丁慧教授从“厥阴辨证”论治甲亢的经验

2023-01-02吴楚琪

广西中医药大学学报 2022年1期

吴楚琪

（广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510006）

指导丁慧

甲亢，是由于甲状腺功能亢进导致合成和释放过多的甲状腺激素［1］，引起全身多系统临床综合征的一类内分泌疾病。甲亢目前在我国发病率正逐年增高，且多见于女性［2］，在临床上可表现为心悸、胸闷、多食、消瘦、易怒、失眠、月经量减少等症状，可伴甲状腺肿大、眼突等。目前现代医学治疗甲亢主要方法为放射性碘治疗、抗甲状腺药物或外科手术，但这些治疗手段的缺点较为明显，包括治疗时间长，容易出现停药后反复发作或手术后出现甲减等。有研究表明，中医药与抗甲状腺药物联合治疗甲亢，可增强疗效并能减少药物副作用［3］。丁慧教授从事中医临床工作三十余年，其医德医术受广大患者认可。丁教授结合文献与临床，对于甲状腺功能亢进症治疗有自己独到的理解，现将其诊疗该病的思路及治法用药总结如下。

1 对甲亢的病因病机的认识

在中医学古籍中虽然没有提出“甲亢”的病名，但根据其发病特点和临床表现，可归于“瘿气”“瘿瘤”等范畴。甲亢的形成是由多种因素所导致的，其中包括先天不足之体质因素，及后天失养如情志失调、饮食不节、水土失宜致气、火、痰、瘀等病理产物生成，发病机制较复杂，病久伤及五脏。《诸病源候论》认为瘿气“由忧恚气结所生”。《医宗金鉴》中提到：“瘿者，如缨络之状；瘤者，随气留住，故有是名也。多外因六邪，荣卫气血凝郁；内因七情，忧恚怒气，湿痰瘀滞，山岚水气而成。”《严氏济生方》中提到：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血淬滞，为瘿为瘤。”甲亢初期火旺耗气，病位以攻肝、脾、胃等为主，以急躁易怒、胁肋满闷、胀痛不舒为主要表现。火旺日久以灼伤津液，终致阴虚火旺，气阴两伤，阴损及阳，病变则由实转虚，形成实火、虚热及阳虚并存，而成虚实夹杂的病机［4］。由此可知，忧虑伤肝是甲亢发生的病机基础，寒热交杂是甲亢的发病特点，本虚标实是导致该病病程缠绵的关键因素。丁教授熟读经典古籍及现代文献，结合临床经验，认为甲亢的病机主要是上热中虚下寒，特点为寒热错杂、虚实相因，从经络辨证多归属于厥阴肝经，从脏腑辨证以肝为主，从伤寒六经辨证归为厥阴病，故丁教授提出从“厥阴辨证”的角度探讨治疗甲状腺功能亢进症的临床思路。

2 从“厥阴辨证”论治甲亢的理论基础

厥阴病病变部位主要责之于肝，肝主疏泄，若气郁不达则使阴阳气不相顺接，不顺而逆便为厥逆。厥阴本证包括厥阴热证、厥阴寒证、厥阴虚证、厥阴血证、厥阴气郁证、厥阴水气证，相当于现临床上的消化系统疾病、血液系统疾病、生殖系统疾病、内分泌系统疾病等所出现的病证表现。而厥阴辨证为笼统的中医辨证分析理论，现从经络、脏腑、伤寒六经三个角度出发展开论述该理论与甲亢的相关性。

2.1 厥阴之肝经与甲亢的关系经络是人体气血运行的通道，分布四通八达，内属脏腑，外络肢节。经脉将气血运行于人体内外上下，以维持人体的健康状态，同理，邪气也可通过经脉传变，从而使得机体产生各种疾病。“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，上循足跗上廉，去内踝一寸，上踝八寸，交出太阴之后，上腘内廉，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅……”从厥阴肝经的循行可知，厥阴肝经经过部位、脏腑甚多，涉及范围从足至头，从表至里。

丁教授指出，厥阴肝经循行之处所出现病理产物导致的临床症状可认为是这些部位、脏腑的病态表现。厥阴肝经在足背胫前循行处出现的病理表现可对应甲亢的胫骨前局限性黏液性水肿。《针灸大成》云“任脉与冲脉，皆起于胞中……循腹上行，会于咽喉”。又因肝所主冲任之血也［5］，女子以血为本，故“环阴器”处出现病理表现可对应甲亢女性月经失调、不孕等生殖系统紊乱现象。“抵小腹，挟胃”处出现病理表现则对应甲亢中消化系统问题如多食易饥、腹泻。缘“腋，谓臂下胁上际，属手厥阴心包络经，又属足厥阴肝经”，且肝经循行“布胁肋”，故当此处出现病理表现可对应甲亢中心悸、心慌、胸闷等心血管疾病症状。肝经“循喉咙之后，上入颃颡”，又因甲状腺的生理解剖位于颈部，气管两旁，故当此处出现病理表现则致颈前甲状腺肿大。因肝经“连目系”，故“肝中热，则喘满多嗔，目痛……眼赤，视物不明”，此与甲亢Graves病中眼病眼突、视力减退的症状相符。厥阴肝经所经行的部位与甲亢的临床表现密切相关，体现了“经络所过，病之所及”的经络辨证理论。

综上，厥阴肝经循行涵盖了甲亢病变的病位，病理表现对应甲亢的各种临床症状［6］。

2.2 厥阴之脏与甲亢的关系厥阴之脏为肝，肝体阴而用阳，为风木之脏。肝主情志，为五脏六腑之贼。《知医必辨》提出“惟肝一病则常延及他脏”。

肝气生发，若喜怒不节，肝疏泄失司，气不行则血不运，气滞血瘀，日久化火，火炙凝痰，易致颈前两侧或一侧甲状腺肿大。《脾胃论》中曰：“肝木也，肝木旺则挟火势，无所畏惧而妄行也，故脾胃先受之。”因肝升胃降，肝气郁久则易化火，火以扰胃，则致多汗、消谷善饥等胃热证［7］。肝火旺盛以致魂无所归，火盛以扰心神，则致失眠、心悸等上焦热证［8］。又因肝木喜疏泄，若气郁不舒，必下克脾土，致脾失运化。脾土受制过久，不能运化水谷精微，可出现肠鸣、便溏等脾寒证。脾土受制过久，克制肾水，肾水受损，肾失封藏，女子天癸不足，则易出现月经量少或闭经，男子肾精受损，则易出现阳痿等下焦虚寒证［9］。肾水日久受制，则使得水不涵木，肝木愈虚，而致病情延绵。从而导致机体出现虚实夹杂、上热下寒之症状。

肝失疏泄，情志不畅，肝火从内而生者，此火为壮火，这是目前相关医家认为甲亢发展演变的重要因素［10］。这些都说明在甲亢的发病过程中，情志不遂是重要诱因，且病位责之于肝。

2.3 伤寒六经之厥阴病与甲亢的关系伤寒六经之厥阴病以“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”为辨证提纲。肝木风性疏泄，下为肾水之子，上为君火之母。此厥阴之病，风木疏泄失司，则水火不交，下寒上热。“消渴”多指上焦热盛灼伤津液而致的口渴；“气上撞心，心中疼热”，夫厥阴木气合于手厥阴心包之络，心包络主火，风火相煽，故热气撞心而见心慌胸闷；“饥而不欲食”则指木气太盛，上凌脾土，又因胃火热盛，脾家有寒所以致善饥但运化水谷失司而不多食，此对应甲亢多汗易渴、心慌胸闷、善饥、消瘦之上焦热证。“下之利不止”，木郁风动，致土湿水寒，肠窍疏泄，使下利不止，可对应甲亢腹泻之下焦寒证。故甲亢的上热下寒之寒热夹杂病机与伤寒六经厥阴之证相合。

甲亢为多种病因混杂而成，到后期危象之时，在中医可以归属为“脱证”“厥证”，病机为阴虚火旺，可进一步引起阴竭阳绝，致阴阳矛盾。症状可见肝阳暴亢引起高热、抽搐，也可见阴竭阳衰所致四肢厥逆、大汗淋漓［11］。《伤寒说意》言：“厥阴阴极阳生，阴极则厥，阳复则热。”故从阴阳论分析，厥阴者为三阴经最末的一个，阴寒到了极点，则见“郁极乃发”等阳复之象，表现为肝胆火热上冲，脾胃阴寒不化，即肝胆热而脾胃寒等症状［12］，此为厥阴病之阴阳错杂、寒热混杂的特点。若阴阳顺交不行，使得机体既处于阴阳即将离绝的危重之境，又存在阴极转阳的向愈之机［13］。故丁教授认为甲亢后期危象的症状特点与厥阴病阴阳相隔之证表现有许多相似之处。

3 从厥阴辨证运用温经汤论治甲亢

甲亢临床表现杂多，可根据甲亢的具体临床表现灵活地选方用药。《伤寒来苏集》曰：“六经唯厥阴为难治，其本阴，其标热，其体木，其用火，必伏其所言，而先其所因，或收、或散、或逆、或从，随所利而行之，调其中气，使之和平，是治厥阴之法也。”《医学心悟》云：“暖水以荣木，补火以生土，厥阴之法，不外此矣。”丁教授认为治疗甲亢不仅仅是以行气祛痰、活血化瘀为主，还应分清虚实寒热，收散相合，寒热并用，清上温下，使木气得以疏泄进而脾土运化、肾水滋润。

《金匮要略》中提及温经汤主治“妇人少腹寒，或月经过多，或至期不至”“唇口干燥”“下利不止”“日暮发热”“少腹里急，腹满”“手掌心烦热”等症状，此症状与甲亢表现相关，并且温经汤的功效包括温通、和肝、祛瘀、健脾、清虚热，与甲亢的治法密切联系。

3.1 从温经汤主治功用分析温经汤为治疗妇科疾病常用方，尽管历代医家对其主治功用见解不一，但都离不开虚、寒、热、瘀，主要为虚实寒热交杂。现有学者［14］认为温经汤的主治功用针对中土升降失司，肝木不升，致肾水不得上升而下寒，肺金不得下降而上热从而引起的本虚标实。洪建勋等［15］则认为温经汤体现了“女子以肝和为贵”的特点，彰显了肝生气血的重要性。所以丁教授认为温经汤的主治与肝密切相关。肝性喜升、散，主藏血；女子以血为主，冲任为气血之海，与足少阴肾经相并。从厥阴脏腑分析，若肝气失司，肝血不足，使肾水受损，虚寒内生之证，可致月经稀少、不孕等下焦虚寒之证；冲任气血不足，气不行则血瘀，致机体出现瘀血内生之证。从厥阴经络分析，因其“抵小腹，挟胃，属肝”，肝经与肺经气血流注相顺，且“冲脉并足阳明之经”，若肝气郁滞，冲脉不畅，胃气不降，中焦运化失司，可见少腹里急；肝火上侵致肺气不舒，则见手足心热、多汗等上焦内热症状。

甲亢的发病特点是阴虚阳亢为表象、阳虚乃本质，且女子的生理状态多为血不足而气有余，常伴有肝气不舒等肝郁情绪。故丁教授认为温经汤证中木郁水寒，升降不和，致瘀血、虚热内生的症状表现与甲亢上热下寒、虚实杂夹的病机相关联［16］。

3.2 从温经汤组成分析温经汤为经典代表方，方中用药温清消补并济，组成为吴茱萸、生姜、人参、甘草、桂枝、白芍、当归、川芎、阿胶、半夏、麦冬、牡丹皮。温经汤中包含吴茱萸汤、桂枝汤、四物汤等用意。《本草新编》记载“吴茱萸可升可降，阳中阴也，可顺肝木之气逆”，生姜与之相配伍，取吴茱萸汤之意，吴茱萸汤，厥阴、阳明之方也。《医学衷中参西录》载“桂枝力善宣通，能升大气，降逆气，散邪气……桂枝善抑肝木之盛使不横恣，又善理肝木之郁使之条达，善和脾胃，使脾升胃降”，桂枝与白芍配伍，取桂枝汤之意，以起到调和营卫、彻上彻下、和中散寒的效果。当归、川芎为血中气药、肝经调血之专药，可体现“四物汤”之补气生血、助阳生阴长之意。方中吴茱萸、桂枝共为君药以温降肝气；臣以白芍酸走肝，顺通血脉，生姜以降胃气，当归、川芎使营气安行经隧；佐以人参、甘草补中培土，阿胶补血养血，滋阴润肺，可调肝木疏泄，制肝火，清肺金虚热，半夏、麦冬可治虚火上气，敛降肺气，通达三焦，牡丹皮散瘀血，且可滋肾水清肝木，使木不助火旺，凉上焦之热。

温经汤全方温而不燥，刚柔并济，以达温通、和肝、祛瘀、清虚热之效。从圆运动理论角度分析，温经汤全方组成体现了“肝升肺降”的人体气机运转特点，且彰显了中焦脾胃升降运动的重要性［17］。

4 验案举隅

患者，女，25岁，2020年12月10日初诊。主诉：体检发现甲亢1 个月。现病史：1 个月前患者体检发现甲亢，遂服用甲硫咪唑片（赛治），每次20 mg，每日1次，未服用中药，服用赛治期间出现脸部痤疮、失眠等症状，患者为求进一步治疗至丁教授门诊就诊。患者诉服用甲硫咪唑片后脸部开始出现痤疮，为全脸散在痤疮，情绪不稳定，善怒易叹息，多汗多饮，手足心热，但恶寒，且夜间烦热、入睡困难，饮食一般，易嗳气呃逆，二便调，月经2个月未至，末次月经（LMP）：2020年10 月5 日，有痛经、血块，量少，经期延后，无腰酸。详细询问其生活作息，患者诉近期工作压力大，日常熬夜。体格检查：意识清楚，心率100 次/分，无突眼，甲状腺Ⅰ度肿大，手颤抖，脸部痤疮色暗红，皮损中见少量散在蚕豆大小脓疱型丘疹、结节及囊肿，无肢体浮肿。舌淡红，舌体胖大，少苔，脉细数。甲状腺功能检查提示：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）16.7 pmol/L，游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）48.6 pmol/L，总三碘甲状腺原氨酸（TT3）5.69 nmol/L，总甲状腺素（TT4）170 nmol/L，促甲状腺激素（TSH）＜0.001 mIU/L，甲状腺球蛋白抗体（TRAb）10.3 IU/L。血常规、肝功能未见明显异常，HCG 阴性，甲状腺彩超未见明显异常。西医诊断：甲状腺功能亢进。中医诊断：瘿病；辨证为肾阴不足，冲任不调，肝郁脾虚，厥阴气滞，阴虚湿热。治以和肝行气、滋阴祛湿、温通调冲任、清虚热为主，方以温经汤加减：吴茱萸10 g，桂枝6 g，牡丹皮15 g，党参10 g，白术10 g，当归10 g，川芎10 g，半夏10 g，麦冬10 g，阿胶10 g（烊化），甘草5 g，土茯苓30 g，白芍10 g，鳖甲15 g（先煎），黄药子10 g，生地黄20 g，牛膝15 g，生龙骨20 g（先煎），生牡蛎20 g（先煎），生姜5 g。共7 剂，每日1剂，水煎，早晚饭后温服。西药按原剂量服用。嘱患者温水洗脸，使用温和护扶品，停用祛痘产品及化妆品，忌食辛辣及甜食，保持规律作息，平时多运动，保持心情舒畅。

二诊（2020 年12 月20 日）：患者诉服药后脸部痤疮数量较前减少，失眠、胸闷情况较前改善，二便调。舌红，苔薄白，脉弦细。LMP：2020-12-19，现偶有痛经，但较前缓解，有血块，色深红，量少。故予前方加减，去牛膝，加合欢皮10 g，柏子仁15 g，女贞子15 g。共14剂，待月经完潮后续服，西药继续维持原剂量。

三诊（2021年1月6日）：患者脸部痤疮明显减少，偶有散在丘疹结节样痤疮在口周，多于经前发生。现出汗明显缓解，烦躁易怒也较前明显改善，心情平静，不寐症状明显好转。舌淡红，少苔，脉细数。二诊方去柏子仁、女贞子，加黄精10 g、夜交藤10 g。14 剂，每日1 剂，水煎，早晚饭后温服。西药剂量改为每次15 mg，每日1次。

四诊（2021 年2 月1 日）：复查甲状腺功能指标：FT3 4 pmol/L，FT4 10.8 pmol/L，TT3 1.98 nmol/L，TT4 60.6 nmol/L，TSH＜0.001 mIU/L。脸部痤疮情况明显改善，现可见少许脸部痤疮色素沉着，情绪较稳定，无明显烦躁易怒、善太息等症状，失眠明显好转，其余不适症状均逐渐减轻，但仍偶有口干，饮水较多，无口苦。LMP：2021-01-20，偶有痛经，无血块，色红，量正常。三诊方减去黄药子、鳖甲、夜交藤，改党参为南沙参10 g，14剂，每日1剂，水煎，早晚饭后温服。西药剂量改为每次10 mg，每日1 次。嘱患者上午多外出散心，舒畅心情并辅以运动。

五诊（2021 年3 月8 日）：患者服药后全身不适症状明显改善，LMP：2021-02-18，月经规律而至，无痛经血块。患者继续服用前方，14剂，每日1剂，水煎，早晚饭后温服。西药剂量改为每次5 mg，每日1次。

2021 年 5 月复诊，甲功指标：FT3 3.72 pmol/L，FT4 14.1 pmol/L，TSH 3.2 mIU/L，TRAb 1.0 IU/L，查其舌脉皆如常人，甲状腺功能恢复正常，嘱平时多平缓运动，保持心情舒畅，停药观察。

按：患者因参加工作后常熬夜，工作压力日益增大，情绪日益焦虑，致使肝郁而气不行，气久郁则生内热，又因肝木犯脾土，致痰湿内生；且气不行则血不运，而见瘀血内生，从而使得气、痰、瘀互为因果，结于颈项，发为瘿病。缘该患者平素爱食生冷，生活作息不规律，导致素体肾阳不足，木郁水寒，升降失和，虚火上炎，熏蒸头面而致面部痤疮，使得机体终成冲任不调、气郁虚寒、阴虚湿热之体质。患者初诊时为甲亢初期，且经期两月未至，为肾阳鼓动不足，冲任失调，痰气瘀互结于上，故而应首当治以“温通、和肝、调冲任、散结”为法，于温经汤基础方之上加减，增土茯苓、鳖甲、黄药子、生牡蛎以祛湿化痰、软坚散结，患者虽有痤疮等虚热之象，但此期当以温通、和肝为先，故而佐牛膝引热引血下行，生龙骨以收敛相火浮动，并配合生地黄入营清透凉血；二诊患者症状较前明显好转，但仍见经痛，考虑气滞不通则痛，肾水无以涵肝木，故佐合欢皮、柏子仁平肝解郁，女贞子养肝肾阴；三诊患者诸症状均缓解，故继续治以“温通、和肝、调冲任、散结”为法，且辅以“滋阴”之法，仍以温经汤为底方，加以夜交藤滋养肝肾，增黄精配合吴茱萸以阴阳并补，使得阴得阳生；四诊甲亢及其伴随症状均有改善，甲亢指标较前下降，故减去黄药子、鳖甲，但因见患者口渴饮水较多，故而增南沙参以滋阴生津增强滋阴之效。五诊后甲亢指标已恢复正常，且其伴随的症状均明显改善，故予停药观察。