马丽莎，张 雯，谭 露，杨廷仙，张 粉，邓继红

（昆明市妇幼保健院妇科，云南昆明 654100）

宫颈癌居全球妇女常见恶性肿瘤的第二位，其死亡率已跃居各类妇科肿瘤之首[1-2]。近年来宫颈癌防治研究取得了显著进展，明确了高危型人乳头状瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染是宫颈癌和宫颈上皮内瘤变 （cervical intraepithelial neoplasia，CIN）发生的必要条件[3-4]。HPV 感染率较高，但多数病毒在8～10 个月内可被机体自行清除，只有持续的高危型HPV 感染状态，继而引发宫颈上皮内瘤变，最终导致宫颈癌才是根本原因。所以预防和治疗HPV 持续感染才是防治关键[5]。降低HPV 持续感染，即要求提升HPV 清除率[6-7]。本研究诣探寻柱状上皮异位程度与HPV 清除率是否存在相关性，针对HPV 持续感染的女性是否应积极干预宫颈柱状上皮异位的程度，从而降低HPV 持续感染率，丰富HPV 感染的防治经验。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取昆明市妇幼保健院妇科宫颈门诊2018 年7 月至2020 年1 月间，年龄在20～60 岁有性生活的就诊患者进行子宫颈TCT 和HPV 分型检测初筛实验，筛选出TCT 阴性，但至少携带一种高危亚型的HPV 感染者，共424 例作为研究对象。所有研究对象均进行妇科检查，记录宫颈柱状上皮异位情况。纳入期间要求单一性伴，未针对HPV 感染行医学治疗，剔除患CIN 及患免疫系统疾病者。

1.2 研究方法

资料表明，宫颈HPV 感染的高峰年龄段为20～24 岁、40～44 岁[8-9]。故本研究所有入组对象按年龄分为两个年龄段：即20～39 岁（育龄期）及40～60 岁（围绝经期）。每个年龄段按柱状上皮异位程度分成4 组，即光滑组、I 度柱状上皮异位组、Ⅱ度柱状上皮异位组、Ⅲ度柱状上皮异位组。所有研究对象1 a 后都进行HPV 检测，将各柱状上皮异位组HPV 检测转阴情况分别与光滑组进行比对。

1.3 诊断标准[10]

研究初始，所有研究对象记录宫颈上皮情况。光滑：宫颈表面仅见光滑淡粉色鳞状上皮；I 度：新鳞柱交界外移，柱状上皮异位面积＜宫颈表面积的1/3；Ⅱ度：柱状上皮异位面积超过宫颈表面积的1/3，但不到2/3；Ⅲ度：柱状上皮异位面积＞宫颈表面积的2/3。1 a 后所有研究对象进行HPV 检测，结果以报告单为准。

1.4 统计学处理

所有数据均采用SPSS19.0 软件进行统计分析，计数资料用百分比表示，各组数据采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 育龄期HPV 清除率与宫颈柱状上皮异位程度

光滑组转阴27 例，转阴率达81.8%；I 度柱状上皮异位组转阴55 例，转阴率达70.5%；Ⅱ度柱状上皮异位组转阴27 例，转阴率达39.1%；Ⅲ度柱状上皮异位组转阴16 例，转阴率达29.6%。统计学分析显示，I 度柱状上皮异位组转阴率与光滑组对比，两者之间差异无统计学意义（P＞0.05），Ⅱ度和Ⅲ度柱状上皮异位组分别与光滑组对比，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。表明育龄期高危型HPV 感染患者光滑宫颈的HPV 清除率最高；I 柱状上皮异位不是HPV 清除率的影响因素，只有Ⅱ/Ⅲ度柱状上皮异位才会降低HPV 自体清除率，是HPV 清除率的影响因素，见表1。

表1 育龄期高危型HPV 清除率与宫颈柱状上皮异位程度的相关性Tab.1 Correlation between clearance rate of high-risk HPV of childbearing age and ectopic degree of cervical columnar epithelium

2.2 围绝经期HPV 清除率与宫颈柱状上皮异位程度

在围绝经期患者中光滑组转阴21 例，转阴率达20.6%；I 度组转阴27 例，转阴率达45.8%；Ⅱ度组转阴11 例，转阴率达52.4%；Ⅲ度组转阴4例，转阴率达50%。统计学分析显示，光滑组HPV 持续阳性率最高，I、Ⅱ、Ⅲ度柱状上皮异位组分别与光滑组对比，每组之间差异均有统计学意义（P＜0.05）。表明围绝经期患者柱状上皮异位程度与高危型HPV 自体清除率无相关性，这与该年龄段宫颈上皮的特点有关；反倒光滑宫颈HPV自体清除率最低，见表2。

表2 围绝经期高危型HPV 清除率与宫颈柱状上皮异位程度的相关性Tab.2 Correlation between clearance rate of high-risk HPV in perimenopausal period and ectopic degree of cervical columnar epithelium

3 讨论

3.1 育龄期HPV 清除率与柱状上皮异位的相关性

宫颈的上皮包括鳞状上皮、柱状上皮和化生上皮。成熟鳞状上皮是复层上皮，不易受到外界病原体的侵袭，那所有的风险都可能集中在柱状上皮和化生上皮上。育龄期女性柱状上皮在雌激素作用下，向宫颈外口以外发展，新鳞柱交界外移，常常肉眼可见。此时新鳞柱交界以内的柱状上皮虽可分泌保护性粘液，但毕竟为单层高柱状上皮结构，容易感染和损伤[11-12]。新鳞柱交界以外是化生上皮，也是转化区的主要上皮，大部分的宫颈病变均发生于此[13]。可化生上皮虽为复层鳞柱上皮，但上皮厚度不够，一般为未成熟化生，细胞增生活跃，易分化不良。高危型HPV 持续感染会诱发未成熟化生的细胞异常增殖，引起CIN 的发生[14]。在育龄期外露的柱状上皮与化生上皮均容易受各种炎性因子的影响，导致下生殖道粘膜变薄，发生炎性粘膜损伤；也容易受性生活刺激，上皮破损，利于HPV 病毒侵入；加之此期性生活频繁，更会增加HPV 感染几率[15]。有研究发现高危型HPV 持续感染合并宫颈柱状上皮异位能使宫颈癌的患病风险增加250 倍，而宫颈柱状上皮异位又多发生在育龄期[16]。本研究得出宫颈Ⅱ/Ⅲ柱状上皮异位会影响育龄期女性HPV 的清除率，之间有相关性。指导育龄期女性高危型HPV 持续感染伴Ⅱ/Ⅲ度宫颈柱状上皮异位时，在阴道镜排除CIN 风险后可考虑宫颈物理治疗缩减柱状上皮异位程度，刺激鳞状上皮增生，从而提高HPV 清除率；而I 柱状上皮异位宫颈表面2/3 均为光滑的鳞状上皮，与光滑宫颈HPV 清除率比较差异无统计学意义，所以无需物理干预。

3.2 围绝经期HPV 清除率与柱状上皮异位的相关性

围绝经期女性雌激素水平逐渐下降，在低雌激素作用下，柱状上皮向宫颈管内退缩，新鳞柱交界内移，导致阴道镜检查往往不充分，呈Ⅲ型转化区[17]。此期虽多半肉眼可见光滑，但鳞状上皮萎缩变薄，多为不成熟化生，也易破损受到HPV病毒侵犯[18]。加之这个时期的妇女，工作、家庭生活繁重，压力大，导致全身抵抗力降低，易感染HPV，甚至伴多种病毒的合并感染，且HPV 感染后自体清除率低，5%～10%成持续感染状态[19]。本研究中围绝经期女性光滑宫颈HPV 清除率最低，分别与各柱状上皮异位组对比，差异有统计学意义。分析原因：围绝经期女性宫颈表面鳞状上皮薄，阴道镜下醋酸反应不典型，颈管隐匿性病变风险高。此期当高危型HPV 持续感染伴光滑宫颈时更应重视阴道镜下宫颈表面及颈管的上皮病变；反之伴宫颈柱状上皮异位时，新鳞柱交界外移，反而降低颈管CIN 发生风险。研究表明围绝经期因宫颈上皮的特殊性，物理治疗需谨慎，必须充分排除CIN 和知情告知后方能实施。