杨飞 天津市武清区人民医院 （天津 301700）

内容提要：肛瘘是临床中常见的一种肛肠科炎症性疾病，手术是主要治疗手段，多因术前病变评估不足及术中内口、瘘管处理不完全导致术后易复发，所以对病变进行全面术前评价和准确分型对于提高疗效、降低复发率至关重要。临床中常用影像学检查手段包括X射线瘘管造影、腔内超声及磁共振成像。磁共振成像技术具有软组织分辨力高、多平面成像、无电离辐射等优势，可多序列、多参数成像，能清楚显示肛瘘结构及其与肛周组织关系，有助于对肛瘘的术前诊断和分型，在指导手术方案制定方面有重要意义。文章对磁共振成像在肛瘘诊疗中的应用价值、检查方法、各序列成像特点方面进行系统阐述，以期为临床提供参考。

肛瘘全称为肛管直肠瘘，是肛管或直肠与肛周皮肤之间由于慢性炎症形成的肉芽肿性通道，病变部位包括内口、瘘管、外口，部分伴有肛周脓肿[1]。肛瘘是临床中常见的一种肛肠疾病，基于其病理机制和解剖学特点，治疗以手术为主。术后复发率高是肛瘘治疗主要的问题，其原因在于术前诊断不够明确致手术设计不合理、术中内口及瘘管处理不完全致病灶残留等，故术前对病变的全面了解对于提高疗效，降低复发率尤为重要[2,3]。磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）凭借其高软组织分辨率及多序列、多参数、任意平面成像的优势能清楚地显示内口位置、瘘管走行及其与肛门括约肌、肛提肌等肛周组织结构的位置关系，有助于明确诊断并分型，对手术方案的设计和制定有重要意义[4]。基于此，本文就MRI在肛瘘中的应用研究进行综述。

1.MRI的技术优势

对于肛瘘病症来说，从解剖角度看，由于人体肛门周围血管较为丰富，同时神经系统较为发达，受相关脊神经支配的影响，对疼痛较为敏感。采用手术方式进行治疗一定程度上会使人体局部静脉和淋巴循环通路遭到破坏，产生局部阻滞。在术中需要进行切割，使患者的肛管皮肤以及相关部位产生疼痛反应。在现代相关研究中表明，手术刺激会使损伤信号传递，在疼痛记忆加深的过程中促使痛觉和痛域降低，在中枢、外周敏化的联合作用下，痛觉异常突出，并在一定基础上进行慢性疼痛的转化。对于此种机制来说，其肛瘘术后镇痛的主要任务为减轻外周、中枢敏化的作用，通过选择微创术式对肛瘘进行治疗，减少对于相关组织和肛周神经的破坏以及损伤；选择镇痛药物进行外周、中枢敏化的抑制，在提升痛域的基础上进行慢性化疼痛的防止。

临床实践中，对肛瘘的影像学检查手段主要有X射线瘘管造影、腔内超声和MRI。X射线瘘管造影可清楚显示瘘管通畅的病变，但是对于纤维组织或肉芽组织充填的狭窄瘘管显影不佳，且不能显示病变与肛周结构的关系。腔内超声虽能显示瘘管及其与括约肌的关系，但分辨力较差，并且对操作者技术水平依赖性较大。研究显示，MRI在显示瘘管的主管和支管、内口及与肛周结构关系方面均优于上述技术手段，且无辐射性损害[5]。

2.MRI设备及检查方法

因较高的MRI主磁场强度能提高图像信噪比、缩短采集时间，进而可获得较高的图像质量，目前临床应用中MRI设备多为1.5T和3.0T。在对肛瘘患者进行检查时，直肠内线圈视野相对局限且急性期患者难以耐受，而多通道体部相控阵线圈在提供较大视野同时亦能清楚地显示盆底解剖细节，故实际检查中多采用后者成像[6]。

检查时患者不需特殊肠道准备，膀胱适度充盈，取仰卧位、足先进，体部相控阵线圈固定，中心线对准耻骨联合。扫描时先通过躯体正中线行矢状位扫描，清楚显示肛管位置，以平行于肛管长轴方向为斜冠状位扫描，以垂直于肛管长轴方向为斜横断位扫描。增强时使用钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）对比剂由高压注射器自肘静脉注入，采集矢状位、斜横断位及斜冠状位图像。检查均应用高分辨技术采集图像，检查者应根据病变累及范围适当调整扫描野，以免遗漏病变。

根据相关学者研究表明，采用MRI一般呈现不规则网格样的异常信号，此种情况下难以和其他情况相区别，在增强扫描下均呈现不规则的团块状或环状强化。通过对患者进行检查，采用MRI方式确诊率、敏感率、特异性均较好。

通过对MRI进行综合应用，选用快速采集图像形式能够获得加权像。对于体内各组织信号，由于其T2值相对较高，从而能够有效达到水造影的目的。MRI能够获得T2加权成像，并使人体内流动缓慢和软组织呈现对比。在进行薄层扫描的基础上，能够有效提升对比度和分辨度。对于传统的诊断方式中，其中增强CT检查整体操作简单能够有效进行诊断，同时能够进行内部的显示，并突出内部情况并更好的进行癌变形态的显示。MRI扫描无放射性辐射，能够有效提供解剖成像，MRI具有多序列成像的特点，能够依据不同信号做好患者结节病变的判断，同时达到准确判定结节的目的。增强MRI作为一种新技术，主要通过在普通超声的基础上并进行注射。在超声技术的成熟下，增强MRI逐渐应用于各种脏器的诊断，实体脏器的生长主要依赖于人体病灶内的血管，血管一般为新生微小。血管刺中血管外型不规则，采用普通彩超一般难以检出。对于新型增强MRI剂来说，尽管体积微小但能够进入到微小血管中，并观察到内部血管的情况，显示出不能检测的微泡，血流信号整体敏感性较高。

3.MRI常规扫描序列的应用

MRI检查作为了解主要手段，通过进行检查能够了解患者的损伤情况整体诊断准确性较高，在测量出血量的同时对人体不良影响较小，准确率较高。在现阶段来说，螺旋MRI三维重建技术能够对患者的微小病变进行细致观察，通过MRI三维重建能够有效弥补CT、X射线平片等的不足。在进行扫描后，在多角度、任意平面能够进行成像，整体效果相对较好。

肛瘘常规扫描序列包括：T1WI、T2WI、T2WI脂肪抑制序列或短时反转恢复（Short Time Inversion Recovery，STIR）序列、弥散加权成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）序列。

处于活动期的肛瘘内含有脓液和肉芽组织，于T1WI序列呈稍低信号、T2WI序列呈高信号[7]；于T2WI抑脂序列或STIR序列由于周围组织中脂肪高信号被抑制而表现为明显高信号，支管如存在则表现为线条状高信号与主瘘管相连。内口典型表现为斜横断位上肛管局部中断、增厚及圆点状T2WI抑脂序列高信号与瘘管相连。

DWI序列是一种以组织内水分子运动状态为成像基础的功能成像技术，弥散系数（Apparent Diffusion Coeffecient，ADC）为该序列的定量参数，代表水分子在组织内的运动系数。活动期瘘管内脓液及周围炎性组织内水分子由于弥散受限而ADC值减低，相应ADC图为低信号，DWI图像表现为高信号；慢性期瘘管周围为反应性纤维组织，其内水分子受限程度较轻；正常组织无病理性改变，水分子运动正常。国外学者研究发现，通过对病变区域ADC值定量分析可区分活动期瘘管与慢性纤维性瘘管[8]。国内多项研究认为，DWI联合其他常规序列可对瘘管、内口和周围感染提供更多信息，提高支管和小瘘管的检出率[9,10]。

Baik等[11]认为T1WI增强抑脂序列显示瘘管及内口更直观，瘘管和邻近炎性反应组织由于局部血运丰富明显强化，而瘘管内脓液不强化，行薄层斜横断位扫描病变典型表现为环形高信号，内口则呈圆点状强化；邱允忠等[12]研究认为同时行斜冠状位、矢状位扫描可直观显示瘘管行程及其与完整肛提肌的位置关系。含有脓液少的非活动性病变或慢性期瘘管因反应性纤维化而强化不显著，韦小梅等[13]采用高分辨T1WI脂肪抑制动态6期增强发现瘘管轻度延迟强化，提高了病变诊断准确率。

4.MRI特殊扫描序列的应用

4.1 三维快速小角度激发成像（3D-Fast Low-Angle Shot Image，3D-FLASH）平扫和动态增强减影序列

3D-FLASH扫描技术特点为层块激励、超薄取层、连续薄层扫描，具有空间分辨力高、成像时间短、信号不丢失等优点；采用内插重建、层间重叠，可进行多平面重组后处理，有助于观察病变。动态增强后瘘管因强化而呈高信号，周围组织结构因被减影而表现为低信号，病变得到凸显[14]；同时，由于其成像时间短，运动伪影产生的概率降低，图像质量得到提升，在对原始图像进行多平面重组处理后，可更直观地观察瘘管与肛周结构的关系。

4.2 三维超长回波链采集（3D Fast Spin-Echo With Variable Flip Angle，3D CUBE）T2WI脂肪抑制序列

3D CUBE是采用超长回波链及可变翻转角等技术进行大范围容积单块采集的3D FSE序列，回波稳定，保证了图像的清晰度、对比度和信噪比[15]。常规T2WI抑脂序列虽对富含脓液的活动期肛瘘敏感，但由于层厚、层距较大，受部分容积效应影响，对于纤细的支管及内口不能清楚显示。研究显示，层厚越小，内口检出率越高[16]。3D CUBE T2WI抑脂序列层厚明显低于常规序列，可行薄层、无间距、各向同性的容积扫描以及多平面重组、曲面重建等后处理，可发现常规T2WI抑脂序列不易显示的支管和内口，降低漏诊率[17]。

4.3 质子加权预饱和脂肪抑制（Proton Density Weighted-Fat Suppression，PDW-FS）序列

PDW-FS序列成像基础为组织内质子，含量越高则相应信号强度越大。常规T2WI抑脂序列、DWI序列发现病变主要依赖于瘘管内脓液及周围活动性炎症，对于非活动性瘘管，由于其脓液量少，甚至无脓液而难以清楚显示。多位学者研究发现，PDW-FS技术能明显提高信噪比获得高质量图像，在对非活动性瘘管及肛瘘内口的诊断方面较之T2WI抑脂序列、DWI序列有明显优势[18,19]。

4.4 肝脏快速容积采集（Liver Acceleration Volume Acquisition，LAVA）序列增强检查

LAVA序列是一种快速容积扫描，具有扫描时间短、扫描范围大、层厚超薄、抑脂优化等特点，并可对任意层面进行三维重建，最初多应用于腹部检查，近年逐步应用于肛瘘的检查。多项研究表明，LAVA序列增强检查在复杂肛瘘内口和支管的检出方面优势显著，三维重建后处理显示病变更直观，可联合常规序列来提高复杂肛瘘的诊断准确率[20,21]。

5.小结

肛瘘作为现阶段一种肛门直肠病，其疾病多发。肛瘘发病机制主要受肛腺感染的影响，手术作为肛瘘治疗的一种主要方式，但在手术过程中，疼痛多发[1]。传统术式和微创术式作为两种主要手术方式，其术后疼痛对于术后效果具有一定影响。在传统的肛瘘手术治疗中，患者的低位、高位部分一般采用切开术、挂线术作为手术基础。在扫描前应空腹，选取仰卧位，对于冠状面T1加权快速小角度梯度回波（FLASH）、单次激发快速自旋回波（HASTE）序列中选用西门子1.5T核磁共振成像系统检查。

肛瘘是肛肠科常见疾病，术前全面了解病变、准确分型对降低术后复发率至关重要。MRI具有高软组织分辨力、无电离辐射优点，多序列、多参数成像为肛瘘的术前诊断和评估提供了更准确、高效的手段，多种特殊扫描技术的应用弥补了常规序列在对复杂病变成像中的不足，在肛瘘的精确诊疗和提高疗效中有重要价值。