方雨萱， 周 玄， 张大伟△

(1.河南中医药大学第一附属医院， 郑州 450000； 2.河南中医药大学第三附属医院，郑州 450008；3.河南中医药大学， 郑州 450000)

王孟英，清代著名温病学家，名士雄，字孟英，浙江钱塘人(今杭州)，其代表作《温热经纬》为中医温病学重要著作之一，对中医温病学的发展做出了巨大贡献。王孟英精研岐黄，学验俱丰，不仅善治温病，对论治妇科别有一番心得体会，自述“雄于女科阅历多年，见闻不少”[1]684。细品其对《女科辑要》《古今医案按选》的评注，以及《回春录》中的医案，颇能体现其丰富的妇科经验，今仅就其对妇人闭经学术思想作一简要探讨。

1 王孟英对闭经病因病机的认识

1.1 天癸不足

王孟英谨遵《素问》“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”[2]1的论述，阐释自己的认识。他认为天癸就是肾水，并参照干支理论加以解释：“谓天癸者，指肾水本体而言。癸者，水也。肾为水脏，天一生水，故谓肾水为天癸”[1]683。王孟英认为月水也可称为天癸，“至”字作“足”字解，天癸至实乃天癸足，即月水足。月水足，才有后言之“月事以时下”。“至，谓至极也，犹言足也……称月水为天癸，似亦无不可也。前贤解此，皆重读上二字而略下一字，惟将至字当作来字看，遂至议论纷纭耳”[1]683。由此可知，“月事不以时下”之闭经必须考虑到“天癸不足”的情况。

1.2 瘀血闭经

王孟英认为：“女子气竭伤肝，月事不来，病名血枯。盖瘀血不去，则新血枯也……后人但知彼血枯为血虚，而不知血得热则瘀”[1]686，强调在闭经中瘀血不去、新血日枯的情况。并指出此类情况“即《内经》乌鰂丸，仲圣大黄虫丸之义耳”[1]686。不仅仅明确提出了“瘀血不去，则新血日枯”，而且创建性地提出了“血得热则瘀”的情况，此为其温病学学术思想的一个体现，亦凸显出其在治法中擅长凉润的特点。

1.3 痰致闭经

王孟英指出：“今之医者，每以漫无着落之虚字，括尽天下一切之病……须知痰之为病，最顽且幻，益以风阳，性尤善变，治必先去其病，而后补其虚不为晚也。[1]301”更引用朱丹溪曰：“肥人痰塞胞门。[1]686”虽然王孟英指出闭经不可忽视“不足”的情况，但是也反对当时温补盛行之风，将所有疾病都视为“虚”。提醒医生须要知晓“痰”的因素。痰气凝滞、痰塞胞门是闭经的一种常见的类型。

1.4 气愆成病

《素问·举痛论篇》：“百病生于气也。[2]065”方约之云：“妇人从于人，凡事不得专行。每多忧思忿怒，郁气居多。[3]7”《女科经纶》云：“气行则血行，气止则血止。忧思过度则气结，气结则血亦结。[3]7-8”王孟英提出：“人身气贵流行，百病皆由愆滞。”“一气偏愆，即能成病”[1]375。在气愆的论述中，更涉及到闭经的问题，“以身中之气有愆有不愆也，愆则邪留著而为病，不愆则气默运而潜消……今气愆其道，津液不行，血无化源……然汛断……是气愆而致血无以化”[1]375。用其气愆的理论指出因为气愆，导致血的化源不足，所以才导致月事断止不来。用气愆阐述月事不来之闭经的机理，实王孟英之创见。

2 王孟英诊断闭经二法

2.1 重视异禀

王孟英在对闭经的诊断中多处强调禀赋不同：“第人禀不同，亦如其面。有终身月汛不齐而善生育者[1]684”“有壮年而月信即断者……有数月而一行者，有产后自乳而仍按月行经者；有一产而停经一二年者”[1]686。盖因王孟英“于女科阅历多年，见闻不少”[1]684的缘故，总能鉴别出是疾病或是异禀。“禀赋不齐，不可以常理概也”[1]687。若见“汛愆”即以为病，乃一叶障目。“若血虽虚而火不甚炽，汛必愆期，此含蓄有权……正合坤主吝啬之道，皆可无虑”[1]685，认为闭经中有含蓄有权的闭经可以不用担心。

2.2 重视脉诊

王孟英在对闭经的诊断中强调“须以脉证互勘自得”[1]684，尤为重视脉诊。他指出：“余自髫年即专究于此，三十年来，见闻多矣。[1]692”“古人所论，原是各抒心得……纸上谈兵，未尝阅历者，何足以语此……以为凿凿谈脉者鉴。[1]692”在长期大量的临床上，对脉学有自己独到的心得体会。在其医案中最能体现，如治疗张养之令侄女痰症闭经一案：“张养之侄女汛愆，饮食渐减。于某与通经药，服之尤恶谷。孟英诊之，脉缓滑，曰：此痰气凝滞，经隧不宣”[1]262。此案可见王孟英凭脉辨得此女病机乃“痰气凝滞”。再如屠小苏之妻一案：“屠小苏令正，自乳经停，泛泛欲吐，或疑为妊……孟英脉之虚软而涩，曰：根蒂素亏，经停乳少，血之不足……窒滞不行”[1]378，足见王孟英之重脉诊。在鉴别异禀亦或闭经之时，更是凭脉诊断指出：“虽停止一二年，或竟断绝不行，但其脉不甚数者”[1]685，可以不做病论。

3 王孟英治疗闭经特点

王孟英在对闭经的治疗时提纲挈领地指出遵古勿泥，这一观点是在其大量的临床后所发出的慨叹：“于女科阅历多年，见闻不少，始知古人之论不可尽泥，无妄之药不可妄施也。[1]684”他告诫：“治病总须察脉辨证，而后议治。设泥成说，但执暴崩宜补，必致酿成锢疾矣。”

3.1 重法轻方

对于闭经的治疗，谨遵张仲景、张景岳、赵献可、沈尧封等人之说。对于闭经虚证主张使用补水、补火、补中气三法，认为此三法最为扼要。但是他更强调的是“补水勿泥于六味，补火勿泥于八味，补中气勿泥于归脾”[1]686，对于闭经的实证又有清热化瘀之别法，时刻强调勿泥成方并指出：“诚以天下之病，千变万化，原无一定之治。奈耳食之徒，惟知执死方以治活病，岂非造孽无穷？亦何苦人人皆欲为医而自取罪戾耶！[1]262”王孟英言辞之犀利，足见其对不加省察、徒信传闻、固守死方以治疗病症之人的痛恨。纵观王孟英医案亦少提及方名，多是列出药名，药名之下亦少提剂量。

3.2 合法施治

在对因忧愁思虑而伤心导致的血耗经闭这一类型的患者，王孟英认为：“此证最难治疗。[1]686”因为此类患者“所愿不得，相火必炽，非补水无以制之，六味地黄汤补阴泻阳，固是妙法，然脾虚食减，倘嫌地黄腻膈”[1]686“六味碍脾，归脾助火”[1]686。用六味补肾之法则碍脾之运化，用归脾之法则易助相火更伤阴液。在治疗此类复杂病机之时，多有顾此失彼之弊。王孟英处理此类患者只能合法治之以试，“惟薛一瓢滋营养液膏(女贞子、旱莲草、沙苑蒺藜、桑叶、芝麻、枸杞、菊花、白芍、归身、地黄、穞豆、南烛、茯神、玉竹、陈皮、甘草各四两)加小麦、大枣、远志，庶几合法。一瓢又有心脾双补丸(西洋参、白术、茯神、甘草、生地黄、丹参、炒枣仁、远志肉、北五味、麦门冬、玄参、柏子仁、黄连、制香附、川贝母、桔梗、龙眼肉)，亦可酌用”[1]686。

3.3 不妄攻通

王孟英在对闭经的治疗中，在对异禀之人以及“不足”的患者不可妄用攻通之品，“昧者不知此理，而但凭月事以分病之轻重，闻其不行，辄欲通之，竭泽而渔，不仁甚矣”[1]685。他指出不可见闭就通，妄用活血之品，实乃愚蠢的竭泽而渔做法。纵观闭经的医案，通篇绝少使用红花、乳香、没药之品。如张养之令侄女痰症闭经一案：“张养之侄女汛愆，饮食渐减。于某予通经药，服之尤恶谷……此痰气凝滞，经隧不宣，病由安坐不劳。法应豁痰流气，勿投血药，经自流通……果渐吐痰而病遂愈。[1]262”前医与通经药，然此女经水未下反增“恶谷”，其疾未愈。非但不足之人不可妄用攻通，痰气凝滞之人亦不适用。

3.4 慎用温补

王孟英在对血枯经闭之人的治疗上，特别反对使用温补之法并指出：“后人但知彼血枯为血虚，而不知血得热则瘀，反用温补，岂能愈此血枯之病？[1]686”血得热则瘀，故他反对用温补治疗血枯经闭。对于此类的患者，建议使用王子亨《全生指迷方》地黄煎(生地汁、大黄末)[1]686。如治邵小墀妻闭经一案：“邵小墀妻春患汛愆，释医诊以为妊，广服保胎药，渐至腹胀跗肿，气逆碍卧，饮食不进。夏延孟英视之，曰：血虚气滞，误补成胀也……气机渐运，胀去食安，渐入滋阴养血之治，数月经行而愈。[1]271”可见当时之医生闭经难与妊娠鉴别更都喜用温补，反误补成胀。王孟英更指出：“温补亦治病之一法，何可废也，第用较少耳。[1]313”“世之医者，眼不识病，仅知此法可以媚富贵之人，动手辄用，杀人无算。岂非将古人活世之方，翻为误世之药，可不痛恨耶”[1]313！王孟英对温补之法的认识客观中正，亦无偏执己见之嫌。

4 王孟英治疗闭经用药

4.1 茯苓

王孟英认为“痰气凝滞，经隧不宣”是闭经的一个重要因素。宋代《陈素庵妇科补解·调经门》中提到经水不通专有痰滞方论:“经水不通有属积痰者。”可见经闭者不仅有血气不足之虚证，也有痰湿阻滞之实证：“大率脾气虚, 土不能制水, 水谷不能化精, 生痰不生血。痰久则下流胞门, 闭塞不行, 或积久成块, 占住血海，经水闭绝”[4]。《丹溪心法》云：“肥胖饮食过度之人而经水不调者，乃是湿痰，宜苍术、半夏、滑石、茯苓、白术、香附、川芎、当归。[5]203-204”王孟英在其治疗妇科病闭经的医案中每每用到茯苓，医案中未明确剂量，但在《潜斋简效方》创制调经种子保胎丸中，涉及到茯苓的用量：“用白茯苓二两，与炒白术、酒炒条芩、炒童便香附、醋延胡、焙红花、益母草净叶各一两，没药三钱，共研细蜜丸”，并指出此丸“汛愆者服之自调”[1]483，同样佐证了王孟英在治疗不孕和闭经时喜用茯苓。

4.2 海蜇

闭经病因既有痰湿亦有痰热，王孟英善用海蜇清化痰热。海蜇即水母味咸能软坚，归肝肾经，可泄热化痰用以治疗痰热。纵观王孟英医案中用海蜇者27条。《本草拾遗·虫鱼鸟部卷第六》中认为，海蜇：“主生气及妇人劳损，积血，带下。[6]261”王孟英《归砚录》中谓：“妙药也。宣气化瘀，消痰行食，而不伤正气……软坚开结之勋，则固在也。故哮喘、胸痞、腹痛、癥瘕、胀满、便秘、滞下、疳、疸等病，皆可量用。[1]435”且《重庆堂随笔》述：“本水结成，煮之可化为水。夫身中之痰，亦由火搏其水而成者，故为化痰之主药，且泄郁火，宣滞气。[1]655”《随息居饮食谱》又有记载海蜇：“咸平。清热消痰，行痰化积，杀虫止痛，开胃润肠。治哮喘、疳黄、癥瘕、泻痢、崩中、带浊。[1]243”由海蜇、荸荠组成的雪羹汤，由清·王晋三创制，其书《绛雪园古方选注》记载：“有清凉内沁之妙……味咸，性皆寒而滑利。凡肝经热厥，少腹攻冲作痛，诸药不效者，用以泄热止痛，捷如影响。[7]”王孟英擅用雪羹汤以清热涤痰、滋阴润燥，其医案中运用该方者77条，可见其对该方的重视。如康尔九令正案：“康尔九令正患汛愆，而致左胁疼胀，口苦吞酸，不饥不寐，溲热便难，时时欲哭……左甚弦数，以雪羹汤吞龙荟丸，经行如墨而瘳。[1]384”足见王孟英熟练运用海蜇化瘀消痰、清热开结以行经闭之效。

4.3 黄连

王孟英治疗闭经反对一味温补，认为：“……而不知血得热则瘀，反用温补，岂能愈此血枯之病？[1]686”血得热则瘀，瘀血不去，则新血不生，发为闭经，若用温补，则火更炽，瘀更甚。《素问·阴阳别论篇》曰：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。[2]13”《医宗金鉴》云：“二阳，胃也，胃热甚则烁其血，血海干枯，故月事不下。[8]”张洁古曰：“女子月事不来者，先泻心火，血自下也。[3]15”心主血，脾生血，心脾火热，灼煎阴液，耗伤阴血则月事不来。张从正的《儒门事亲》中论治闭经可用“清心火，滋肾水”的方法。又《医林改错》曰：“血受热则煎熬成块。[9]”黄连可以清热泻火，《神农本草经》谓：“味苦寒，主热气，目痛，眦伤，泣出，明目，肠澼，腹痛，下利，妇人阴中肿痛。[10]”黄元御《长沙药解》：“凡泻火清心之药，必用黄连。[11]”王孟英用黄连清邪火积热，如吴馥斋令姊一案：“汛事渐愆，寝食皆废，肌瘦吞酸，势极可畏。”王孟英用盐水炒黄连，与高丽参、甘草、小麦、红枣、百合、茯苓、牡蛎、白芍、旋覆花、新绛等治之，各症渐愈[1]260。

4.4 蚕沙

闭经实证以血瘀为多见，《说文解字》释瘀：“积血也。[12]”血在胞宫通行受阻，积滞日久则成血瘀。《素问·评热病论篇》：“月事不来者，胞脉闭也。[2]56”《血证论》记载：“女子胞中之血每月一换，除旧生新，旧血即是瘀血，此血不去，便阻化机。[13]”蚕沙入药首载于《名医别录》，又名“晚蚕沙、蚕矢”。《本草纲目·虫部第三十九卷》云：“治消渴癥结，及妇人血崩，头风，风赤眼，去风除湿。[14]”李时珍指出蚕沙能治疗妇人血崩之症。王孟英首创蚕矢汤，治疗霍乱转筋、肢冷腹痛、口渴烦躁等，可见其运用蚕沙颇有心得且运用灵活。王孟英在《四科简效方》中记载：“经事不行……久闭者，用蚕砂四两，砂锅炒半黄色，入醇酒一壶煮沸，澄去砂，每温服一盏。[1]564”

5 结语

王孟英治疗闭经的这些经验与见解，至今对中医妇科临床仍有重要的参考价值，值得业医者细细品读。正如近代名医张山雷称颂王孟英“临证轻奇，处方熨帖，亘古几无敌手”[15]34；曹炳章更认为其“能以轻药愈重病，为自古名家所未达者”[1]359。然王孟英并无妇科专著于世，其治疗妇科的经验多散于评注与医案中，对于研读、学习其诊疗思路、遣方用药造成了困难。因此王孟英对温病以外的其他各科都有众多的临床经验，值得继续发掘整理。