宋海驰 胡玉兰

(重庆大学附属肿瘤医院 重庆 400030)

肝衰竭(ACLF)的发病因素较多，包括药物损伤肝脏、饮食、吸烟等原因，发生ACLF后需及时治疗，否则会引起感染，其中发生风险最高的为侵袭性肺部曲霉菌感染(IPA)[1]。ACLF并IPA确诊后需及时治疗，否则曲霉菌会迅速侵袭患者的肺部组织，导致患者肺功能障碍，进而影响患者呼吸功能，导致呼吸困难、胸部疼痛等症状，甚至导致患者死亡[2]。近年来我国推出多种ACLF并IPA的治疗方案，不同治疗方案都具备同一个特点，即抗菌消炎且保护患者肝脏不受损[3]。卡泊芬净、伏立康唑在ACLF并IPA患者中的应用效果良好，两种药物均为抗真菌药物，能够有效减少ACLF并IPA患者肺组织的病原菌数量，加快清除病菌，改善机体炎症反应，缩短患者的康复时间[4]。目前临床对上述两种药物在肝衰竭合并侵袭性肺曲霉菌病治疗效果的研究报道较少，因此本研究以60例ACLF并IPA患者为对象，进行回顾性分析，展开下述报道。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性筛选ACLF并IPA患者共60例，分为2组，每组各30例，收治时间：2021年6月-2022年6月。对照组：男性、女性各18例、12例，年龄最大、最小78岁、33岁，平均(46.35±5.12)岁，体重45-89kg，平均(58.15±2.63)kg，BMI 19-29kg/m2，平均(24.63±1.20)kg/m2，ACLF原因：乙肝、酒精肝硬化、药物原因各10例；观察组：男性、女性各17例、13例，年龄最大、最小79岁、34岁，平均(46.38±5.15)岁，体重45-88kg，平均(58.20±2.61)kg，BMI 19-29kg/m2，平均(24.60±1.25)kg/m2，ACLF原因：乙肝、酒精肝硬化、药物原因各11例、11例、8例。患者资料齐全，组间数据差异甚微(P>0.05)，可对比。

纳入标准：①符合ACLF并IPA的诊断标准；②患者精神状态正常，可与医生正常沟通；③患者认知功能正常；④患者平素身体健康，否认手术史。

排除标准：①合并心血管、脑血管疾病；②对本次使用药物存在过敏反应；③合并恶性肿瘤、血液系统疾病者；④不配合治疗的患者。

1.2 方法

对照组：注射用伏立康唑(国药准字H20058964)单独治疗，采用静脉滴注方式。分为初始剂量和维持剂量，初始剂量200mg/次，维持剂量100mg/次，每天用药1次，控制滴注速度，1h内滴完。

观察组：注射用醋酸卡泊芬净(国药准字H20173019)治疗，用药方式为静脉滴注。分为初始剂量和维持剂量，首次给药剂量为70mg/次，维持剂量35mg/次，每天用药1次，控制滴注速度，1h内滴完。

ACLF并IPA患者治疗期间，密切监测患者的生命体征变化，发现异常立即处理，实时控制静脉滴注速度，减少患者的不良反应。

1.3 观察指标

(1)用CT检查ACLF并IPA患者的恢复情况。显效：CT检查显示感染病灶消失，患者无疾病症状，后期未见复发；有效：CT扫描显示，感染病灶缩小至原来的30%-50%；无效：CT显示病灶面积未变。

(2)肝功能指标监测：包括TBIL、Alb、INR、Scr。

(3)炎症因子指标监测，包括：PCT、WBC、CRP。

(4)统计患者的不良反应发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 疗效评估

总有效率相比，组间数据差异甚微(P>0.05)。见表1。

表1 疗效评估[n(%)]

2.2 肝功能指标

TBIL、INR、Alb、Scr水平相比，治疗前组间数据差异甚微(P>0.05)；治疗后观察组TBIL、INR水平更低，Alb、Scr水平更高(P<0.05)。见表2。

表2 肝功能指标

2.3 炎症因子

治疗前WBC、PCT、CRP组间无差异(P>0.05)，治疗后两组WBC、PCT、CRP均降低，组间无差异(P>0.05)。见表3。

表3 炎症因子

2.4 不良反应

总不良反应率相比，组间无差异(P>0.05)。见表4。

表4 不良反应[n(%)]

3 讨论

随着ACLF患者病情的发展，机体肠道屏障被破坏，进而出现免疫紊乱、营养不良等症状，导致患者免疫功能下降，增加继发细菌或真菌感染的风险[5]。人工肝、血透等方法可用于ACLF患者的治疗，不同治疗方法的临床效果有差异，当病情发展到后期，需用影像学技术辅助检查，判断是否继发IPA，若继发IPA需配合抗菌治疗方案，进一步提高ACLF并IPA患者的临床治疗效果[6]。

曲霉菌感染是ACLF的常见继发疾病，该菌种为丝状真菌，在患者免疫功能下降时，曲霉菌会大量侵袭患者身体，曲霉菌在气管、肺部组织中大量增殖，最终发展为IPA。若在抗生素、人工肝等肝脏治疗时不进行抗菌治疗，会加重肺部真菌感染程度，不利于提高患者预后。ACLF并IPA患者发病早期并无明显症状，若晚期确诊错失最佳治疗时机，因此必须早诊断早治疗，才能加快患者康复，防止患者死亡[7]。痰中带血、发热、咯血等是ACLF并IPA患者的典型症状，早期CT检查可见楔形实变影，少数患者肺部有“晕轮征”、“月牙征”。

本研究重点分析不同药物在ACLF并IPA患者中的应用效果，卡泊芬净、伏立康唑治疗后得到，观察组、对照组的临床疗效无差异(P>0.05)，治疗后两组炎症因子水平均下降(P<0.05)，但两组WBC、PCT、CRP水平无差异(P>0.05)。由统计学结果可知，伏立康唑和卡泊芬净治疗ACLF并IPA患者的效果均比较理想，能够快速改善机体炎症状态，加快缓解临床不良症状。两种药物将患者的不良反应控制在安全范围内，服药安全性高。

卡泊芬净为半合成的脂肽化合物，静脉滴注后快速进入患者体液，直接作用于3-β-D葡萄糖合成酶，抑制细胞分解作用，减少3-β-D葡萄糖的合成与分泌，断掉曲霉菌生长所需的必要营养物质，抑制曲霉菌细胞壁的生长，致使细胞壁结构异常，加快细胞分解，曲霉菌凋亡率提高。本品具有广泛抗菌作用，对念珠菌、孢子菌等多种真菌均有抑制作用，用于ACLF并IPA的治疗，可获得较为理想的效果。本品进入人体后的半衰期时间较长，最长可达到11h，药物长时间在肺部作用，持续作用于曲霉菌，细菌消灭率高。卡泊芬净发挥作用后，可通过水解反应将药物排出体外，安全性较高，且对患者肝脏不产生损伤，有利于保护患者肝脏功能[8]。但本品使用过程中需注意：环孢素不能和卡泊芬净联合应用；妊娠期患者慎用本品；使用期间需注意监测患者的体征变化，实时调整用药剂量。

伏立康唑的治疗效果与卡泊芬净无明显差异，是ACLF并IPA患者的首选治疗药物，本品对念珠菌、镰刀菌属、曲霉菌等多种真菌均有良好的治疗作用。经静脉滴注进入人体后，会抑制细胞色素P450的介导作用，14-α甾醇去甲基化反应过程受到限制，进而降低麦角甾醇水平[9]。通过上述作用抑制曲霉菌细菌的合成，起到良好的广谱抗真菌作用。为保证伏立康唑的治疗效果，在用药期间需要注意：每周对患者的血药浓度进行监测，对视觉情况进行为期1个月的检查，重点关注患者的视敏度、色觉等指标变化，发现视觉功能障碍及时停止用药；治疗期间密切监测患者的肝功能变化，发现肝脏毒性立即调整药物使用剂量，避免药物持续损伤肝脏，导致临床不良反应的发生[10]。

本研究还得到，两组患者的不良反应均在可控范围内，两种药物导致的不良反应无差异。治疗后两组肝功能指标显示，观察组TBIL、INR水平更低，Alb、Scr水平更高(P<0.05)，可见卡泊芬净能够有效保护ACLF并IPA患者的肝功能。张聪[11]在报道中用78例ACLF并IPA患者为对象，分为两组对照，分别实施伏立康唑、卡泊芬净治疗，两组治疗后的CRP、PCT和WBC水平均无明显差异， 伏立康唑组：( 10.58±1.82)x109/L、(1.49±0.41)ng/dL、( 34.88±6.44)mg/L，卡泊芬净组：(9.74±1.11)x109/L,(1.31±0.33)ng/dL、(35.33±6.37)mg/L。本研究的炎症因子结果与上述结果一致，可见本次所得结果具有一定的参考价值。

综上所述，ACLF并IPA治疗中，伏立康唑、卡泊芬净均能获得理想效果，患者炎症反应得到控制，但卡泊芬净对肝功能的保护作用更强，临床治疗期间，ACLF并IPA的治疗需结合患者特点和需求，选择合适的治疗方案。