胡月迪 杨勤军 朱洁,2* 李泽庚 王小乐 童佳兵

1.安徽中医药大学中西医结合学院，安徽 合肥 230038；2.安徽省中医药科学院中医呼吸病防治研究所，安徽 合肥 230031；3.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031；4.新安医学教育部重点实验室，安徽 合肥 230012

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD),以下简称慢阻肺，是世界范围内死亡率和发病率最高的疾病之一[1-2]。慢阻肺患者常并发其他合并症显著影响预后[3],其中失眠是其常见合并症之一。据报道[4-5]，慢阻肺患者中50%存在睡眠质量差或失眠的问题。从现代医学角度分析，慢阻肺并发失眠既可因原发病或并发症的临床症状，如呼吸困难、咳嗽、咳痰及睡眠呼吸暂停综合征、心力衰竭等导致[6]，亦可因病久而产生的焦虑、抑郁而致。此外，还受治疗慢阻肺的临床用药的影响，如支气管扩张剂、糖皮质激素、β受体激动剂等在改善慢阻肺患者肺功能的同时也易致失眠[7]。慢阻肺患者长期失眠等睡眠障碍可使病情加重、生活质量下降、死亡率增高[8]。而西医学治疗失眠的药物如苯二氮卓类、巴比妥类在改善失眠症状的同时会对呼吸系统产生抑制作用，可能会导致慢阻肺患者病情加重，如果患者长期使用，会产生依赖性[9]。因此溯源中医学理论分析慢阻肺并发失眠的病因病机，并探索其综合治疗对指导临床非常必要。慢阻肺乃本虚标实之病，肺气虚为其基本病机，常兼痰浊、水饮、瘀血等实邪，呈现虚实夹杂之态。慢阻肺并发失眠可因实邪同扰心肺或肺病日久伤及于心，致使心肺升降出入失衡，气血失合，阳不入阴而不得卧。本文基于 “ 心肺同归一治”学术思想探讨慢阻肺并发失眠的病机及诊治思路，旨在为该病的临床综合诊疗提供更多的思路和方法。

1 贯古流长塑“ 心肺同归一治”之理

明清之际新安医学流派伴随着新安经济的发展而鼎盛起来[10]。新安医家程松崖基于历代医家及古医籍关于心、肺相关理论研究的基础上，提出“ 心肺同归一治”学术思想。其在《松崖医经·凡例》中云： “ 前辈云，肝肾同归于一治，余谓心肺亦当同归于一治。”[11]“ 心肺同归一治”学术思想强调心、肺两脏同居上焦，位置毗邻，实邪易同扰，两脏功能虽异，但心血肺气同源同根，主病常交杂互迁，遂在治疗上两脏可通治。

1.1 前世奠基 历代医家及古医籍虽未明确提出“ 心肺同归一治”的概念，但对心、肺同归的理论均有阐释和体现。《素问·痿论》曰： “ 肺者，藏之长也，为心之盖也。”《难经·三十二难》曰： “ 五脏俱等，而心肺独在鬲上者，何也？然： 心者血，肺者气。血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫。通行经络，营周于外，故令心肺独在鬲上也。”[12]强调了心肺位置毗邻及在气血功能上的密切相关性。《灵枢·经脉》云： “ 肺手太阴之脉……从肺系横出腋下，下循臑内，行少阴心主之前，下肘中……”“ 心手少阴之脉……其直者，复从心系却上肺……”说明了肺经之脉循行于心，心经之脉循行于肺，心肺二经脉络互叠交行，血脉共存。心、肺在解剖位置和经络循行上的相邻为两脏在生理功能上的互依互存奠定了一定的理论基础。《难经》曰： “ 呼出心与肺。”表明呼吸功能的正常运行是心、肺共同作用的结果。《难经》又云： “ 心主嗅，肺主诸气，鼻者肺之窍，反闻香臭者，何也？盖以窍言之，肺也，以用言之，心也。”《本草述钩元》亦曰： “ 夫心生五臭，何以属之肺，五气入鼻，又何以不转藏于肺，皆以金之不得离火故之。”[13]均可见肺与心在生理功能上相互为用，肺金离不开心火之滋。《素问·气厥论》有“ 心移热于肺，传于膈消”“ 心移寒于肺，肺消，饮一溲二”，表明心病可移于肺而变生肺病。《金生指迷方》云： “ 肺母火也，性惯受温而恶寒，心火更炎，上蒸其肺，肺金被火伤，则叶萎。”表明心火过盛可伤肺金，心、肺在病理上相互牵制、相互影响。前世诸家对于心肺在解剖位置、经络循行、生理功能、病理机制方面密切相关的论述为程松崖“ 心肺同归一治”思想的形成奠定了理论基础。

1.2 后世发挥 “ 心肺同归一治”学术思想亦为后世医家所接受和传承。后世医家对于此思想的发挥主要体现在对心肺同治临床价值的进一步阐明。明代新安医家徐春甫《古今医统大全·五十二卷》曰： “ 上焦渴是心火刑炼肺金所致，宜降火清金……”其从心火灼伤肺阴角度论述消渴，并同治心肺来解消渴。《医门法律·咳嗽门》曰： “ 心与肺同居膈上，心火本易于克制肺金，然君火无为而治，恒不自动，有时劳其心而致咳，息其心，咳亦自止……”，认为咳嗽之病可因心火旺而成，治疗上该从心论治。清·尤在泾《金匮要略·心典》曰： “ 心，君火也，为肺所畏，而妊娠七月，肺当养胎，心气实则肺不敢降，而胎失其养，所谓太阴当养不养也。是不可治其肺，当刺劳宫以泻心气，刺关元以行水气，使小便微利则心气降而肺气自行矣。”认为妇科妊娠肺气失调亦当从心论治。由此可见，心肺同治在指导临床各类疾病治疗中均可发挥重要价值。

2 以“ 心肺同归一治”论慢阻肺并发失眠

慢阻肺在中医学中可归属于“ 肺胀”范畴。《灵枢·胀论》云： “ 肺胀者，虚满而喘咳。”其描述的肺胀满、喘、咳与慢阻肺的临床症状一致[14]。慢阻肺并发失眠，通常可分为三种情况： 一是因病而不能睡。即《太平圣惠方·治上气不得睡卧诸方》云： “ ……胸中痞塞，呼吸不利，气奔喘急，不得暂息，故令不得睡卧也。”此为因果关系，去除病因，改善呼吸，睡卧即安。二是因虑而不能睡，慢阻肺为预后较差的慢性病，患者可因心因性因素而失眠。此虽是因果分离，但并不能完全排除主体病对并发症的影响。临床治疗此症一方面要对患者进行精神调摄和心理疏导干预，并对失眠做对症处理；另一方面也要重视原发病的继续进展。三是因缘而不能睡，慢阻肺病久迁延于心，导致血脉不通、心神受扰，出现心肺同病、气血同病，从而并发失眠。此是因果关联，心肺同归即气血同归，气血同病，所谓治病求本，指的即为此病机。慢阻肺病位主在肺，失眠病位主在心，而病机要点不同治疗侧重点亦有不同，如何由肺病迁及心病、如何综合调治心肺同病需从中医学丰富理论的不同角度来发微。

2.1 痰邪同扰心肺，祛邪化痰治之 慢阻肺并发失眠的病理因素与痰、瘀相关。正如《丹溪心法·咳嗽》曰： “ 肺胀而嗽……不得眠，此痰夹瘀血碍气而病……”[15]此即阐明了慢阻肺的症状所致失眠的病机所在。肺为贮痰之脏，痰浊内生，久留于肺，壅塞肺气，肺失治节，肺气上逆而发咳喘。内生之痰邪既可直中心神，亦可因壅肺而盛，化热上扰于心而使心神受扰。在疾病进展过程中痰作为有形之邪，可流注于血脉而碍血运行，血液不循常道而成血瘀，痰浊瘀血交错为患，日久郁而化火，火炽痰郁，扰心而乱，亦可致心神不宁。治疗上应循“ 有邪而不寐者，祛其邪而神自安”“ 导痰清火以治其标”之法，新安医家徐春甫言“ ……有痰不寐者”合温胆汤主之，“ 温胆汤治不眠，用二陈加竹茹、枳实，二者皆凉药，乃以凉肺经之热……”[16]，方中法半夏、陈皮、茯苓、枳实理气燥湿化痰，竹茹清热化痰；若热极伤阴，加白芍、阿胶敛阴、润肺；咳喘致夜寐难安，加浙贝母清热化痰，远志祛痰宁心安神，百合养阴润肺、清心安神，五味子补肾宁心、养阴生津，山楂安神、散瘀，合欢花理气、解郁、安神。心肺同治，双管齐下，可收到良好疗效。此外，今世医家就痰邪内扰而致失眠这一病机而言，也总结出自己的经验效方，曾绍裘的加味半夏汤： 法半夏12 g、高粱米30 g、夏枯草10 g、百合30 g、炒酸枣仁10 g、紫苏叶10 g,组方义理以《黄帝内经》半夏秫米汤为准绳[17]138。名老中医李培生治失眠之验方： 五味子50 g、茯神50 g、法半夏 15 g、合欢花15 g,亦是化痰宁神之法[18]，可启医家之思维，资临证以参照。

2.2 心火肺金乘侮失衡，辨证虚实治之 吴正伦《脉症治方·湿门·喘嗽》云： “ 肺胀者，肺气因火伤极，遂成郁遏胀满，或左右不得眠。”[19]肺气因火伤极，一本于实，一本于虚。本于实，则火旺伐金或金旺侮火，实者为心火亢盛伤及于肺或肺中实热上扰心神，所谓“ 气有余便是火”，肺金之气太过，不但不受心火的制约，反乘侮心火；本于虚则金弱火旺，虚者既可因肺金本气虚弱，致心气相对偏盛，亦可因肺阴不足，肺中虚火旺而上扰心神，致夜不能寐。此因心火偏盛、肺金偏盛或肺金偏衰而使心肺相克的生理平衡被打破，出现心火乘肺金、肺金侮心火之病理现象。张景岳言： “ 寐本乎阴，神其主也。神安则寐，神不安则不寐，其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳，有邪者多实，无邪者皆虚。”[20]说明失眠有虚实之分。不仅单纯性失眠如此，慢阻肺并发失眠也同样如此。治疗上总宜详审病因，辨明虚实，法随证转，因证用药，自可收到安神之效。程松崖所创“ 金花丸”可治此证之心肺同病，其云:“ 金花丸之类，既可以治心，亦可以治肺。”[11]2方中黄芩归肺经，善清肺中实火，黄连归心经，善清泄心经实火，栀子仁归心、肺二经，泻火除烦、清热利湿。其又云： “ 若心下痞闷，或胸中烦热，或嘈杂恶心，或停酒不散者，倍干葛、陈皮，加黄连、枳实。”[11]72说明心肺失调，“ 火则刑金亦伤肺”，当用陈皮、枳实行肺气、葛根生肺津[12]。同理若因肺火雍塞致心火旺盛，心神受扰，睡卧不安，也当溯本求源，清心安神的同时清肺火、滋肺阴、益肺气。

2.3 心肺气血相依，补气行血治之 心主血，肺主气，心与肺之间的关系，归根溯源是气血关系，正如《素问·五脏生成》“ 诸血者皆属于心”“ 诸气者皆属于肺”，气血相随，循行表里，则心肺协调一致，使血液循环和呼吸运动之间互相协调趋于平稳。而气血失和则成为心肺发病的病理基础。就肺胀并发失眠而言： 一方面肺气虚是肺胀的基本病机，气血同源，气虚必致血虚，血虚而心神失养，夜寐难安；另一方面若肺气不足或肺失宣肃，则影响心的行血功能，导致血液运行不畅，瘀血阻滞从而出现胸闷、心悸、失眠等症。此时治疗上循“ 补气亦补血”“ 气行则血行”之理，补心、肺之气，生血之源，化血之瘀。人参养荣汤经临床验证对此类气血不足、心神不安的肺胀并发失眠患者疗效显著[21]。该方源自《太平惠民和剂局方》，以四君子汤加陈皮、四物汤减川芎力增气血双补之意，以归心、肺经之人参补气安神，以五味子配合参、芪敛汗固表，远志化痰安神。临证时若脾气亏甚，加山药助芪术补气健脾，共资气血生化之源；血虚明显，加龙眼助当归补养心血；血瘀明显，予延胡索、鸡血藤活血行气；同时可佐以炒酸枣仁、夜交藤、茯神之属助远志、五味子甘温酸苦养心安神，以调失眠。若兼肝阴虚，易躁动，加柴胡、白芍以疏肝柔肝，行气解郁；若兼肝气郁，善疑虑，加香附、柴胡以疏肝理气解郁。此外，今世名医马有度验方“ 桂枝龙牡汤”合“ 枣仁双藤方”可治此症[17]140。“ 枣仁双藤方”为治不寐临床有效验方，方剂组成： 夜交藤15 g，鸡血藤15 g，炒酸枣仁15 g，醋炒延胡索10 g。方中酸枣仁和延胡索在镇静催眠方面确有协同作用[17]144。

2.4 气道塞而阳不守阴，引阳入阴治之 “ 口鼻之呼吸为魂，耳目之聪明为魄”，“ 阳气行阳分二十五度与身体之外，则耳目口鼻受阳气，所以能知觉视听动作而寤矣；阳气行阴分二十五度于脏腑之内，则耳目口鼻无阳气运动，所以不能知觉而寐矣”。可见失眠的基本病机为阳不入阴。“ 卧则血归于肝”，阳气入阴则肝藏血，血舍魂，夜入寐[22]。气为阳，血为阴，肺胀而气道阻塞，失于宣降，诸身阳气不能入阴血之中循行贯通， 阴血之魂无阳气固守而夜不能寐。此气道塞之病机当一分为二，其一肺胀新病实邪雍盛，正气未伤，阳气盛而满溢，阳不得入阴而失眠。正如《灵枢·大惑论》言： “ ……阳气满则阳跷盛，不得入于阴……故目不瞑矣。”其二肺胀久病肺脾肾气虚，阳气虚损不足以入阴促成阴阳交苒，魂无阳护而不寐。治疗上当以通畅气机为第一要务，此时又当循因标本同治。治标当予降气止逆，化痰止咳，理气和血之法，以消除气道阻塞，气机通畅，则阳气入阴，肺胀之咳喘缓解，失眠也随之改善。治本当辨疾病新久盛衰，若肺胀新病阳气盛而气道雍塞，当“ 实则泻其子”，治疗时辅以清心利水。若久病气虚而气道窄异，阳气不足以入归阴血，当“ 虚则补其母”，治疗时应辅以健脾益气。临证用药时随症加减酌用。如此标本兼顾，扶正与祛邪并重，则气机顺、气血和、阳入阴。今世名医黎镜的临床验方“ 麻杏平喘汤” 以肃降肺气，化痰平喘，活血化瘀为要义，既调理肺的肃降功能，又促进心的行血功能，心肺同治，主体病好转，失眠也随之消除，其验方如下： 麻黄(实证生用，虚证炙用)8 g,杏仁12 g,苏子8 g,地龙10 g,川芎10 g,三七(研，分吞)3 g,全蝎(研，分吞)2 g[23]。可资临证参考。

3 结语

“ 心肺同归一治”学术思想为慢阻肺并发失眠的论治提供了理论依据。“ 心肺同病”是“ 心肺同治”的理论基础。“ 心”“ 肺”之病病机的相互关联是“ 同治”的前提。慢阻肺并发失眠乃痰浊等实邪内扰心肺，心肺功能失调，气血失和，阳不入阴，魂不守舍，致多梦、卧不安。虚实虽各异，而病机关联心肺二脏，治疗上当统筹心肺，一应治之。属实证痰浊阻滞心肺者当清热、化痰兼安神；心肺实火炽盛者当清心肺实火，滋心肺之阴津；虚实夹杂、气血亏虚瘀滞者则补肺气、养心血、行心肺之瘀；阳不入阴魂离者则引阳入阴、标本兼顾。如此具析条辨，心肺同治，当能收到良好疗效。后世医家可以此为鉴进一步探索其他心肺病之诊疗关联。