王润兮， 王振亮， 张 楠

(河南中医药大学中医学院(仲景学院)，郑州 450046)

不宁腿综合征(restless legs syndrome，RLS)又称为不安腿综合征，是一种感觉神经功能障碍，表现为夜间入睡时双腿烦躁不安甚则影响睡眠，其病因有多种，目前尚未有准确的认识。现代医学认为其与遗传、代谢、血管、脑血流调节和神经功能等因素有关[1]。同时研究也表明，不宁腿综合征与内科系统疾病(慢性肾衰竭、缺铁性贫血、糖尿病、妊娠、叶酸和维生素 B12 缺乏)相关联[2]。RLS主要分原发性和继发性，原发性多存在于儿童，与遗传因素有关[3]。后天多为并发症存在，如糖尿病及尿毒症的并发症。研究表明，临床使用部分治疗痴呆的药物会加剧或导致RLS[4]，比较突出的是多巴胺拮抗剂和5-羟色胺等抗抑郁药[5]。而部分西药在治疗RLS时会影响患者神经功能，其副作用较大，患者难以长期服药且容易复发。王振亮教授长期从事张仲景学术思想研究，对于治疗RLS有丰富的临床经验，并准确把握RLS病机，运用《伤寒杂病论》经典方剂，效果显著，现将其临床经验介绍如下。

1 病机概要

中医学虽然没有RLS的论述，但其属于“痹证” “痉病” “失眠”等范畴。如《灵枢·百病始生》记载：“厥气生足悗，悗生胫寒，胫寒则血脉凝涩。”薛己《内科摘要》中有“夜间少寐，足内酸热。若酿久不寐，腿内亦然，且兼腿内筋似有抽缩意，致二腿左右频移，辗转不安，必至倦极方寐”[6]之说。《伤寒杂病论》中也有“足痿”“转筋”“血痹”“振掉”“痉病”“腿挛急”等描述。《金匮要略》谓：“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”，这些描述都与RLS的表现类似。就RLS的病机而言，是由于外感或内伤因素导致机体失养或气血瘀滞等病变，出现双腿功能障碍的疾病。主要为本虚标实，本虚为先天不足，禀赋虚弱；或后天失养，精气消耗，导致肝肾阴虚或阴阳不足。标实乃情志不遂，肝气郁滞，气郁化火；或气滞不畅，血液瘀滞；或脾虚不运，湿邪内壅，或感受湿邪，湿邪结滞，日久湿郁化热，湿热下注，最终导致筋脉失养，脉络不畅，邪扰神明，产生双腿不安且难以入睡等症状。

1.1 肝血不足

肝血不足则不能滋养心血，导致心肝血虚，因肝主疏泄主藏血而荣筋。若情志不遂、肝气郁滞则心烦易怒。而气郁化火，火性炎上，无形郁火上扰心神，神志不宁，表现为烦躁不安而难以入睡。肝因气郁而疏泄不及，又可导致筋脉失养出现小腿拘急不适见症。

《素问·灵兰秘典论篇》言：“心者，君主之官也，神明出焉。”《灵枢·邪客》又有：“心者……精神之所舍也。”心藏神，主神志，为五脏六腑之大主。《素问·宣明五气论篇》有“心恶热”的论述，肝气郁而化火，无形热邪上扰心神，心主通明但贵静谧，不耐热扰，心主神志，热邪居于胸中则心神不安，难以入睡。《素问·六节藏象论篇》：“肝者，罢极之本，魂之居也。”神和魂密切相关，“随神往来谓之魂”，心神被扰则影响肝脏，从而有筋脉失养而拘急，心神不安而烦躁见症。

1.2 肝阴亏虚

《素问·阴阳应象大论篇》：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”随年龄增长，人们或因过食温燥，或因熬夜伤神，不断消耗肝血肾精，导致肝肾亏虚。《素问·痿论篇》：“肝气热，则胆泄口苦筋膜干，筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”中医学认为肝主筋，筋脉拘挛则可责之于肝。肝肾同源，肝藏血，肾藏精，精血互生，二者相互转化。五行学说中肝属木，肾主水，肾为先天之本，而老年患者因肾精消耗过多难以滋养肝木，更易诱发筋脉拘挛。

1.3 湿热下注

《素问·痹论篇》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”《素问·经脉别论篇》又言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”饮食不节，或劳倦内伤，损伤脾胃，脾失健运，湿邪内生；或外感湿邪，缠绵不去。又或肾与膀胱气化失司，三焦水道不得通调，湿性重浊趋下，流注下肢，日久生热，湿热蕴滞，闭阻经络，留而为痹。湿为阴邪，得阴助而生，故夜间休息时双腿不适感尤为明显，或沉重不宁。

1.4 瘀血阻滞

王清任《医林改错》曾言：“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀。[7]”若肝郁气机郁滞，气滞血瘀，瘀血阻络；或久病入络，瘀血不去，新血不生，血不养筋，则发为小腿拘急，且夜属阴而瘀血为阴邪，故夜间小腿拘急甚至疼痛；血不能濡养心神，故失眠不寐，其他诸症也皆瘀滞不畅之征。这种情况多为慢性疾病的继发性RLS。

1.5 阴阳两虚

肾藏精，为人生之根本，若先天禀赋不足，或久病失养，或年老体衰，肾阴肾阳不足，经筋失于温煦濡润，则可出现双腿不安，畏寒怕冷；神明失养则体倦神疲；机体失养则身体瘦弱；加之阴阳两虚之人，正气不足，外邪易于入侵，从而导致本病的发生或症状的加重。正如《类证治裁·痹证》所曰：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。[8]”此证型常为体质本虚之人，如不宁腿综合征在尿毒症患者中的发病率多在12%～25% 之间，远高于正常人，也印证了这一点。

总之，RLS病机总属本虚标实，以实为主。临床年轻患者或新病患者多以实证为主，年老或久病患者多以虚证为要。

2 分型辨治

王振亮临床将RLS分为虚热扰神证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证、湿热下注证及瘀血阻滞证5型。因RLS发病时间多为晚上，故从痰瘀着眼；发病患者常情志不畅之人，故每用疏肝解郁或宣通郁热，治疗时遵循“四因制宜”原则[9]。本病症状主要为小腿拘急难耐、心烦、失眠等，故遣方用药注重顺应导致本病的主要脏腑肝、心二脏的特性，肝体阴用阳，藏魂而喜酸收；心主神而为五脏六腑之主，由此以滋补肝阴、安神定魂为原则，并根据病情加减用药，通调脏腑。肝气郁滞、气滞血瘀则活血化瘀；气郁化火，虚热(郁火)扰神则宣发郁热；脾不运湿或肾阳不化，湿郁日久化热则清热利湿。

2.1 虚热扰神证

虚热扰神证可见患者小腿躁动不安且夜间尤甚，心烦不寐，病情轻重与情绪有关，平时心烦易怒，舌红、脉数或弦数。《三因极一病证方论·三因》言：“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体。[10]”王振亮认为，患者因双腿烦躁而无法入睡常伴有神志方面改变，如焦躁抑郁等情绪，从而反作用于肢体，导致双腿愈加躁动不安而又加剧失眠情况，形成恶性循环。与《伤寒论》第76条：“发汗、吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊忄农”的无形热邪上扰胸膈所致心烦不眠有相同之病机，故其常以此条为宗旨进行辨治。以栀子豉汤宣透郁热，清解无形热邪。其中栀子清心火，豆豉宣郁热，两药配伍辛凉相济，寓宣散于清降之中，热除郁散则疾病自除。临证时可根据具体病情，若失眠严重配合黄连、肉桂以寒热并用，泻南补北，交通心肾。若小腿拘急明显配合白芍、炙甘草等舒筋缓急。

2.2 肝肾阴虚证

肝肾阴虚证则表现为小腿拘急不适，夜间明显甚至影响睡眠，兼见腰膝酸软，手脚发热，或阵发性烘热汗出，头晕耳鸣，舌红苔薄白或少苔，脉细数。张仲景《伤寒论》言：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急……更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”，正是对阴虚失养筋脉拘急的描述。治以酸甘化阴，柔肝缓急，使用经方芍药甘草汤加减。其中芍药柔肝缓急，与甘草相伍酸甘化阴则阴液自生。临床也可配合天麻以平肝息风，祛风舒筋；丹参、当归养血活血，以柔肝通脉。

2.3 湿热下注证

湿热下注的辨证要点为小腿拘急不舒，甚至沉重不宁，夜间尤甚，体倦乏力，口黏滞而不欲饮，大便黏滞不爽，小便黄，舌苔黄腻，脉滑数。治法以清热除湿，通络止痛，取用二妙散加减。其中黄柏和苍术相配，一清下焦湿热，一燥全身之湿，标本同治，各有所主，效果益彰。也可据病情加入牛膝及薏苡仁(即四妙散)，或加木瓜、汉防己祛湿宣痹。临床终末期肾病因各类毒素大量沉积所致的继发症，称为u-RLS。此类疾病与慢性肾衰竭患者，也有表现为下焦湿热证者，因阳虚水停、水液不能运化、湿困下焦久而酿热所致，常常用上法取效。

2.4 瘀血阻滞证

瘀血阻滞证常见小腿拘急甚至疼痛不适，夜间为甚，失眠不寐，或见肌肤甲错，口唇青紫，舌质紫暗，有瘀斑瘀点，舌下络脉明显，脉沉涩或沉迟。治以疏肝理气，活血化瘀，使用血府逐瘀汤加减。这与文献报道[11]治疗RLS以疏肝理气、活血化瘀为主，用血府逐瘀汤随证加减治疗效果明显，很是吻合。临证可配以三七粉活血祛瘀，通草通利血脉。

2.5 阴阳两虚证

阴阳两虚证见怕冷畏寒，夜间小腿拘急，躁动不宁，体倦神疲，身体瘦弱，舌淡红，苔薄白，脉弱，治以滋阴温阳，舒筋缓急。选用芍药甘草附子汤加减，临床可酌情配伍木瓜、伸筋草等药物，以舒筋活络，祛风散寒，通利关节。

3 典型病案

患者刘某，女，52岁，2012年5月21日初诊：主诉两腿拘急不适，夜间尤甚，甚至自感小腿烦燥而无处可放，双手搓揉后稍能缓解，严重时影响睡眠，常思欲砍之而后快，白天相对较好。病起于情志不快，纳一般，二便正常，舌淡红，苔薄微黄，脉沉弦稍数。诊断不宁腿综合征，病机当属木气不升、筋脉失养，心火不降、郁热扰神，治以清热安神、滋阴柔筋为主。方药以栀子豉汤合芍药甘草汤加减：炒栀子9 g，淡豆豉15 g，白芍30 g，炙甘草15 g，伸筋草30 g，淫羊藿15 g，7剂水煎服，每日1剂。2012年5月28日二诊：服药后症状减去六成，但大便溏，每日2次。上方白芍改炒白芍20 g ，加炒薏苡仁30 g，7剂水煎服。2012年6月5日三诊：腿部拘急及烦躁完全消失，因平时畏寒求调理之方，遂与附子理中丸，嘱其每次5粒，每日2或3次，以不上火为度。半年后带一患者来诊，自述腿部症状再未复发，胃寒症状也完全消失。

按语：患者自述因双腿烦躁而无法入睡，且夜间明显，符合不宁腿综合征的临床特征。分析此病案，病起于情志不舒、肝郁化火、郁火内生而上扰心神，出现烦躁不安、夜不成寐的情志和心神改变。又因肝气郁滞而不调畅，木郁不达，筋脉无以润养，故双腿拘急不适。脉沉弦为肝气不舒之象，脉弦数乃郁热结滞之征。舌淡苔薄微黄，说明无实质病理产物，而有无形郁热存内。故治以清热安神、滋阴柔筋，方选栀子豉汤合芍药甘草汤加减。其中栀子、淡豆豉清心火而宣郁热，芍药甘草柔肝急而化阴液；配以伸筋草舒筋活络，淫羊藿温通经脉，全方药简力宏，故见效甚捷。

4 结语

不宁腿综合征作为临床常见病，已严重影响到人们的生活质量。由于现代医学尚未明确其发病机理，因此尚无特效治疗药物。王振亮从肝主筋、心藏神立论，紧扣本虚标实病机，临床以张仲景经典方剂辨治，药简力宏，效如桴鼓，值得推广。