程海霞 天津市滨海新区中医医院病理科 （天津 300451）

内容提要： 宫颈癌是女性常见恶性肿瘤，近年来发病呈年轻化趋势，对女性的生命健康造成较大威胁，因此其早诊断非常关键。在宫颈癌早期诊断中，巴氏涂片是较有效的方式，但取样水平存在一定差异，易造成假阴性的情况。随着检测技术的进步，阴道镜下宫颈活检技术成为宫颈癌早期诊断较为准确的方法，在临床广泛应用。本文就阴道镜下宫颈活检在宫颈癌诊断中的应用与进展作一综述。

宫颈癌是发生于宫颈鳞状上皮、宫颈柱状上皮的一种恶性肿瘤，疾病的发生与环境、性生活、社会等因素之间存在非常密切的联系[1]。宫颈癌是目前唯一明确发病原因的肿瘤，目前各项临床数据与相关研究发现，高危型人乳头瘤病毒（HPV）与宫颈癌的发生密切相关[2]。大多数情况下，HPV感染可以被人体免疫系统清除，只有少数女性因持续感染高危型HPV，会导致宫颈癌前病变并发展为宫颈癌。宫颈癌在疾病的进展阶段中存在较长时间的癌前病变期，因此疾病的早期筛查对于消除疾病发生具有重要作用。以往对于宫颈癌的筛查依靠巴氏涂片，但是准确性不足，存在一定误诊和漏诊概率[3]。而随着医学的进步，阴道镜下宫颈活检技术得到发展进步，通过阴道镜对宫颈组织形态进行观察，取出病理组织之后通过对病理组织的检验，提高了宫颈癌的早期诊断准确率，对宫颈癌的早期有效防治具有重要意义。本文就阴道镜下宫颈活检在宫颈癌早期诊断中的应用与进展作如下综述。

1.阴道镜下宫颈活检概述

阴道镜下活检是指通过电子阴道镜，将受检者宫颈放大后在组织异常区域取得疑似病变组织进行病理活检，从而判定其病变性质。

1.1 阴道镜检查原理

阴道镜是德国学者Hans Hinselman在1925年发明的，经过近年来技术的不断革新，已广泛应用于妇科临床对宫颈疾病的诊断。阴道镜检查即通过显微镜将受检患者宫颈、下生殖道进行放大，对组织进行观察。该检测措施是一种电子信息检查技术，通过该设备可以对宫颈表面的血管、微小病灶进行直观的检查，可使用醋酸白上皮、碘反应等方法对宫颈病变进行分析评估，并将检查的数据存储和图文打印[4]。而在镜检之后可以获取病变组织，对病变组织进行病理活检，阴道镜下宫颈活检可提升活检组织获取的针对性，提升诊断准确率。

1.2 阴道镜检查指征

阴道镜的检查主要针对于：①进行液基薄层细胞检测（TCT）后发现存在ASC-US及其以上分型患者[5]；②宫颈刮片初步筛选后发现为巴氏Ⅱ级或者以上患者；③在检验过程中发现存在可疑病变、需要对可疑病灶进行定位活检患者；④可疑性尖锐湿疣；⑤阴道腺病；⑥阴道恶性肿瘤[6]；⑦阴道、宫颈生殖系统疾病治疗后复查患者。

上述患者均需要进行阴道镜检查，获取病变组织，对获得的组织进行后续的病理活检，以更好的对疾病进行诊断。

1.3 阴道镜下宫颈活检操作流程

①检查前做好准备工作，检查在女性月经结束后的3～7d内进行，在检测之前的72h禁止性生活，暂停阴道内治疗药物、灌洗药物的使用，减少上皮组织的破坏。患者在进入检查室之后由护理人员指导摆放膀胱截石位，做好检查的各项准备工作。②对患者宫颈进行湿敷，1min后将阴道镜置入阴道内部，对宫颈表面被覆上皮进行观察，确定是否存在癌前病变。在发现疑似病变区域之后，使用活检钳获取病变最严重区域若干小块组织。如被覆上皮上未发现病变，则使用活检钳获取宫颈鳞状上皮、宫颈柱状上皮交界位置的若干小块组织，如必要则进行碘试验。③在活检组织获取之后，使用甲醛溶液对病变组织进行固定，之后将其送至病理科进行后续病理活检，并判定其病变性质。

1.4 阴道镜下宫颈活检应用价值

阴道镜检查是一种无创的检查方式，目前在临床的开展较为普遍，而且在宫颈病变的诊断中也具有较高的敏感性。但在阴道镜检查的使用过程中发现其诊断的特异性较低，存在一定的漏诊问题，为了对上述问题进行改进，临床将阴道镜、病理活检进行结合，通过阴道镜显微放大的直视状态可及时发现异常的上皮和可疑病灶，从而获取可疑病变组织并对其进行病理活检，提高病变的诊断准确率，这对早期宫颈癌及癌前病变有着较强的敏感性及特异性。在对阴道镜检查的病变特征进行分析，发现不典型增生和镜下早浸润癌常伴随着上皮成熟异常，细胞内蛋白质丰富，糖原减少，上皮过度角化或者角化不全，疾病特征明显。曹华[7]在其研究中指出，使用阴道镜下宫颈活检对患者病情进行诊断的准确率高达97.06%，与单纯进行TCT检测的准确率79.41%相比，阴道镜下宫颈活检对病变诊断的准确率更高。李文元[8]指出，TCT抹片结果异常患者行阴道镜检查并于阳性部位行病理活检，其诊断的准确率可达95.2%。刘蓓蓓等[9]亦指出，TCT异常者行阴道镜下宫颈活检可提高宫颈病变诊断率，因此阴道镜下宫颈活检在提升宫颈癌诊断率方面具有积极作用。王娟[10]对145例疑似宫颈上皮内瘤变患者行阴道镜下宫颈活检发现，经过病理组织学检查判定为宫颈上皮内瘤变的有130例，则阴道镜下宫颈活检诊断符合率为89.66%。说明阴道镜下宫颈活检应用于宫颈上皮内瘤变临床诊断中的价值十分显著，在早期发现宫颈癌前病变以及诊断早期宫颈癌方面均具有十分重要的临床意义。

1.5 阴道镜下宫颈活检应用不足

阴道镜检查是一种形态学的检验技术，该技术在实际操作中没有统一的诊断标准，虽然可以通过放大作用发现异常的组织，但是检查出的病变组织具体情况受到受检者主观因素、片面性的影响，容易产生误差。而且该技术在检查的过程中病灶暴露、转化区位于受检者的宫颈管内，无法准确的将CINⅠ级病变、正常转化、炎症进行区分，因此检查存在一定误诊和漏诊的概率[11]。特别是绝经期女性，自身的激素水平已经发生变化，会出现宫颈转化区回缩的问题，也会导致疾病的误诊。因此需要检查者具备丰富的临床经验，严格的专业培训和相关的病理学知识，并关注异常图像。刘小梅等[12]指出，盆腔炎、宫颈癌分型、宫颈癌分期为影响阴道镜下宫颈活检诊断宫颈癌漏诊的独立危险因素，导致疾病的误诊、漏诊问题。

2.阴道镜下宫颈活检与其他检查技术联合应用价值

阴道镜下宫颈活检虽然具有较高的应用价值，可准确分析病变组织的病理改变和细胞形态的变化。但是该方法会受到取材不全面、取材量少的影响，使检验的准确性受到影响，因此需要采用联合检测的方法，进一步提高诊断准确率。

2.1 与TCT联合检测

TCT属于一种细胞学检测技术，目前在临床广泛应用。该技术将获取的宫颈样本病变细胞完整的进行收集，并放于保存液中，将标本保存液、载玻片、一次性过滤器放于液基制片机中，对细胞进行离心和分层，使黏液、炎性细胞分离，之后将分离后的样本转移到载玻片中，进行薄层细胞涂片并染色称为TCT涂片，最后进行病理检测。该方法在使用的过程中可清晰对片面进行观察，受到外界因素的影响较小，而且使用薄层制片的方式可减少细胞重叠的情况，与阴道镜下宫颈活检技术进行结合，可提升诊断的准确率。付敏等[13]指出，TCT分层检测与阴道镜下宫颈活检结合灵敏度、特异度、漏诊率、误诊率、符合率分别为95.73%、77.27%、4.27%、15.15%、91.67%，对于疾病的早期诊断干预具有积极作用。

2.2 与HPV检测联合检测

HPV检测是近年来临床上开展起来的一种快速、有效的检测方法，在检测时使用窥阴器将宫颈暴露，使用棉拭子将宫颈口的分泌物清除，之后使用宫颈刷在宫颈口位置单方向旋转4～5周，将宫颈刷放于洗脱管的保存液中，对保存液中的宫颈上皮细胞进行DNA提取、PCR扩增、杂交、洗膜、显色等操作，以获取HPV分型，确定是否存在HPV感染的问题。研究显示宫颈癌的发生与高危型HPV存在密切的联系，而HPV检测可明确HPV是否感染，并对感染的分型进行判断，检验方法快速、有效、无创、无痛，可对引致宫颈癌的13个高危型HPV病毒进行分型检测，与阴道镜下宫颈活检相结合可以更好的对宫颈癌的早期病变进行诊断。江婷婷等[14]指出，HPV检测联合阴道镜下宫颈活检对于诊断宫颈上皮内肿瘤有较高的价值，通过联合检测的方式可提升准确率。佛新艳等[15]则指出，HPV筛查联合阴道镜下宫颈活检灵敏度、特异度、准确度分别为90.00%、34.33%、73.20%，对宫颈病变的判断价值得到提升。

2.3 与hTERC基因联合检测

hTERC（人染色体端粒酶）基因检测采用荧光原位杂交技术，通过杂交探针TERC、CSP3探针，获取异常细胞信号，检测出阳性患者。研究认为[16]，宫颈组织hTERC基因异常表达会先于CIN出现，属于宫颈癌形成的早期事件，并且可预测CINⅠ的进展和转归，因此该检测方法对于宫颈癌早期具有预测价值。江维等[17]在其研究中指出，135例阴道镜活检诊断为CINⅠ级的患者均行TCT检查后未见上皮内病变/恶性细胞(NILM)，但是行 hTERC检查阳性率31.1%，因此该方法可及早发现早期病变，与阴道镜下宫颈活检进行联合，对于疾病的早期干预价值更高。

2.4 与LEEP术后病理联合检测

宫颈上皮内瘤变患者在治疗之前需进行阴道镜宫颈活检进行疾病诊断，以选择更加有效的治疗措施，但是诊断的准确率不足，因此加入LEEP术后病理检查，在患者经期结束之后的7d后进行检查，取膀胱截石位，对宫颈进行充分暴露，消毒后染色，选择合适尺寸的LEEP电切刀，结合病情确定功率，一般设定在40～50W，电凝则设计在15～25W，确定患者病灶，对病灶部位、周围组织的5mm位置进行切除，深度一般在8～10mm，得到的组织标本使用浓度为10%的甲醛溶液进行固定，之后进行病理活检。该方法操作简单，手术标本无炭化的问题，可以为病理提供更加完好的标本，对于组织学诊断的准确性以及早期发现宫颈病变具有积极作用，因此该方法在诊断和治疗方面具有双重作用[18]。黄琼[19]在其研究中指出，全部124例经阴道镜宫颈活检为CIN的患者，经LEEP手术术后病理检出26例宫颈癌患者，宫颈癌漏诊率为20.97%，可见阴道镜下宫颈活检仍存在一定误诊和漏诊的概率，而LEEP手术术后病理检查则可以对误诊、漏诊的情况进行干预，以更好的提升疾病诊断质量，减少宫颈癌的漏诊。

3.结束语

宫颈癌在我国女性恶性肿瘤死亡排名中占第二位[20]，患病率则居于女性生殖系统肿瘤的首位[21]，对于女性的生命安全造成较大的威胁。作为一种病因明确、发展过程长、可预防的恶性肿瘤，及时有效的早期筛查非常重要，可在疾病发展阶段进行干预，控制发展进程。阴道镜下宫颈活检属于一种较为有效的方式，可及时发现病灶，并进行相应的病理诊断，但是该方法在实际使用过程中存在一定误诊、漏诊的问题，因此考虑将检验技术进行联合，通过联合TCT、HPV检测、LEEP术后病理等方式，进一步提升诊断的准确率，对宫颈癌的早期防治具有重要意义。