闫杰 四平市中心人民医院心血管内二科 （吉林 四平 136000）

内容提要： 目的：探究支架影像增强显影指导冠状动脉开口病变介入治疗的临床效果。方法：选取于2018年1月～2020年12月本院收治的60例冠状动脉开口病变患者，所有患者均进行介入治疗，并由支架影像增强显影指导完成，将图像质量按照导丝和支架柱的可视性分成三个等级：①具有良好的显影，可视性为优；②具有欠佳的显影，然而不会对术者的判断产生影响，可视性为次优；③具有模糊的显影，会对术者的判断产生影响，可视性为差。结果：对210个支架影像增强显影图像进行采集并分析，其中导丝和支架柱的可视性为优的图像所占比例为75.00%，导丝和支架柱的可视性为次优的图像所占比例为21.67%，导丝和支架柱的可视性为差的图像所占比例为3.33%。结论：支架影像增强显影技术存在快速、简捷的特点，利用导丝和支架柱的可视性可以对支架的定位进行指导，能够获得更加精确的定位，同时还可以指导球囊后扩张，能够对冠状动脉开口病变介入治疗的各个环节产生优化作用。

在经皮冠状动脉介入治疗中，冠状动脉开口病变一直是一个难点问题。相比于非开口病变，开口病变存在更加危险、复杂的处理过程。如果支架植入不理想的位置，那么则较易导致支架膨胀不充分或支架覆盖病变不完全，容易引起严重的后果[1,2]。所以，实现支架充分膨胀和支架精确定位，可以促进支架的植入效果明显改善，并且在开口部位狭窄病变的治疗中发挥着十分重要的作用。相比于冠状动脉造影，血管内超声对于冠状动脉真正开口位置、开口管腔大小及斑块特征等方面的评价具有更加明显的优势[3,4]。现阶段，评价支架膨胀充分与否的金标准为血管内超声。但是，由于血管内超声操作复杂、耗时，且价格比较昂贵，所以限制了它在临床中的应用。并且，支架释放前，血管内超声不能对支架的精确定位进行实时指导[5,6]。近年来，随着医学诊疗技术的迅速发展，支架影像增强显影技术逐渐在临床中应用开来，它可以获得支架和血管壁的增强造影，促进支架的可视性得到明显改善[7,8]。本文主要探究支架影像增强显影指导冠状动脉开口病变介入治疗的临床效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取于2018年1月～2020年12月本院收治的60例冠状动脉开口病变患者，所有患者均进行介入治疗，男35例、女25例，年龄56～72岁，平均（67.26±5.13）岁。将没有进行支架影像增强显影检查或有经皮冠脉介入治疗禁忌症的患者排除。

1.2 方法

对于支架影像增强显影技术来说，其操作类似于冠脉造影，然而其标记物需要使用两端有不透光标记的球囊。操作方法为：在支架内放置球囊，在对比剂不注入的情况下曝光2～3s，再将对比剂注入曝光2～3s，支架影像增强显影仪会将图像转换成数字电影，以便将支架显示出来，图像会向工作站中自动转入，同时在线分析支架影像增强显影图像，对支架的置入进行实时指导。支架影像增强显影技术主要是对支架的扩张情况进行评价，并指导球囊定位和支架置入等。

1.3 评价标准[9]

将图像质量按照导丝和支架柱的可视性分成三个等级：①具有良好的显影和较高的分辨率，可视性为优；②具有欠佳的显影，然而不会对术者的判断产生影响，可视性为次优；③具有模糊的显影，各种器械或结构互相重叠，会对术者的判断产生影响，可视性为差。

1.4 统计学分析

运用SPSS22.0统计学软件，计量资料和计数资料分别用±s、[n(%)]表示，采用t、χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 分析冠状动脉开口病变的特征

在60例患者中，大部分病变均存在主支血管，所占比例为96.67%（58/60），包含侧支的病变有50处，所占比例为83.33%（50/60）。

2.2 分析图像质量

采集并分析210个支架影像增强显影图像。具有良好的显影和较高的分辨率，可视性为优的患者有45例，所占比例为75.00%（45/60）；具有欠佳的显影，然而不会对术者的判断产生影响，可视性为次优的患者有13例，所占比例为21.67%（13/60）；具有模糊的显影，各种器械或结构互相重叠，会对术者的判断产生影响，可视性为差的患者有2例，所占比例为3.33%（2/60）。

3.讨论

近年来，随着医学诊疗技术的不断发展，使得介入治疗技术逐渐在临床中应用开来，它利用影像学设备的介导，可以将病变部位准确找到，同时疏导堵塞的部位，有利于改善心肌血液灌注，加快肌肉组织的血流量，并且能够对肌肉纤维和肌肉的正常功能产生保护作用[10,11]。冠状动脉开口病变的介入治疗做好选择首先考虑几个方面内容，具体如下：①到底需要不需要做介入治疗；②介入治疗过程中是主支放支架，还是主支跟分支同时放支架，考虑的问题有几个方面，一是主支病变程度、分支病变程度、分支血管与主支血管的关系、分支血管与主支血管的夹角，这些都需要考虑；③考虑病变性质如病变是钙化病变还是普通斑块的狭窄病变；④考虑患者病情，是急性冠脉综合征还是稳定冠心病，这些都是术中需要考虑的问题。通过主支、分支，还有病情当时情况的选择，分析到底仅仅是主支做支架还是分支做支架，通过这些决定手术的方式、手术步骤、手术支架个数，还有术中可能遇到并发的情况，或术后可能遇到并发的情况。如患者主支是一个稳定冠心病，这样只需要考虑主支血管的病变程度，分支血管病变程度或夹角问题，如果主支有80%狭窄，分支有2.5以前的血管直径[12,13]。同时分支开口狭窄程度也达到80%了，就需要在做支架的同时，在主支也做支架。如果分支狭窄程度很低，分支狭窄程度没有达到80%，同时狭窄的分支血管直径也没有2.5mm，可能就仅仅在主支做支架，分支仅仅做扩张，这样选择是比较合理的。冠状动脉开口病变是介入治疗中比较复杂的，或比较容易出现介入并发症的病变，影响介入治疗效果的原因具体如下：介入手术选择到底合适不合适，介入术式选择到底合适不合适，或介入术中操作到底合适不合适。如果手术选择，术式选择比较好操作比较合理，支架植入过程中的操作也是比较适当的，开口病变的介入术后效果还是很不错的；如果植入过多的支架或术中操作过程中没有很好的支架贴壁，或分支开口没有处理非常合适，可能会导致介入术后狭窄、介入术后血栓形成甚至介入术后并发症的发生[14,15]。

使用经皮冠状动脉介入治疗冠状动脉开口病变的风险性一直是临床工作者关注的重点问题[16]。冠状动脉造影在评估管腔内部及植入支架等方面有局限性(尤其在开口病变)。IVUS在评估管腔大小、斑块成分及并发症方面的能力毋庸置疑。始终是指导开口病变PCI术的金标准，但IVUS需要很长学习曲线，同时会增加手术时间和费用。目前也有一些技术用于指导开El病变PCI术，但均存在局限性，有的甚至会带来灾难性后果。无论何种技术，真正用于指导开El病变PCI术之前，均有一个很长的学习过程[17]。冠状动脉造影指导开口病变PCI术是最常见的。但有研究显示其经常会发生支架移位(靠近近端或远端)，尤其是在主动脉一冠状动脉开口病变。导引导管通常会轻微进入靶血管，导致造影不能清晰地显示支架位置。SBS技术是新近出现的利用动态矫正的X线透视显影技术，可以清晰地显示支架轮廓及支架与血管壁的关系。此外，该技术无需额外增加手术器械，无需特殊培训，当然也不会明显增加射线量和手术时间。目前该技术在评估支架位置及膨胀方面的能力已得到验证泌矧。与冠状动脉造影定量分析(QCA)和IVUS相比，SBS技术可进一步提高对支架膨胀不全的辨别。有研究结果显示这3项技术在辨别支架最小直径方面有很好的相关性，尤其是SBS技术辨别支架的能力与IVUS相关性更高[18]。也有研究证实SBS技术能很好地指导开口病变PCI术[19]。本研究旨在进一步验证SBS技术指导冠状动脉开口病变PCI术的能力，结果显示SBS可在手术不同阶段为术者提供重要信息(球囊与支架定位，是否需要后扩)，从而简化手术流程；更重要的是这些信息对PCI手术过程至关重要。Tanaka等[20]研究得出SBS技术在评价支架膨胀方面的灵敏度仅为33%；然而本研究结果却达80%。人选病变类型不同可能是得出不同结论的重要原因。因为相比较而言，冠状动脉开口病变PCI术中支架随心脏跳动的幅度会更小些.从而能获得质量更高的SBS影像。在开口病变经皮冠状动脉介入治疗术中，影像工具占据着非常关键的地位。在评价植入支架、管腔内部，特别是开口病变等方面，冠状动脉造影有一定的局限性存在。在评价并发症、斑块成分、管腔大小方面，血管内超声的作用十分显著，然而该技术的价格昂贵，并且会使手术时间增加，使其在临床中的应用受到限制。

本文通过探究支架影像增强显影指导冠状动脉开口病变介入治疗的临床效果，结果显示，对210个支架影像增强显影图像进行采集并分析，其中导丝和支架柱的可视性为优的图像所占比例为75.00%，导丝和支架柱的可视性为次优的图像所占比例为21.67%，导丝和支架柱的可视性为差的图像所占比例为3.33%。

综上所述，支架影像增强显影这一成像方式具有快捷、方便等优势特点，在冠状动脉开口病变介入治疗的各个环节均可以使其作用充分发挥出来，其临床价值较显著。