郭 静， 鞠宝兆△， 刘明阳

(1.辽宁中医药大学,沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属第二医院, 沈阳 110034)

芍药一药首载于《神农本草经》：“味苦平，生川谷。主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气。[1]”《神农本草经》是《伤寒论》成书之前保存最为完整的本草著作。《伤寒论》中运用药物的功效主治多源自《神农本草经》记载。统计《伤寒论》与《金匮要略》两书中，应用芍药方剂共58首(其中含方后注中加芍药方4首)。因其配伍不同，芍药的作用亦不相同，与甘草配伍则缓急止痛，与桂枝配伍则调和营卫，与黄芩配伍则清肝止利，与当归配伍则补血柔肝。在诸多条文中，尤其是桂枝汤相关条文中，明确提出了芍药的“去”“减”与“加”的变化应用，如桂枝去芍药汤、桂枝加芍药汤、桂枝去芍药加麻辛附子汤等。本文从《伤寒论》《金匮要略》中涉及芍药加、减、去、留变化的方证原文出发，梳理注家观点，结合现代研究，以冀从中解读芍药功效及张仲景应用芍药的法则。

1 “腹”与“胸”“满”与“痛”之用芍药

《伤寒论》从病位、症状体现芍药加减的条文，以第21、279条为代表。第21条：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。[2]”第279条：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。[2]85”两条条文都是太阳病下后变证，都提到了“满”这一症状，一为胸满，一为腹满，治疗上都以桂枝汤为底方，一用桂枝去芍药汤，一用桂枝加芍药汤。

首先，桂枝去芍药汤病位在“胸”，症状为“满”。多数学者认为，本条为外感表证误下后表邪内陷，胸中阳气不利，故以桂枝汤去芍药避其阴柔、收敛之性，防止芍药阻碍桂枝汤宣通阳气、振奋心阳。如李中梓注：“胸满者，不利于酸收，故去芍药。[3]”尤怡认为：“胸中为阳之腑，脉促胸满，则虽误下，而邪气仍在阳分……去芍药者，恐酸寒气味，足以留胸中之邪，且夺桂枝之性也。[4]57”吕震名认为胸满“实因下后阴邪之上搏，但当扶阳逐邪，不宜再益阴气……方中芍药自在急删之列也。[5]107”可见，诸医家虽对胸满的原因论述不一，但对于去芍药的看法较为统一，即芍药乃酸收、寒凉、益阴之品，不利于胸中阳气宣展。再论桂枝加芍药汤，病位在“腹”，症状不仅“满”还有“痛”。历代医家对此处注解多集中在与桂枝加大黄汤对比上，前方为“腹满时痛”，后方为“大实痛”，可见两方病变程度之不同。从“加芍药”到“加大黄”是病情的递进，以芍药和络止痛，大黄推陈致新。统观《伤寒论》中针对腹痛的治疗，不论寒热虚实只要见到腹痛就用芍药，如治疗太阴虚寒证腹痛的小建中汤，不但用芍药还加重芍药用量。如少阳热证小柴胡汤方后注，见到腹痛症状加用芍药；又如少阴阴盛格阳证通脉四逆汤，方后注腹痛加芍药。《金匮要略》所载防己黄芪汤、白术散，有“腹痛加芍药”“痛甚者加芍药”之注等等，反复印证了《神农本草经》记载芍药“寒热腹痛”“止痛”之主治。

清代医家邹澍在《本经疏证》中的解释较为贴切：“芍药之用，在痛不在满，亦以满为阳，痛为阴耳。”胸中者，阳之府，天气主之；腹中者，阴之府，地气主之，结于上者多属阳，结于下者多属阴……故腹中满痛多用芍药(如《腹满篇》中，大柴胡汤、抵当、乌头桂枝等汤是也)。心下满痛，则在所不用(如《胸痹篇》之桂枝生姜枳实汤、乌头赤石脂丸、九痛丸等是也)。宜忌之旨概可见矣[6]。可见经方中应用芍药有两个特点，一看定位，病位在“腹”不在“胸”；二看主症，症状在“痛”不在“满”。现代有学者对《伤寒杂病论》治疗腹痛方药进行分析，发现芍药的使用频率最高[7]。徐平湘等研究发现，芍药总苷能通过改善受损的肠上皮细胞屏障功能抑制炎症反应，从而改善腹痛模型小鼠的肠异常蠕动[8]。李婧以多潘立酮片对照芍药甘草汤加减方剂治疗小儿功能性腹痛，结果显示芍药甘草汤治疗小儿功能性腹痛疗效好，不良反应少，且能有效减少复发[9]。

2 大便“利”与“不利”之用芍药

《伤寒论》中有些条文明确提出下利时减量或减去芍药。第280条：“太阴为病，脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也。[2]86”第316条真武汤条文的方后注：“若下利者，去芍药，加干姜二两。[2]91”但是《伤寒论》小青龙汤、黄芩汤、大柴胡汤等条文均有下利症状。《金匮要略》甘遂半夏汤条文明言：“其人欲自利”[10]134，方中也用了芍药，后世又有芍药汤专门治疗“溲而便脓血”[11]。可见，仅通过下利一症就在选方时排除芍药绝非张仲景本意。

前已备述大便下利不宜用芍药，《伤寒论》条文将芍药与大黄并论，麻子仁丸、大柴胡汤等方中均有芍药，《名医别录》记载芍药“利膀胱大小肠”，陈修园言芍药“气平下降，味苦下泄而走血，为攻下之品，非补养之物”[16]。后世医家因此延伸芍药应用，以其通利大便。现代研究亦证实，芍药具有通便功能。张庭基[17]总结曹田梅重用芍药治疗便秘经验，效果理想且副作用少，可常服久服。盛野、吕晓东[18]等挖掘分析《中国方剂数据库》收录治疗便秘方剂组方用药配伍规律，共筛选287方，涉及中药211味，在出现频数最高的单味药排名中芍药排名第6位，在高频药物的关联规则分析中，甘草、芍药组合的支持度、置信度排列第3位。朱飞叶等研究发现，芍药甘草配伍可改善慢传输型便秘大鼠的粪便性状，并通过调控SCF/c-kit信号途径改善结肠慢波的产生，进而影响平滑肌收缩的节律，改善便秘症状[19]。

3 “小便不利”与“汗出”之用芍药

《金匮要略·水气病脉证并治》中第31条记载：“气分，心下坚……水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。[10]174”《伤寒论》第28条：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。[2]30”这两则方剂从行文上看同为桂枝汤变化方，一则去桂，一则去芍，所加药味也不同，似乎无甚关联，实则体现了治疗水饮邪气的两条途径。

关于桂枝去桂加茯苓白术汤，古今医家争议颇多，争议主要集中在两方面：一是去桂还是去芍，二是有无表证。认为本方应去芍药的医家，多同时认为方证中存在表证。如吴谦认为：“此条为汗下后表不解，而心下有水气者立治法也……去桂当是去芍药。”类比桂枝去芍药汤之义，指出“用桂枝汤去芍药之酸收，避无汗心下之满”[20]。钱潢亦认为“头项强痛，中风伤寒均有之证也。翕翕发热是热在皮毛，中风证也。无汗，则又伤寒之本证矣，就此诸证为风寒兼有无疑矣”，由此认为本方去桂“恐是后人传写之误”[21]。而支持本方去桂的医家多从水饮解释。如尤在泾：“表邪挟饮者，不可攻表，必治其饮而后表可解”[4]29，认为本方是表里同病，表邪夹内饮，应该先治其饮邪。喻嘉言论述此方：“在表之风寒未除，而在里之水饮上逆，故变五苓两解表里之法，而用茯苓、白术为主治。去桂者，以已误不可复用也。[22]”此类观点认为桂枝去桂加茯苓白术汤在外表邪不解，在内水饮内停，治疗或先利水或表里双解。但小青龙汤、五苓散亦为表里双解之方，也不曾避桂枝，为何此处表里同病反不可解表？可见，从外邪内饮、表里同病解释亦有不当之处。另有一类医家持本方去桂且无表证观点，以此出发解析文义与方义更为恰当。如柯琴认为此证眼目在于小便利否：“若小便利者，病仍在表，仍须发汗；如小便不利者，病根虽在心下，而病机实在膀胱。由膀胱之水不行，致中焦之气不运，营卫之汗反无，乃太阳之腑病……病不在经，不当发汗。病已入腑，法当利水。故于桂枝汤去桂而加苓、术，则姜、芍即为利水散邪之佐，甘、枣得效培土制水之功，非复辛甘发散之剂矣。[23]”吕震明论述与柯琴类似：“此治太阳里水法也……病恰在腑而不在经。病不在经，不当攻表，自宜去桂，病已入腑，法当行水，宜加苓术培土制水，而姜芍甘枣乃得协成利水散邪之功。[5]104-105”他认为本证为膀胱腑病，其脉属膀胱络肾，经腑相连，腑病影响足太阳经脉之气，经气不利故出现一系列太阳经受邪之证。膀胱腑病影响太阳经脉，太阳经气不利，故头项强痛；水饮郁遏营卫之气，故无汗；水饮阻遏中焦，气机不通，不通则痛，故心下满微痛。以上诸证似外感实则是腑病及经，从而出现的经表证，治疗应该去桂留芍，利水为先。《神农本草经》记载芍药正能够“利小便”，故以芍药为君药。李明[24]等研究古今本草著作，并搜集分析临床验案认为，赤芍、白芍均有利尿作用，赤芍适用于瘀结之小便不利，而白芍适合津亏之小便不利。赵清华[25]以桂枝去桂加茯苓白术汤治疗急性肾损伤患者，发现其患者尿量、血容量、发热及总有效率方面均有改善作用。结合第28条的方后注，“小便利则愈”，亦印证了本方去桂的观点。

再看桂枝去芍药加麻辛附子汤，条文明言“水饮所作”，根据症状选方仍选桂枝汤，但去芍药阴寒通利小便，加麻黄细辛附子等辛温发散之品宣散水邪。方后注“当汗出，如虫行皮中，即愈”[10]174，可见本方为发汗方剂。由此可见，桂枝去桂加茯苓白术汤与桂枝去芍药加麻辛附子汤，一则利小便，一则发汗。桂枝辛温走表有发散作用，芍药阴寒走里利小便，孰去孰留体现的是病位与治法的不同。桂枝去芍药加麻辛附子汤，病位为“气分”“心下”在表在上，故治疗桂枝汤去芍留桂，避免芍药向下利小便的作用，保留桂枝辛温走表发汗的作用，此乃治水之“开鬼门”之法。桂枝去桂加茯苓白术方病位在膀胱，在里在下。《素问·阴阳应象大论篇》言：“其下者引而竭之”[26]，故用桂枝汤去桂枝之走表，留芍药走里、下行、利小便。如方后注所言：“小便利则愈”，此乃治水“洁净府”之法。由此可见，同样用桂枝汤治疗水饮内停，留桂还是留芍实则体现了张仲景针对不同部位的水邪采取的不同治则治法。