛，则邪不可干，脾肺强健，机体免疫力提高，抗病能力强，康复快。刘教授以玉屏风散、四君子汤、陈平汤等为主方，加入山茱萸、川芎等药，旨在健脾益气、补肺固表、补肾扶元，又化痰祛瘀。玉屏风散补肺固表，四君子汤健脾益气。刘教授熟读《医学衷中参西录》，对所载山茱萸“救脱之力十倍于参芪，大能收敛元气，振作精神，且敛正气而不敛邪气，与他酸敛之药不同”之功颇有体会，临床常用来补肾扶元，其性温可补肾助脾，味酸又能收敛固涩，与哮喘日久及肾的病机契合。明代万全曾提出“人之为病者，有十病九痰”，治痰之方，常伍活血化瘀药。哮喘患儿往往长期服用西药，脾胃受损，故刘教授强调应时刻顾护脾胃，用陈平汤行气燥湿化痰、化湿和胃。加当归、川芎理气助运、活血化瘀，寓通于补，使补而不滞。合钩藤一味以息风止痉。全方以补益肺脾肾为主，兼顾风痰瘀。诸药相辅相成，使肺卫得固，脾胃强健，痰瘀渐消，体质改善，哮喘不复。

3 验案举隅

患儿，男，4 岁 5 个月，2018 年 11 月 3 日就诊。主诉：咳嗽伴气喘3 天，加重1 天。患儿3 天前因感冒出现咳嗽，继而气促，服用小青龙汤颗粒稍有缓解，1 天前因再次受寒病情加重。2年前已于山西省儿童医院确诊支气管哮喘。刻下症见：咳嗽剧烈，自觉有痰但不易咯出，咳甚时有气喘，夜间明显，伴流清涕。二便尚调，纳一般，眠可，精神可。查体：舌略紫暗，苔白微厚，脉浮。咽淡，双肺可闻少许哮鸣音、痰鸣音，余未见异常。西医诊断：支气管哮喘。中医诊断：哮喘。辨证为：风痰内扰兼瘀型。治法：祛风化痰，宣肺平喘。方药组成：蜜麻黄6 g，杏仁8 g，姜半夏8 g，葶苈子8 g，陈皮10 g，百部10 g，蝉蜕6 g，炒僵蚕8 g，钩藤10 g，地龙8 g，桔梗8 g，蜜紫菀10 g，蜜款冬花10 g，炒莱菔子10 g，川芎8 g，甘草6 g。免煎颗粒剂，7剂，日1剂，水冲服，早晚分服。二诊（2018 年11 月10 日）：药后咳嗽减轻，已无气喘流涕，可咳出稀白痰，纳稍增，二便调，眠可。查体：咽淡，双肺未闻及啰音及哮鸣音，舌暗红、苔白，脉缓。继治以宣肺止咳化痰，上方去葶苈子、地龙，川芎减为6 g，加白术8 g、茯苓8 g，7剂，日1 剂，水冲服，早晚分服。三诊（2018 年11 月 17日）：诸症好转，已无咳嗽气促，仍有少量白痰，纳眠可，二便调。舌暗红、苔白，脉缓。处方：太子参8 g，白术8 g，茯苓8 g，黄芪10 g，防风8 g，陈皮8 g，姜半夏6 g，山茱萸6 g，山楂10 g，川芎6 g，苍术8 g，厚朴8 g，甘草8 g。10剂，日1剂，水冲服，早晚分服。

按语：本案患儿外感后出现咳嗽、气喘，结合其兼症及舌脉，诊断哮喘明确。辨证为风痰内扰兼瘀，以祛风化痰、宣肺平喘为主治疗，选用刘氏哮喘1号方辨证加减，辨治准确，疗效显著；二诊时咳嗽明显好转，已无气喘，故前方去葶苈子、地龙，仍有纳呆，主因小儿脾常不足，病后脾胃更伤，遂加白术、茯苓健脾和胃、化痰祛湿；三诊患儿诸症好转，处于稳定期，治疗重点在于补益肺脾肾，故以刘氏哮喘2号方加减辨治，疗效满意。